夏振蘭，姚璇娟，劉雪琴

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510285）

1例骨盆骨折患者隨訪2年的連續(xù)性護理個案管理

夏振蘭1，姚璇娟2，劉雪琴2

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510285）

總結(jié)1例骨盆骨折患者連續(xù)性個案管理的全過程。責任護士從接管患者后，運用奧馬哈系統(tǒng)的評估、措施與評價系統(tǒng)，采取精細化護理措施。住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共10個護理問題，幫助患者從臥床不能活動，至站立行走，最后出院回家。出院后持續(xù)跟進隨訪長達2年余，共解決了患者的神經(jīng)—骨骼—肌肉、營養(yǎng)、自我照顧、社交等共5個護理問題，患者最終重返社會。

骨盆骨折；隨訪；連續(xù)性護理；個案管理

骨盆環(huán)是一個骨性環(huán)，由髂、恥、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅固骨環(huán)，前有恥骨聯(lián)合，后有骶髂關(guān)節(jié)。骨盆骨折是一種嚴重的多發(fā)傷，常見低血壓和休克等多種并發(fā)癥[1]。2011年本科室收治1例外傷導致骨盆骨折的患者。筆者自作為該患者的責任護士后，密切觀察病情，運用標準化護理語言（奧馬哈系統(tǒng)）連續(xù)對患者術(shù)后的康復過程實施干預，經(jīng)住院期間2個月的精細化護理，先后共解決了患者在不同康復階段的護理問題，并持續(xù)跟進長達2年余，現(xiàn)將該個案管理的具體過程分享如下。

1 病例介紹

患者，男，28歲，因“車禍致全身多發(fā)傷3 d，無尿2 d”而入院。經(jīng)抗休克及對癥治療后，5月28日收治本院ICU治療。生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入骨科?；颊呦群蠼?jīng)歷了4次手術(shù)，分別于2011年6月2日行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)；2011年6月28日行恥骨聯(lián)合骨折內(nèi)固定術(shù)； 于2011年7月5日行骨盆外固定架取出術(shù)及負壓封閉引流術(shù)；于2011年9月28日行骨盆內(nèi)恥骨聯(lián)合固定取出術(shù)。患者家庭條件較優(yōu)越，受傷前為個體戶，育有一子（2歲）。家庭和睦，家屬積極配合度高?；颊咴谧≡浩陂g行骨盆骨折常規(guī)治療與護理。自2011年8月10日筆者開始實施整體化個案管理，解決了一系列的護理問題，經(jīng)歷了患者從術(shù)后臥床康復，到開始扶拐下地行走（10月16日），出院回家（10月20日），直至回歸社會，進行正常人的生活。

2 護理

2.1 評估理論依據(jù) 在對該患者進行個案管理過程中，筆者采用奧馬哈評估系統(tǒng)對患者從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域共4個方面進行完整的評估。奧馬哈系統(tǒng)是美國護士協(xié)會認可的12種護理標準化語言之一，是一種簡化了的護理程序運作系統(tǒng)[2]，其主要內(nèi)容包括問題評估系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和評價系統(tǒng)。奧馬哈問題評估系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護理問題，通過干預系統(tǒng)給護士制定護理措施提供了指引。對于評估的護理問題，分為現(xiàn)存問題、潛在問題和健康促進問題。

2.2 護理過程 在對該患者進行全程跟蹤過程中，共經(jīng)歷了5個時間段,分別為住院期間,出院后3個月，出院后6個月，出院后1年，出院后2年。

2.2.1 住院期間 自接管患者后，對該患者當天采取全面的護理評估，制定針對性的護理措施，并在干預后定時評價成效。在住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共10個護理問題，具體過程詳見表1。

2.2.2 出院后定期隨訪 患者在出院后，定期與責任護士保持聯(lián)系，跟進其康復程度。在2年隨訪里，共解決了患者的神經(jīng)-骨骼-肌肉、營養(yǎng)、自我照顧、社交、自我形象、社會角色等方面的問題。具體過程詳見表2。

表1 本例患者住院期間的護理管理

續(xù)表1

表2 本例患者出院后定期隨訪記錄

3 討論

3.1 個案跟進的成功關(guān)鍵之處

3.1.1 找準切入點 在該個案跟進的整個過程中，責任護士采取以解決心理問題為切入點,評估患者的需求,告訴患者康復的希望及未來的進展。該患者因車禍導致骨盆骨折,病情穩(wěn)定后,心理問題成為其主要問題，失去了生活的信心，引發(fā)了患者的睡眠問題，主訴被噩夢驚醒；生活失去信心。因此，解決患者心理問題成為一切護理活動的開始。責任護士告知患者康復的希望，重新站立的可能，鼓勵患者說出內(nèi)心的想法，出院后積極參加社交活動，正視身體上的缺陷，指導康復鍛煉。

3.1.2 家屬的配合與支持至關(guān)重要 在患者住院期間及出院后，家屬給予了積極的配合與支持，包括住院期間的功能鍛煉監(jiān)督，幫助被動運動；制作各種營養(yǎng)餐，幫助補充營養(yǎng)；生活自理能力的訓練；出院后的定期隨訪、復查，并給予了經(jīng)濟上的支持，患者能購買經(jīng)濟能力承受范圍內(nèi)的康復儀器，以便繼續(xù)進行康復訓練；同時鼓勵患者外出參加活動，不斷給予心理支持和撫慰。

3.1.3 合理運用奧馬哈系統(tǒng)進行個案管理 在本次的個案管理中，采用奧馬哈系統(tǒng)進行評估和干預。奧馬哈評估系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護理問題,通過干預系統(tǒng)給護士制定護理措施提供了指引,而護理結(jié)局評價尺度是對患者的護理問題是否改善做出動態(tài)的評價和監(jiān)測，從而避免了護士牽強套用護理診斷,護理問題評估不全、不準確,護理計劃缺乏針對性,計劃與措施脫節(jié)等不足[5]。本個案管理中考慮到臨床工作量大,繁忙,并未沿用奧馬哈系統(tǒng)本身的認知、行為、狀況的量化評分法，而是借助部分評估工具來評價干預的成效，如壓瘡風險評估量表、漢密頓抑郁量表、生活自理能力評估量表等;同時借助儀器的測量,如活動范圍的評估,肌力的分級;BMI計算等方法。

3.2 對于特殊個案更應重視出院后患者的遠期隨訪 以結(jié)局為導向的個案管理方法有效地幫助了臨床護士梳理患者問題，縮短了患者的住院時間，改善了護理結(jié)局[6]。但對于特殊個案、疑難個案的管理，筆者認為不宜僅針對出院后短期開展隨訪工作，為保障后期的治療護理效果，出院后宜采取遠期隨訪的方式，更進一步改善護患關(guān)系，提高患者滿意度。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006.

[2]劉雪琴,譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護理領(lǐng)域中的應用[J].中華護理雜志,2010,45(4):369-371.

[3]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1993:133.

[4]尹德挺.老年人日常生活自理能力的多層次研究[M].北京：中國人民大學出版社,2008.

[5]夏振蘭.基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式和結(jié)局評價的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學,2012.

[6]夏振蘭,譚健群.以護理結(jié)局為導向的腰椎手術(shù)患者臨床護理路徑的構(gòu)建[J].護理學報,2014,21(13):9-12.

R683.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.038

2014-06-09

夏振蘭（1987-），女，廣東廣州人，碩士研究生，護師。

吳艷妮]