謝詠梅 高 珊 王麗媛 汪志凌 周 暉

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒科，成都610041）

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國各醫(yī)學(xué)院校收錄的醫(yī)學(xué)留學(xué)生呈現(xiàn)明顯的逐年增加趨勢，這些醫(yī)學(xué)留學(xué)生多來自來非洲、東南亞等發(fā)展中國家，擁有不同的文化背景及語言多樣性，單純的英文課堂教學(xué)在基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)期間尚能滿足教學(xué)要求。進入臨床實習(xí)階段后，由于我國擁有龐大的患者群，多樣性的病例，大量的臨床操作機會，先進的診療設(shè)備等實習(xí)優(yōu)勢，多數(shù)留學(xué)生選擇了留華實習(xí)。隨著越來越多的留學(xué)生進入中文環(huán)境的臨床科室，復(fù)雜的臨床環(huán)境、相對匱乏的臨床教學(xué)人才及諸多不可控社會因素，使留學(xué)生的臨床實習(xí)問題凸顯，教習(xí)矛盾激化，嚴(yán)重影響了留學(xué)生的臨床實踐及技能培訓(xùn)。進入臨床實習(xí)期的留學(xué)生，不僅面臨大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的爆發(fā)沖擊，更需面臨語言、人文、社會、風(fēng)土、習(xí)俗等諸多問題的集群式挑戰(zhàn)。若單純復(fù)制“放之臨床-自我修煉”的中國學(xué)生臨床實習(xí)模式，對留學(xué)生而言將猶如蜀道之難。明確留學(xué)生臨床實習(xí)的障礙及根結(jié)所在，探尋留學(xué)生臨床實習(xí)的有效可行之路，是各醫(yī)學(xué)高校都面臨的新興課題。為此，我們調(diào)查了近2年在我院實習(xí)及見習(xí)的本科留學(xué)生，并同期調(diào)查了中國實習(xí)生和帶教醫(yī)生的反饋意見，探討留學(xué)生臨床實習(xí)的問題及癥結(jié)，探尋留學(xué)生臨床實習(xí)的解決之道。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對象

采用問卷調(diào)查方式調(diào)查了2010年9月～2013年1月在我院各科室進行“臨床見習(xí)”及“臨床實習(xí)”的5年制本科留學(xué)生、同等學(xué)歷中國醫(yī)學(xué)生及臨床帶教醫(yī)生，詳細調(diào)查人數(shù)如下：臨床見習(xí)期的留學(xué)生87名，臨床實習(xí)期的留學(xué)生54名，臨床實習(xí)期的中國醫(yī)學(xué)生108名，從事過留學(xué)生及中國學(xué)生臨床見習(xí)帶教的醫(yī)生15名，臨床實習(xí)各科室查房醫(yī)生25名。

1．2 調(diào)查方法

調(diào)查者能準(zhǔn)確回答的項目采用問卷調(diào)查方式。調(diào)查者個人單獨意見及建議采用書寫方式記錄。

1．2 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 10．0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料用t檢驗，分類資料用χ2檢驗，顯著性水平P＜0．05。

2 結(jié)果

2．1 臨床見習(xí)期留學(xué)生問卷調(diào)查（87名）

對見習(xí)課程的滿意程度：很滿意28．7%（25／87），滿意62．1%（54／87），尚可5．7%（5／87），不滿意3．4%（3／87）；

最大的見習(xí)障礙（可多項選擇）：同帶教醫(yī)生交流障礙24．1%（21／87），同病患交流障礙20．7%（18／87），生活及行為習(xí)慣差異34．5%（30／87），思維方式差異30．1%（27／87），帶教醫(yī)生水平有限5．7%（5／87），病人及家屬配合度差3．4%（3／87）；

中文水平：較好9．1%（8／87），懂簡單常用句62．1%（54／87），懂簡單詞匯26．4%（23／87），完全不懂2．3%（2／87）。

2．2 臨床實習(xí)期留學(xué)生問卷調(diào)查（54名）

對臨床實習(xí)的滿意程度：很滿意5．6%（3／54），滿意27．8%（15／54），尚可42．6%（23／54），不滿意24．1%（13／54）；

最大的實習(xí)障礙（可多項選擇）：與同行醫(yī)生交流障礙75．9%（41／54），同病患交流障礙90．7%（49／54），生活及行為習(xí)慣差異18．5%（10／54），思維方式差異24．1%（13／54），病人及家屬配合度差5．5%（3／54），參 與臨 床 診 療 機 會 少 92．6% （50／54）；

中文水平：基本聽懂全部查房內(nèi)容7．4%（4／54），大概聽懂查房內(nèi)容概況24．1%（13／54），僅懂個別詞 匯 64．8% （35／54），完 全 聽 不 懂 3．7% （2／54）。

各科室有否固定的幫助翻譯講解人員，有5．5%（3／54），否94．4%（51／54）。

參與管理病人床位數(shù)：（0．8±0．34）張床；

書寫病歷數(shù)：（0．76±0．54）份／周；

參與病人診療機會：（2．6±0．59）次／周；

臨床動手操作機會：（0．6±0．16）次／周。

2．3 臨床實習(xí)期中國學(xué)生問卷調(diào)查（108名）

對臨床實習(xí)的滿意程度：很滿意35．1%（38／108），滿意47．2%（51／108），尚可11．1%（12／108），不滿意6．5%（7／108）；

最大的實習(xí)障礙（可多項選擇）：與同行醫(yī)生交流障礙4．6%（5／108），同病患交流障礙28．7%（31／108），病人及家屬配合度差82．4%（89／108），參與臨床診療機會少53．7%（58／108）；

參與管理病人床位數(shù)：（7．6±2．5）張床；

書寫病歷數(shù)：（18±3．6）份／周；

參與病人診療機會：（22±4．7）次／周；

臨床動手操作機會：（3．8±0．78）次／周。

2．4 見習(xí)帶教醫(yī)生問卷調(diào)查（15名）

見習(xí)期，學(xué)習(xí)積極主動性：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生86．7%（13／15），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生13．3%（2／15）；

見習(xí)期，自主學(xué)習(xí)能力：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生73．3%（11／15），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生 26．7%（4／15）；

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握情況：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生26．7%（4／15），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生 73．3%（11／15）；

關(guān)注知識范圍：人文社會生活（留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生93．3%，14／15），醫(yī)學(xué)專業(yè)（中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生66．7%，10／15）

見習(xí)期帶教留學(xué)生最大的障礙（可多項選擇）：語言障礙86．7%（13／15），生活及行為方式差異66．7%（10／15），思維方式差異73．3%（11／15），基礎(chǔ)知識掌握差53．3%（8／15），病人及家屬配合度差0%（0／15），同病患交流障礙26．6%（4／15）；

見習(xí)期，學(xué)生遲到、早退及缺席現(xiàn)象：留學(xué)生紀(jì)律性優(yōu)于中國學(xué)生60．0%（9／15），中國學(xué)生紀(jì)律性優(yōu)于留學(xué)生40．0%（6／15）；

病患對學(xué)生態(tài)度及配合度：對留學(xué)生更好100%（15／15），對中國學(xué)生更好0%（0／15）。

2．5 臨床實習(xí)期各科室查房醫(yī)生（25名）

實習(xí)時積極主動性：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生28．0%（7／25），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生 72．0%（18／25）；

自主學(xué)習(xí)能力：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生36．0%（9／25），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生64．0%（16／25）；

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握情況：留學(xué)生優(yōu)于中國學(xué)生24．0%（6／25），中國學(xué)生優(yōu)于留學(xué)生 76．0%（19／25）；

科室有否安排專職人員幫助留學(xué)生翻譯講解：有8．0%（2／25），否92．0%（23／25）；

帶教留學(xué)生最大的障礙（可多項選擇）：語言障礙96．0%（24／25），生活及行為方式差異20．0%（5／25），思維方式差異24．0%（6／25），時間精力有限無暇顧及92．0%（23／25），基礎(chǔ)知識掌握差12．0%（3／25），病人及家屬配合度差4．0%（1／25）；

實習(xí)期，學(xué)生遲到、早退及缺席現(xiàn)象：留學(xué)生紀(jì)律性優(yōu)于中國學(xué)生12．0%（3／25），中國學(xué)生紀(jì)律性優(yōu)于留學(xué)生88．0%（22／25）；

病患對學(xué)生態(tài)度及配合度：對留學(xué)生更好96．0%（24／25），對中國學(xué)生更好4．0%（1／25）。

3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 10．0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，定量資料用t檢驗，分類資料用χ2檢驗，顯著性水平P＜0．05。醫(yī)學(xué)留學(xué)生與同等學(xué)歷中國學(xué)生臨床實習(xí)情況比較（見表1）。

表1 同等學(xué)歷留學(xué)生與中國醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)和實習(xí)的調(diào)查比較

4 討論

我校留學(xué)生多數(shù)來自印度、尼泊爾、巴基斯坦等發(fā)展中國家，雖然多數(shù)學(xué)生的本國官方語言為英語，但多數(shù)留學(xué)生都帶有隆重的當(dāng)?shù)乜谝?，并非純正英語，這給臨床的互動式教學(xué)帶來了嚴(yán)重的障礙。因臨床的多變性不同于單純的課堂教學(xué)，加之留學(xué)生對人文社會等非醫(yī)學(xué)專業(yè)問題很關(guān)注，帶習(xí)教師需隨時準(zhǔn)備回答學(xué)生的各種專業(yè)及非專業(yè)問題，因此，見習(xí)教師需花費大量時間準(zhǔn)備全英文教習(xí)資料，以應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床情況。為此，我院在留學(xué)生見習(xí)期，都安排了英語能力較強的醫(yī)生全職脫產(chǎn)帶教。在臨床見習(xí)期，有專職帶習(xí)教師全程陪同及翻譯，同病患之間也能通過翻譯很好的溝通，這使多數(shù)留學(xué)生在見習(xí)期并未感到明顯的語言交流障礙，并對見習(xí)效果有較高滿意度。對帶教老師而言，留學(xué)生活躍的思維，對人文習(xí)俗等更多非專業(yè)問題的關(guān)注，使帶教老師明顯感到留學(xué)生的見習(xí)課更為活躍，同時也大大增加了帶教難度。帶教老師要適應(yīng)不同的英語口音，應(yīng)對各異的思維方式，面對不同的文化沖擊，需準(zhǔn)備更多的專業(yè)及非專業(yè)詞匯以應(yīng)對留學(xué)生隨時的即興問答，這也是為何在臨床見習(xí)期留學(xué)生感到輕松滿意，而教師感到壓力巨大的原因?？傮w而言，在見習(xí)期，帶習(xí)醫(yī)生對留學(xué)生的積極性、學(xué)習(xí)能力及紀(jì)律性等均有較高評價。加之病患對外國留學(xué)生有新鮮感，多持歡迎態(tài)度，這使留學(xué)生的臨床見習(xí)能夠取得較好的教習(xí)效果?？梢?，在臨床見習(xí)期，外國留學(xué)生具有思維活躍、自學(xué)能力強、醫(yī)患關(guān)系融洽等諸多優(yōu)勢。但同時，因為留學(xué)生在學(xué)校的生活圈狹小，與外界社會接觸較少，使不少留學(xué)生盡管已來華多年，但中文水平仍然堪憂。同時，多數(shù)留學(xué)生畢業(yè)后會回國就業(yè)，故中文學(xué)習(xí)積極性不高，加之英文在中國普及度高，中國人同外國人交流時會主動說英語，這使多數(shù)留學(xué)生并沒有深切體會到中文學(xué)習(xí)的必要性及危機感。而且我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)成績差的留學(xué)生因其社交活動廣泛，反而中文水平較高，但其基礎(chǔ)理論知識掌握卻相對較差。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，盡管已來華3～4年，仍有90%以上的留學(xué)生中文水平不能滿足同病患常規(guī)性溝通，這為日后的臨床實習(xí)帶來巨大隱患。

在進入臨床實習(xí)期后，我們發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性出現(xiàn)了明顯下降。查房醫(yī)生的反饋意見顯示，盡管病患對留學(xué)生的歡迎態(tài)度沒有變化，但留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及紀(jì)律性出現(xiàn)明顯下降。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，留學(xué)生進入臨床的最大障礙在于語言。盡管在華學(xué)習(xí)已近4年，具有了一定的漢語日常生活能力，但是面對臨床實習(xí)中大量生僻的醫(yī)學(xué)詞匯，即使一個有醫(yī)學(xué)背景的中國人也不能保證很好理解，在失去專職翻譯教師的情況下，70%左右的留學(xué)生基本聽不懂中文查房內(nèi)容。加之各地方漢語發(fā)音區(qū)別巨大，病患多使用地方語言，留學(xué)生同病患之間的交流也出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。而且臨床文件均為中文書寫，這使留學(xué)生根本不可能完成復(fù)雜而繁瑣的臨床工作，各臨床科室也基本不讓留學(xué)生承擔(dān)任何臨床事務(wù)，失去“臨床擔(dān)當(dāng)”就等于失去了實際意義的臨床實踐機會。從調(diào)查結(jié)果上看，同等學(xué)歷的中國學(xué)生和留學(xué)生承擔(dān)了截然不同的臨床工作量，因而獲得的臨床實踐及操作機會也有天壤之別。多數(shù)留學(xué)生處于“聽不懂、看不懂、無處問、無事干”的游離旁觀者狀態(tài)，這大大抑制了留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使留學(xué)生失去了原有的學(xué)習(xí)優(yōu)勢。由于臨床工作頭緒多，任務(wù)重，大量知識的學(xué)習(xí)來源于查房醫(yī)生見縫插針的查房點滴中，同行間的相互學(xué)習(xí)與探討也尤為重要，而臨床工作人員不可能個個精通英文，各科室也不可能安排大量的專職人員隨時跟隨留學(xué)生進行翻譯講解。查房醫(yī)生在繁重的臨床工作下，更不可能有大量時間精心準(zhǔn)備英文教學(xué)。這些都使留學(xué)生的臨床實習(xí)收益甚微，因而出現(xiàn)積極性不高、紀(jì)律松散、無事可干等學(xué)習(xí)積極性倒退現(xiàn)象。大量豐富的疾病資源擺在留學(xué)生面前，卻無從觸及，此時多數(shù)留學(xué)生方深切體會到中文學(xué)習(xí)的必要性與重要性，但為時已晚。

針對此次的調(diào)查結(jié)果，改善留學(xué)生的中文水平就顯得尤為重要。因多數(shù)留學(xué)生并無留華計劃，畢業(yè)后均回國就業(yè)，故很多留學(xué)生對中文學(xué)習(xí)不夠重視。目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院前期的理論學(xué)習(xí)階段均采用全英文教學(xué)模式，這在留學(xué)生教育的初期階段發(fā)揮了重要作用，具有無語言障礙、學(xué)生適應(yīng)快、國際化接軌等優(yōu)點［1］。但在數(shù)年后的教學(xué)實踐中，也漸漸暴露出后續(xù)師資匱乏、后期臨床教學(xué)困難等問題。這不但形成了學(xué)生輕松，老師累的局面，也助長了留學(xué)生的懶惰思想，更為后期臨床實習(xí)埋下隱患。有不少文獻對目前的留學(xué)生全英文教學(xué)進行了反思與質(zhì)疑，提出英漢雙語教學(xué)模式的嘗試［2］，希望能在后期的臨床見習(xí)和實習(xí)階段實現(xiàn)全漢語教學(xué)，這更加符合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育的實際情況，也利于留學(xué)生獲悉我國大量的疾病資源。為此，在理論教育早期就引入中英文雙語教學(xué)就顯得很有必要。如果在理論學(xué)習(xí)期就讓留學(xué)生接觸大量的中文信息，并加強開展各種社會活動，拓寬留學(xué)生的生活接觸面，使其逐漸掌握常用中文，就可避免留學(xué)生進入臨床后的盲從。在臨床見習(xí)期，改變單純的英文教學(xué)模式，實行英漢雙語教學(xué)，鼓勵學(xué)生多使用漢語與病患交流，放手讓學(xué)生自己采集詢問病史，提前使留學(xué)生體會到中文學(xué)習(xí)的必要性與危機感。同時醫(yī)院可試行“見習(xí)期參觀制度”，充分利用留學(xué)生的早期新鮮感與積極性，歡迎他們提前到病房參觀學(xué)習(xí)。也可借鑒其他院校經(jīng)驗，在醫(yī)院建立“醫(yī)患英漢雙語角”［3］，增加留學(xué)生與病患及同事的交流溝通，使其適應(yīng)各地方漢語口音，這有利于縮短進入臨床實習(xí)后的文化與語言休克期。經(jīng)過數(shù)年的教學(xué)經(jīng)驗積累，我們認(rèn)為，比較實際的教學(xué)模式應(yīng)該是，前期基礎(chǔ)課教學(xué)采用全英語向雙語教學(xué)過渡，臨床見習(xí)期采用雙語教學(xué)，并逐步推進到實習(xí)階段的全漢語教學(xué)為主。若留學(xué)生能擁有流利中文交流能力，加之病患配合度高，教師興趣度高等優(yōu)勢，留學(xué)生應(yīng)該擁有比同等學(xué)歷中國學(xué)生更多的學(xué)習(xí)機會。

其次，加強各臨床科室留學(xué)生師資隊伍建設(shè)也尤為必要。醫(yī)院可在各科室進行留學(xué)生帶教老師遴選工作，參照相關(guān)條件，由各科室推選承擔(dān)留學(xué)生帶教的臨床醫(yī)生。由醫(yī)院對候選人進行英語和業(yè)務(wù)能力的面試，最終確定承擔(dān)留學(xué)生臨床帶習(xí)教師名單。醫(yī)院要加大教師出國研修、特別是語言進修的力度，要更多地吸引歸國人員加入到留學(xué)生教育的行列中來，要重點開展教師英語教學(xué)能力進修與培訓(xùn)，堅持開展英語試講、英語講課選拔等英語教學(xué)教研活動，幫助臨床教師迅速提高英語水平和教學(xué)能力。同時，各臨床實習(xí)科室應(yīng)加強對留學(xué)生的關(guān)注與關(guān)心，經(jīng)常組織留學(xué)生參加醫(yī)院及科室的各種重大活動，增強師生情誼，并對英語能力較強的醫(yī)教人員適當(dāng)減輕臨床工作量，使其有充足的時間教習(xí)留學(xué)生，以幫助留學(xué)生度過語言困難期。

針對留學(xué)生臨床實習(xí)的困難，不少研究提出了實驗性的捆綁式教學(xué)互助模式。如“臨床教師＋青年醫(yī)生＋管理人員”的捆綁式臨床實習(xí)小組［4］，以及1＋1＋1臨床互助模式（教師＋七年制中國學(xué)生＋留學(xué)生）［5］等，都是較好的臨床實習(xí)嘗試。針對我院教學(xué)師資情況，臨床英文醫(yī)教人員師資有限，并且要承擔(dān)大量臨床工作，不可能每個留學(xué)生配備一個臨床教師。而我校招收的七年制碩士生及八年制博士生比例較大，大量的七年制及八年制學(xué)生在臨床實習(xí)期間得到臨床教師良好評價。這些中國學(xué)生基礎(chǔ)知識扎實，自學(xué)能力強，英語水平高，并且人數(shù)充足，完全能同留學(xué)生組成一對一的幫扶小組。同時每個科室可指定一名英文能力強的臨床醫(yī)生專項負(fù)責(zé)留學(xué)生指導(dǎo)與管理，科室可適當(dāng)減輕該醫(yī)生的臨床工作量，以充分保證留學(xué)生帶習(xí)質(zhì)量。這樣，留學(xué)生有小問題可詢問互助同學(xué)，有大問題可咨詢臨床教師。這種中外學(xué)生互助組的成立，不僅利于教學(xué)管理，也可大大減輕臨床帶教醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。更利于中外學(xué)生在語言上互補互助，還能借鑒彼此的學(xué)習(xí)方法和思維方式，更增強了學(xué)習(xí)的積極性和主動性。同時，這也有利于減輕病患對實習(xí)生的排斥，是中外學(xué)生均能互補共贏的互助實習(xí)方式。針對我校人員特色，制定這種特有的留學(xué)生實習(xí)互助模式，以“一帶多（一個教師幫帶多個互助組）”，以“高帶低（高學(xué)歷中國學(xué)生幫帶低學(xué)歷留學(xué)生）”，將是我們后期值得實踐的留學(xué)生臨床實習(xí)模式。

針對我校留學(xué)生臨床實習(xí)的種種問題與現(xiàn)狀，我們希望能針對根源，有效的改革臨床教學(xué)方式，探索出適合于留學(xué)生在我國臨床實習(xí)的教學(xué)模式。并在后續(xù)的改革之路中探索總結(jié)更多的經(jīng)驗教訓(xùn)。

［1］ 姜蘇華，孫鵬程．國際化接軌等優(yōu)點來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育（英語授課）問卷調(diào)查分析［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（9）：847-849．

［2］ 趙云，劉愛華，胡風(fēng)琴，金勝紅，王艷林．臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生全英語教學(xué)實踐與反思［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（2）：186-187．

［3］ 劉莉，平智廣，宋紅生．醫(yī)學(xué)英漢雙語角在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育中的應(yīng)用思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2010，l8（4）：755-757．

［4］ 金文．留學(xué)生臨床實習(xí)常見問題及對策研究［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：925-926．

［5］ 金釗，韓記紅，李琦．對醫(yī)學(xué)留學(xué)生在華實習(xí)的“一加1＋1”臨床帶教模式的探索與分析［J］．科學(xué)之友，2010，3（9）：123-124．