隋磊，楊蕊菲，杜健，楊博，楊茂偉

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)治療系，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

非布司他聯(lián)合手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)的療效觀察

隋磊1，楊蕊菲2，杜健1，楊博1，楊茂偉1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)治療系，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

目的探討非布司他在手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)中的臨床療效。方法選取2013年9月-2014年10月收治的痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者37例，所有患者行痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用非布司他隨機(jī)分為治療組19例（術(shù)后切口34處）和對(duì)照組18例（術(shù)后切口31處）。觀察比較兩組患者治療前后的切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、血尿酸、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分及痛風(fēng)結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)。結(jié)果術(shù)后37例患者隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。治療組無(wú)痛風(fēng)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例。治療組治療后切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、各時(shí)間SF-36量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療1 d后的血尿酸和VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30和90 d后，血尿酸和VAS疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論非布司他在手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)中具有促進(jìn)切口愈合、減輕術(shù)后疼痛、調(diào)控血尿酸、提高生命質(zhì)量及防止復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。

痛風(fēng)結(jié)節(jié)；非布司他；手術(shù)治療；切口愈合；血尿酸

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸生成異常的常見(jiàn)病，日久不愈、反復(fù)發(fā)作，使尿酸鹽結(jié)晶沉積在皮下成為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。單純藥物治療往往不能控制痛風(fēng)結(jié)節(jié)的發(fā)展及恢復(fù)正常的外形和功能。晚期痛風(fēng)結(jié)節(jié)的手術(shù)治療越來(lái)越受到關(guān)注和重視。非布司他是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有高度選擇抑制性、多途徑排泄、低毒副作用等特點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于治療高尿酸血癥[1-2]。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，明確非布司他在手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2014年10月收治的痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者37例，所有患者行痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除術(shù)治療。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用非布司他隨機(jī)分為治療組19例（術(shù)后切口34處）和對(duì)照組18例（術(shù)后切口31處）。對(duì)照組患者接受常規(guī)痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，其中男性17例，女性1例；年齡23～85歲，平均（57±16.2）歲；發(fā)病時(shí)間12～53個(gè)月，平均（35±11.8）個(gè)月。治療組患者接受非布司他治療聯(lián)合痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除術(shù)，其中男性16例，女性3例；年齡25～85歲，平均（55±19.6）歲；發(fā)病時(shí)間18～52個(gè)月，平均（31± 13.4）個(gè)月。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①存在符合手術(shù)指征的痛風(fēng)結(jié)節(jié)：局部痛風(fēng)結(jié)節(jié)疼痛劇烈、藥物治療無(wú)效；痛風(fēng)結(jié)節(jié)巨大，常導(dǎo)致患者不能穿鞋襪、手指活動(dòng)受限，影響生活質(zhì)量。術(shù)前痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)破潰，皮膚完整。②簽署知情同意書并能遵守研究方案要求（本研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到該委員會(huì)批準(zhǔn)）。③血清尿酸＞357μmol。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性高尿酸血癥；②肝腎功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotrans ferase，AST）＞正常值1.5倍；尿肌酐（serum creatinine，Scr）超過(guò)正常上限；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count，WBC）＜4.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)（Platelet，PLT）＜100× 109/L，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜90g/L，或有其他血液系統(tǒng)疾病；⑤未控制的高血壓（BP≥160/100mmHg）及糖尿病；⑥消化道潰瘍活動(dòng)期、惡性腫瘤、既往有腦梗死、酗酒史，應(yīng)用強(qiáng)的松治療患者；⑦應(yīng)用影響尿酸代謝或排泄的藥物，且不能或無(wú)法停用以下藥物：硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、噻嗪類利尿劑、阿司匹林或其他水楊酸鹽；⑧對(duì)非甾體抗炎藥有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的部位、大小及數(shù)量的不同，采用硬膜外阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉。盡量采用縱向切口，切口應(yīng)避開(kāi)血管、神經(jīng)走行。侵入皮下軟組織的單純結(jié)節(jié)可直接摘除，范圍較大及散在的結(jié)石可翻開(kāi)皮膚后用刮匙刮除。注意盡可能保持皮膚的完整性。痛風(fēng)結(jié)節(jié)摘除后，用大量的5%碳酸氫鈉溶液及無(wú)菌鹽水加壓沖洗，盡可能將隱匿于組織間隙的尿酸鹽結(jié)晶沖出，切口縫合可稍松，修剪皮緣及松解皮下組織后直接縫合，敷料加壓包扎[3-4]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天治療組服用非布司他（江蘇萬(wàn)邦藥業(yè)），根據(jù)血尿酸控制水平（血尿酸濃度＜357μmol/L），調(diào)整非布司他用量（40 mg～80 mg/次，1次/d）；對(duì)照組不使用調(diào)控血尿酸藥物。由于手術(shù)刺激可能誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，一般于術(shù)前3 d至術(shù)后7 d給予患者口服非甾體類抗炎藥（依托考昔120 mg/次，1次/d）預(yù)防發(fā)作。術(shù)后手術(shù)切口定期換藥，視切口愈合情況酌情拆線。術(shù)后護(hù)理應(yīng)抬高患肢，注意觀察末梢血運(yùn)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)需要行外固定，若行石膏固定，2周后可拆除石膏，即進(jìn)行患處關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后切口干燥及愈合時(shí)間切口干燥時(shí)間為術(shù)后至切口換藥時(shí)敷料無(wú)任何滲出物沾染所用天數(shù)。切口愈合時(shí)間由臨床醫(yī)師肉眼觀察判斷，以切口完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算愈合時(shí)間。

1.5.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）疼痛評(píng)分采用評(píng)分尺記錄治療前及治療后第1、3、7、14、30和90天VAS疼痛評(píng)分。

1.5.3 血尿酸檢驗(yàn)并記錄治療前及治療后第1、3、7、14、30、90天患者的血尿酸。

1.5.4 簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表記錄治療前及治療后第30和90天患者的SF-36量表評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合

全部患者術(shù)后獲得≥3個(gè)月的隨訪，所有患者傷口Ⅰ期愈合，未見(jiàn)傷口感染和皮膚壞死的軟組織并發(fā)癥。治療組術(shù)后切口干燥及愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后切口愈合比較（d±s）

表1 兩組患者術(shù)后切口愈合比較（d±s）

組別切口數(shù)切口干燥時(shí)間切口愈合時(shí)間治療組345.3±2.315.3±2.5對(duì)照組316.9±2.319.8±2.6 t值2.5296.596 P值0.0140.000

典型病例，男性，28歲，右足第1跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)結(jié)節(jié)病史13個(gè)月，行走后腫痛，活動(dòng)受限。術(shù)中充分暴露痛風(fēng)結(jié)節(jié)并完整切除。術(shù)后聯(lián)合非布司他治療1個(gè)月，切口愈合良好，第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿意。見(jiàn)附圖。

附圖 手術(shù)聯(lián)合非布司他治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)

2.2 VAS評(píng)分

兩組患者治療前及治療1 d后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30、90 d后，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血尿酸及復(fù)發(fā)

兩組患者治療前及治療1 d后血尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30、90 d后，血尿酸低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間治療組無(wú)痛風(fēng)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例（39%）。兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.113，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 生活質(zhì)量分析

兩組治療前的SF-36生命質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SF-36生命質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯升高，治療組治療30和90 d后的SF-36生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

組別治療前1 d治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后30 d治療后90 d治療組6.9±1.46.2±1.1 3.7±1.43.0±1.22.1 ±1.21.6±1.1 1.1 ±0.8對(duì)照組6.7±1.65.8±1.04.8±1.1 4.2±1.33.2±1.32.6±1.33.0±1.3 t值0.4510.9342.4842.8962.6852.5865.273 P值0.6550.3560.0180.0060.0110.0140.000

表3 兩組患者治療前后血尿酸比較（μmol/L±s）

表3 兩組患者治療前后血尿酸比較（μmol/L±s）

組別治療前1 d治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后30 d治療后90 d治療組491±55485±47365±39332±33315±34308±34299±36對(duì)照組505±53500±49479±47468±40446±41420±41424±38 t值0.8300.9607.95311.20910.7439.11910.246 P值0.4120.3440.0000.0000.0000.0000.000

表4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s）

組別術(shù)前1 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月治療組38.5±7.152.2±6.672.8±6.3對(duì)照組36.5±8.343.7±8.262.0±6.1 t值0.8013.4375.271 P值0.4290.0020.000

3 討論

痛風(fēng)結(jié)節(jié)是痛風(fēng)發(fā)展到一定程度，在耳廓、手足各關(guān)節(jié)處形成的尿酸鹽沉積物。目前，采取手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)已達(dá)成共識(shí)[5-6]，但由于膨大的痛風(fēng)結(jié)節(jié)長(zhǎng)期壓迫，患處的皮膚及皮下組織厚度愈來(lái)愈薄，導(dǎo)致患處血運(yùn)較差；同時(shí)機(jī)體自身對(duì)手術(shù)的應(yīng)激造成術(shù)后血尿酸升高，導(dǎo)致術(shù)后不斷有尿酸鹽結(jié)晶從切口溢出，極易造成術(shù)后切口愈合延遲和滲出增多的不良反應(yīng)，增大術(shù)后切口愈合難度，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生切口周圍皮膚壞死甚至感染。

非布司他是一種高度選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑，作為調(diào)控血尿酸的藥物在臨床中廣泛應(yīng)用。因其屬于噻唑類化合物，與人體內(nèi)嘌呤結(jié)構(gòu)完全不同，其代謝循環(huán)時(shí)的獨(dú)立性和對(duì)抑制黃嘌呤氧化酶的高度選擇性、特異性，可避免很多的毒副作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。非布司他主要經(jīng)肝臟代謝成為非活性產(chǎn)物，49%通過(guò)腎臟排泄、45%通過(guò)肝臟排泄，屬于多途徑排泄，輕、中度腎功能不全患者也適用[7]。既往臨床上調(diào)控血尿酸的常用藥物為別嘌呤醇，因其在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過(guò)單一途徑腎臟排泄，腎功能不全患者在用藥時(shí)需調(diào)整劑量。老年患者多伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，易造成蓄積，增加藥物代謝所引發(fā)不良反應(yīng)的可能性，如皮疹及消化道不良反應(yīng)[8]。非布司他在降低血尿酸速率及效果上也優(yōu)于別嘌醇[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合使用非布司他治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療組術(shù)后立即服用非布司他可有效降低手術(shù)應(yīng)激所帶來(lái)的血尿酸升高，減輕術(shù)后切口處尿酸晶體的滲出，使治療組術(shù)后切口干燥和愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后切口滲出及感染得到控制，疼痛減輕。②因其安全性以及多代謝途徑的特點(diǎn)，患者更易長(zhǎng)期服用，藥物依從性強(qiáng)。治療組患者術(shù)后長(zhǎng)期服用非布司他可有效地調(diào)控術(shù)后血尿酸。③術(shù)后隨訪SF-36量表評(píng)分結(jié)果，治療組優(yōu)于對(duì)照組，表明手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用非布司他方案治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)可有效提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，使其逐漸回歸正常生活狀態(tài)[10-11]。④術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組的痛風(fēng)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率高于治療組，表明長(zhǎng)期服用非布司他可防止痛風(fēng)結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，避免由痛風(fēng)結(jié)節(jié)所引起的影響患處正常穿衣套鞋襪、破壞關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定、慢性疼痛、神經(jīng)壓迫及容貌損傷等并發(fā)癥。

在臨床進(jìn)行非布司他藥物治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意服藥期間的常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括肝功異常、腹瀉、頭痛、惡心及皮疹[12]。首次使用非布司他前，患者需檢測(cè)肝功能，用藥中注意肝損相關(guān)臨床癥狀，包括疲勞、食欲減退、右上腹不適、醬油色尿或黃疸及肝功能異常（ALT＞正常值3倍）。如發(fā)現(xiàn)有上述癥狀應(yīng)該中止服藥，并調(diào)查以確定可能的原因，且非布司他不應(yīng)該重新用于這些肝功能檢查異常并沒(méi)有其他合理解釋的患者。本研究中，治療組1例男性患者在第1次服用非布司他后出現(xiàn)惡心癥狀，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高于既往報(bào)道[13]，分析其原因可能是：①本研究樣本量較小，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；②術(shù)后患者由于麻醉前后禁食、禁水及手術(shù)應(yīng)激所致胃腸道不適，甚至應(yīng)激性潰瘍對(duì)口服藥物敏感性增加。

綜上所述，手術(shù)治療痛風(fēng)結(jié)節(jié)中聯(lián)合使用非布司他在促進(jìn)切口的愈合、調(diào)控血尿酸、減輕術(shù)后疼痛、提高生命質(zhì)量及防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)中起重要作用，為痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者帶來(lái)新的治療前景。但本研究樣本數(shù)較少，需繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，隨訪總結(jié)。臨床工作中要根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療條件靈活應(yīng)用非布司他。

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（童穎丹 編輯）

Efficacy of Febuxostat in surgical treatment of tophus

Lei SUI1,Rui-fei YANG2,Jian DU1,Bo YANG1,Mao-wei YANG1
(1.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,China Medical University, Shengyang,Liaoning 110001,P.R.China;2.Department of Rehabilitation Therapy, Shenyang Medical College,Shengyang,Liaoning 110001,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical outcome of Febuxostat in surgical treatment of tophus.【Methods】Totally 37 patients with tophus treated from September 2013 to October 2014 were enrolled in the study.Tophus resection was performed in all the patients.According to whether receiving Febuxostat or not after surgery,they were randomly divided into Febuxostat therapy group of 19 cases(34 incisions)and control group of 18 cases(31 incisions).After treatment,the drying and healing time of incision,serum uric acid,Visual Analogue Scale(VAS),Short Form 36 Health Survey Scale(SF-36)score and recurrence of tophus were observed and compared between both groups.【Results】All the 37 patients were followed up for an average of 4.5 months(ranging from 3 to 6 months).Recurrence was found in 7 cases of the control group but not found in the Febuxostat therapy group.After the Febuxostat therapy,the drying and healing time of incision was shorter,and SF-36 score was significantly better in the Febuxostat therapy group than in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in serum uric acid or VAS score 1 day after treatment between both groups(P＞0.05).But the serum uric acid and VAS score in the Febuxostat therapy group were significantly better than those in the control group 3,7,14,30 and 90 days after treatment(P＜0.05).【Conclusions】Febuxostat has its distinct advantages in the resection of tophus,such as promoting healing of incision,alleviating postoperative pain,regulating serum uric acid,improving patients'quality of life and preventing recurrence.

tophus；Febuxotat；resection；healing of incision；serum uric acid

1005-8982（2015）29-0073-05

R684.3

B

2015-07-14

楊茂偉，E-mail：ymw69@sohu.com