王道宇，汪蕾，楊勇，馬興鴻，閆朝武，趙世華，方緯

擴(kuò)張型心肌病右心室心肌葡萄糖代謝與右心功能的相關(guān)性研究

王道宇，汪蕾，楊勇，馬興鴻，閆朝武，趙世華，方緯

目的:利用18氟—脫氧葡萄糖（18F-FDG）發(fā)射型正電子斷層（PET）心肌代謝顯像，評價擴(kuò)張型心肌病（DCM）右心室心肌葡萄糖代謝與右心功能之間的關(guān)系。

方法：34例連續(xù)入選的DCM患者均行18F-FDG PET心肌代謝顯像，參照Herrero法，獲得校正的右心室游離壁心?。╟RV）標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 （ SUV）、左心室游離壁心?。╟LV ）SUV和兩者的比值（cR/L）；34例患者均在7 d之內(nèi)完成心臟磁共振成像（cMRI），通過Simpson’s 原則自動計(jì)算獲得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。采用超聲心動圖測定肺動脈收縮壓。

結(jié)果：校正的cRVSUV和cR/L均與cMRI 測得的RVEF有顯著的負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.513，P＜0.01和r=-0.463，P＜0.01），cRVSUV和cR/L同時也與LVEF呈負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.387，P＜0.01和r=-0.362，P＜0.01）。

結(jié)論 ：右心室心肌葡萄糖代謝增強(qiáng)與右心室功能障礙密切相關(guān)，利用18F-FDG PET心肌代謝顯像檢測右心室18F-FDG攝取，有可能成為評價DCM右心功能及預(yù)后的有效指標(biāo)。

擴(kuò)張型心肌?。挥倚墓δ?；葡萄糖代謝；發(fā)射型正電子斷層顯像

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:762.)

擴(kuò)張型心肌?。―CM）以心腔顯著擴(kuò)大及左心室或雙心室收縮功能障礙為主要表現(xiàn)[1]。近年來，右心室功能同DCM病情進(jìn)展的關(guān)系越來越受到重視[2]。65%的DCM患者存在右心室功能異常，而合并右心室功能異常的患者更容易導(dǎo)致心力衰竭（心衰）的發(fā)生[3]，右心室功能與心衰患者的預(yù)后之間存在著密切的關(guān)系[4～7]，右心室功能障礙是DCM患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[8]。18氟—脫氧葡萄糖（18F-FDG）發(fā)射型正電子斷層（PET）心肌代謝顯像可以用于評價心衰患者的心肌葡萄糖代謝狀況。有研究發(fā)現(xiàn)[9]：左心衰患者的右心室心肌葡萄糖代謝可以顯著增高，18F-FDG攝取明顯增強(qiáng)。本文旨在利用PET顯像進(jìn)一步探討DCM患者右心室心肌18F-FDG攝取與右心室功能之間的關(guān)系，從而為揭示右心室心肌代謝變化在DCM患者右心室功能障礙機(jī)制中的作用提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

資料： 2009-10至2013-04期間，入選在我院診斷為DCM的患者34例，符合世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出DCM診斷[10]且均接受冠狀動脈（冠脈）造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有50%以上冠脈狹窄者，曾患心肌梗死和（或）接受過冠脈再血管化治療、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、活動性心肌炎、高血壓病、心動過速性心肌病、致心律失常性右心室心肌病、浸潤性心肌病、肥厚型心肌病，糖尿病或糖耐量異常和體內(nèi)金屬異物等不適宜進(jìn)行放射性核素顯像和心臟磁共振成像（cMRI）檢查的患者。34例DCM患者中男性26例（76.5%），平均年齡為（51.9±13.0）歲；其中紐約心功能分級（NYHA）為Ⅱ級的患者4 例（11.8%），III級患者16例（47.1%），Ⅳ級患者14例（41.2%）。所有患者均在7 d內(nèi)完成18F-FDG PET心肌代謝顯像和cMRI檢查。此外，采用超聲心動圖測定肺動脈收縮壓（SPAP）。

18F-FDG PET心肌代謝顯像：患者空腹8 h以上，空腹血糖為（5.3±0.9）mmol/L，口服50 g葡萄糖，30 min后靜脈注射185 MBq（5mCi）18F-FDG， 注射前血糖為（8.6±1.3）mmol/L，60 min后進(jìn)行PETCT顯像。儀器為Truepoint Biography 64型PET-CT儀（西門子醫(yī)療集團(tuán)，德國）。首先進(jìn)行CT透射掃描（120kV，35mA）用于衰減校正，然后進(jìn)行PET顯像，PET圖像采集共持續(xù) 10 min，采用3D 模式，心電門控采集。每一心動周期平均分為8幀。衰減校正后的數(shù)據(jù)采用迭代法重建（有序子集—最大期望值法，4次迭代，8 個子集），重建參數(shù)為矩陣128×128，放大倍數(shù)2.0，短軸層厚3 mm。分別在心臟橫斷位的舒張末期圖像上勾畫右心室和左心室游離壁心肌的“感興趣區(qū)”（ROI）。右心室和左心室游離壁心肌的18F-FDG標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（Standard Uptake Value，SUV）由以下公式計(jì)算：SUV= [ROI內(nèi)平均計(jì)數(shù) （cps/像素單元）×體重（kg）]/[注射劑量（mCi）×校正因子（cps/ mCi）]，其中cps代表每秒的放射性計(jì)數(shù)值。參照Herrero法[11]，進(jìn)行部分容積效應(yīng)的校正，最終得到校正后的右心室游離壁心肌 （cRV ）SUV（cRVSUV）、左心室游離壁（cLV） SUV （cLVSUV）和兩者的比值（cR/L）。

cMRI檢查：采用的設(shè)備為 1.5 T磁共振儀器（Magnetom Avanto，西門子醫(yī)療集團(tuán)，德國）。黑血序列即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（Half-Fourier Acquisition Single-shot Turbo Spin-echo，HASTE）觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，回顧性心電門真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動控梯度回波序列（true Fast Imaging with Steady Precession，true-FISP）采集獲得持續(xù)的包含整個左、右心室的短軸圖像，用以評價左、右心室容積和射血分?jǐn)?shù)。 每個心動周期分為25幀圖像。利用ARGUS和Viewing 軟件 （西門子醫(yī)療集團(tuán)，德國）完成圖像后處理。將心動周期中左、右心室最小容積確定為收縮末期，最大容積為舒張末期。在舒張末期和收縮末期短軸圖像上手動描記心外膜和心內(nèi)膜邊界，心室范圍包含左心室流出道至主動脈瓣和右心室流出道至肺動脈瓣區(qū)域、左、右心室肌小梁也包含在心室范圍之內(nèi)。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）通過Simpson’s 原則自動計(jì)算獲得。

肺動脈收縮壓的測定：參照《美國超聲心動圖協(xié)會右心功能評價指南》的方法，即多普勒采集三尖瓣反流峰值速度后，應(yīng)用伯努利方程以及右心房壓力進(jìn)行計(jì)算評估[12]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 13.0軟件完成。所有連續(xù)性數(shù)據(jù)均表示為均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差，兩參數(shù)之間的相關(guān)性通過線性回歸分析確定，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RVEF與LVEF的相關(guān)性分析：34例DCM患者的平均LVEF為（21.3 ± 6.8）%，RVEF為（21.9 ± 6.0）%。RVEF與LVEF存在正相關(guān) （r=0.723，P＜0.001），表明左心室功能障礙伴隨右心室功能異常。游離壁心肌18F-FDG攝取值cRVSUV為5.50±2.25，cLVSUV為7.63±2.77，cR/L為0.75±0.28。典型DCM患者（男性，43歲，NYHA心功能Ⅳ級），cMRI測得LVEF=12.0%， RVEF =12.3% ；18F-FDG PET心肌代謝顯像顯示右心室心肌18F-FDG攝取明顯增高， cRVSUV=9.40，cR/L= 1.39，橫斷位心室中段的18F-FDG PET心肌圖像見圖1。

圖1 典型擴(kuò)張型心肌病患者18氟-脫氧葡萄糖發(fā)射型正電子斷層心肌代謝顯像圖

cRVSUV、cR/L與RVEF的相關(guān)性分析：鑒于室壁厚度不同及部分容積效應(yīng)的影響，本研究中的SUV值均經(jīng)過校正。右心室心肌18F-FDG攝取增加與RVEF降低存在明顯的相關(guān)性，cRVSUV與RVEF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.513，P＜0.01），cR/L與RVEF之間也存在顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.463，P＜0.01）。cLVSUV 與RVEF之間并無顯著的相關(guān)性（r=-0.204，P＞0.05）。

cRVSUV、cR/L與LVEF的相關(guān)性分析：右心室心肌18F-FDG攝取增加與LVEF降低也存在相關(guān)性，cRVSUV與LVEF、cR/L與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.387，P＜0.01， r=-0.362，P＜0.01）。cRVSUV與肺動脈收縮壓呈顯著正相關(guān)（r=0.454，P＜0.01）。

3 討論

雖然右心室功能障礙并非是DCM診斷的必要條件，但是研究證據(jù)表明：雙心室功能障礙是DCM的重要特點(diǎn)之一，右心室功能異常被認(rèn)為是DCM患者心衰重要因素。同缺血性心肌病患者相比，DCM患者往往有更低的RVEF[13]。

DCM患者右心室心肌葡萄糖代謝的機(jī)制目前尚不完全清楚。本研究中，患者右心室心肌葡萄糖代謝普遍增強(qiáng)。既往研究顯示：在多種因素所致心衰患者中，右心室與左心室心肌攝取18F-FDG的 SUV比值約為0.6，明顯高于正常對照組[9]。本研究的結(jié)果大致相同。

右心室心肌FDG攝取增強(qiáng)可能與心衰患者心肌利用代謝底物的轉(zhuǎn)換有關(guān)。心衰患者心肌能量匱乏，心肌代謝底物從脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟荹14]。心衰動物模型和患者的研究均證實(shí)了心肌利用代謝底物的改變，這種轉(zhuǎn)變同葡萄糖代謝相關(guān)基因和蛋白表達(dá)的增強(qiáng)有關(guān)[15，16]。在DCM患者中，心肌攝取FDG的增強(qiáng)，可能還同局部心肌缺血和冠脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)[17，18]。與左心室相似，利用18F-FDG PET心肌代謝顯像也同樣也可以觀察到心衰患者右心室心肌葡萄糖代謝的增強(qiáng)。例如：在肺動脈高壓所致右心功能衰竭患者中，可以觀察到右心室FDG攝取增加[19]。在野百合堿肺動脈高壓大鼠模型中，也可以發(fā)現(xiàn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-4表達(dá)上調(diào)，證實(shí)了葡萄糖代謝的增強(qiáng)[20]。

本研究進(jìn)一步探討了右心室心肌葡萄糖代謝與右心室功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)右心室心肌葡萄糖攝取增加與右心室功能障礙密切相關(guān)。曾有學(xué)者認(rèn)為右心室心肌FDG攝取增強(qiáng)與肺血管阻力和平均肺動脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)升高有關(guān)[21-23]，本研究也得到了相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)右心室心肌FDG攝取與肺動脈收縮壓明顯相關(guān)。本課題組以往的研究曾證實(shí)：肺動脈高壓患者cRVSUV 、cR/L均與 RVEF存在顯著負(fù)相關(guān)[24]。Mielniczuk等[9]也發(fā)現(xiàn)，左心衰患者中，RVEF同右心室心肌葡萄糖攝取存在相關(guān)性并同右心室功能障礙有關(guān)。近期還有研究表明，右心室FDG攝取增加能夠影響肺動脈高壓患者的預(yù)后[25]。以上研究均提示利用18F-FDG PET心肌代謝顯像檢測右心室心肌葡萄糖代謝，對于評價右心功能及患者的預(yù)后判斷均具有重要的臨床價值。

本文的局限性在于病例數(shù)相對較少，還需要較大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，DCM患者還需要進(jìn)一步的隨訪，直接觀察右心室心肌葡萄糖代謝指標(biāo)預(yù)測心臟不良事件的臨床意義。

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Relationship Between Right Ventricular Glucose Metabolism and Right Heart Function in Patients With Dilated Cardiomyopathy

WANG Dao-yu, WANG Lei, YANG Yong, MA Xing-hong, YAN Chao-wu, ZHAO Shi-hua, FANG Wei.
Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: WANG Lei, Email: wyleii@gmail.com and FANG Wei, Email: nuclearfw@126.com

Objective: To investigate the relationship between right ventricular (RV) glucose metabolism by18F-fludeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PET) and right heart function in patients with dilated cardiomyopathy (DCM).Methods: The18F-FDG PET imaging was performed in 34 consecutive DCM patients, with the reference of Herrero method, the corrected RV standard uptake value (cRVSUV), corrected left ventricular standard uptake value (cLVSUV) and the ratio of RV to LV SUV (cR/L) were obtained. And all 34 patients received cardiac magnetic resonance imaging (cMRI) examination within 7 days, the left ventricular ejection fraction (LVEF) and RVEF were automatically calculated with Simpson’s principle. The pulmonary arterial systolic pressure was measured by echocardiography.Results: The corrected cRVSUV and cR/L by18F-FDG PET were negatively related to RVEF by cMRI, (r=-0.513, P＜0.01) and (r=-0.463, P＜0.01) respectively, and meanwhile, the corrected cRVSUV and cR/L were also negatively related to LVEF, (r=-0.387, P＜0.01 and r=-0.362, P＜0.01) respectively.Conclusion: Increased RV glucose metabolism closely related to RV dysfunction, the18F-FDG uptake value by PET might be used as an index for assessing the right heart function and prognosis in DCM patients.

Dilated cardiomyopathy; Right heart function; Glucose metabolism; Positron emission tomography

2015-04-27）

（編輯：曹洪紅）

國家科技支撐項(xiàng)目（2011BAI11B02）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科（王道宇、汪蕾、楊勇、馬興鴻、方緯），放射科（閆朝武、趙世華）

王道宇 主管技師 主要從事核醫(yī)學(xué)影像研究 Email：wangdy0107@hotmail.com 通訊作者：汪蕾 Email：wyleii@gmail.com方緯 Email： nuclearfw@126.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0762-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 08.011