張宏斌張培訓(xùn)錢源蘆浩徐海林*

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山063000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

距后三角骨損傷的微創(chuàng)手術(shù)治療

張宏斌1張培訓(xùn)2錢源2蘆浩2徐海林2*

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山063000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

背景：距后三角骨損傷是踝關(guān)節(jié)后方撞擊癥的主要原因之一，常需手術(shù)切除。

目的：探討踝關(guān)節(jié)后方入路關(guān)節(jié)鏡下切除損傷距后三角骨的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床療效。

方法：2010年8月至2013年10月，10例距后三角骨損傷患者接受踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。男7例，女3例；年齡17～55歲，平均39.2歲。致傷原因：運(yùn)動傷6例，無明確外傷史4例。左側(cè)4例，右側(cè)6例。手術(shù)前后根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)對患足功能進(jìn)行評估。

結(jié)果：10例患者隨訪時間13～35個月，平均24個月。AOFAS評分從術(shù)前（75.6±3.0）分提高到術(shù)后（95.8±2.0）分（t= 21.02，P＜0.001）。隨訪時未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，傷口或關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

結(jié)論：經(jīng)后方入路踝關(guān)節(jié)鏡治療距后三角骨損傷臨床效果好，并發(fā)癥少。熟悉踝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)并正確應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是減少副損傷的關(guān)鍵。

踝關(guān)節(jié)；距后三角骨損傷；關(guān)節(jié)鏡

Background:ound:Symptomatic os trigonum isoneof themain reasonsof ankle posterior impingement，and itusually needs excision.

Objective:tive:To evaluate anatom ic features and therapeutic effects of posterior arthroscopic excision of symptomatic os trigonum.

Methods:hods:Ten patientsw ith symptomatic os trigonum underwent posterior arthroscopic excision of os trigonum.Therewere 7 males and 3 femalesw ith amean age of 39.2 years(range,17-55 years).The injuries resulted from exercise in 6 cases. Therewasno trauma history in 4 cases.The leftwas injured in 4 feetand the rightwas involved in 6 feet.Clinicaloutcomes were evaluated by the ankleand hindfootscoring system of American Orthopaedic Footand Ankle Society(AOFAS)before and after the operation.

Results:ults:Themean duration of follow-upwas24months(range,13-35months).PostoperativeAOFASscorewassignificantly higher than preoperative one(75.6±3.0 vs 95.8±2.0,t=21.02,P＜0.001).No severe complications,such as vascular or nerve injury,incision or joint infectionwere found.

Conclusions:ions:Posterior arthroscopic excision of os trigonum is isan effectivemethod for symptomatic os trigonum.It is very important tomasteranatom ic structuresof the posteriorankle forarthroscopic technique.

距骨后外側(cè)結(jié)構(gòu)連續(xù)者稱為三角突，不連續(xù)者稱為三角骨，二者可產(chǎn)生相同的臨床癥候群，稱之為距后三角骨綜合征或后踝撞擊癥[1]、距骨擠壓綜合征[2]。傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)，切除距后病變骨塊、關(guān)節(jié)內(nèi)炎性或增生的軟組織，但后外側(cè)入路的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)24%[1]。常見的并發(fā)癥有腓腸神經(jīng)損傷、感染，術(shù)后恢復(fù)時間長[3-5]。van Dijk[6]首先應(yīng)用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)治療距后三角骨損傷。2010年8月至2013年10月北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療10例距后三角骨損傷患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查確診為距后三角骨損傷；②年齡≤55歲；③踝關(guān)節(jié)無明顯退變；④保守治療無效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在系統(tǒng)性關(guān)節(jié)疾病者；②有類固醇激素注射史；③有精神障礙者。

共10例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，納入治療，均采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)及后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下切除距后三角骨。

1.2 一般資料

10例患者，男7例，女3例；年齡17～55歲，平均39.2歲。致傷原因：運(yùn)動傷6例，無明確外傷史4例。左側(cè)4例，右側(cè)6例。

所有患者均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后方疼痛，進(jìn)行跑跳等運(yùn)動時疼痛加重。體格檢查在踝關(guān)節(jié)后方內(nèi)側(cè)至跟腱間觸診可及壓痛，踝關(guān)節(jié)極度跖屈時出現(xiàn)后方疼痛，跖屈擠壓痛陽性，屈抗阻實(shí)驗陽性。

本組患者術(shù)前全部接受踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，側(cè)位片均顯示距骨后方有游離的距后三角骨。術(shù)前均進(jìn)行了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)距后三角骨及周圍組織有水腫信號，距后三角骨和距骨之間正常的低信號纖維連接中斷，出現(xiàn)液性信號，所有患者的MRI均顯示長屈肌腱鞘內(nèi)有不同程度的水腫信號。

1.3 手術(shù)方法

腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，足踝部懸垂于手術(shù)床遠(yuǎn)側(cè)，用記號筆標(biāo)記內(nèi)外踝遠(yuǎn)端及跟腱內(nèi)外緣，內(nèi)外踝下極做連線，與跟腱內(nèi)外緣交點(diǎn)前方各5mm為切口位置。患側(cè)大腿使用氣囊止血帶，壓力為300mmHg，使用30°直徑4.0mm的關(guān)節(jié)鏡。尖刀切開皮膚后，皮下用蚊式血管鉗鈍性分離，后外側(cè)切口置入鈍頭套筒，置入方向為水平方向、指向第1、2跖骨間（可降低腓腸神經(jīng)損傷幾率），置入關(guān)節(jié)鏡，打開入水開關(guān)，從后內(nèi)側(cè)切口置入鈍頭套管（圖1），從后外側(cè)入口鏡下觀察到鈍頭套管后，拔出鈍頭，插入刨刀，清理踝關(guān)節(jié)后方的脂肪組織，顯露長屈肌腱（圖2），于長屈肌腱（FHL）外側(cè)清理滑膜及脂肪組織，顯露出脛骨后唇、跟骨后緣，為獲得良好視野，需充分清理阻擋的軟組織[7]。在FHL外側(cè)、距骨和跟骨之間找到距后三角骨。用刨刀松解與距后三角骨相連的軟組織和韌帶，如果距后三角骨較小且與距骨連接不緊密，可用游離體抓持鉗完整取出，如果連接緊密，則用髓核鉗將距后三角骨咬碎取出[8]；對于體積較大的距后三角骨，可用高速磨鉆將骨性結(jié)構(gòu)磨除。

圖1 后內(nèi)、后外關(guān)節(jié)鏡入路示意圖[33]

識別并保護(hù)FHL，將關(guān)節(jié)鏡置于鞘管內(nèi)全面檢查肌腱，如果同時伴有FHL腱鞘炎，應(yīng)用刨刀切除炎性腱鞘，并將緊貼肌腱外側(cè)的引起卡壓的骨組織切除，并同時清理存在的囊腫或滑膜增生，術(shù)中在C型臂透視下證實(shí)距后三角骨完整切除（圖3）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用棉墊加壓包扎傷側(cè)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后次日即開始進(jìn)行可耐受的漸進(jìn)負(fù)重練習(xí)，術(shù)后14 d內(nèi)，囑患者盡可能抬高患肢，減輕術(shù)后腫脹和疼痛，鼓勵患者在能耐受情況下逐漸增加踝關(guān)節(jié)主動活動（每10分鐘一個周期，每天數(shù)次，加強(qiáng)踝背伸練習(xí)）。這些練習(xí)能幫助預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕形成，避免關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)用冰敷和非甾體類抗炎藥物可以幫助減輕腫

脹和疼痛[9]。術(shù)后2周恢復(fù)正常負(fù)重活動，恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度。

圖2 踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)示意圖（四象限）[33]

圖3 A.術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；B.術(shù)前踝關(guān)節(jié)矢狀位MRI；C.消毒后標(biāo)記跟腱、內(nèi)踝、外踝；D.切口外觀；E.磨鉆在長屈肌腱外側(cè)操作；F.切除損傷的距后三角骨

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。分別于術(shù)前和術(shù)后對患足進(jìn)行AOFAS評分，進(jìn)行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組10例患者均獲隨訪，隨訪時間為13～35個月，平均24個月。術(shù)前患足的AOFAS評分為（75.6± 4.0）分，術(shù)后為（95.8±2.0）分，術(shù)后較術(shù)前顯著提高（t=21.02，P＜0.001）。10例患者術(shù)后均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，傷口或關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

本組10例患者關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)后方的滑膜均有炎性增生，8例合并FHL腱鞘炎，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行了腱鞘切除術(shù)。

3 討論

距后三角骨的形成大概有兩種原因，一種是距后三角骨骨化不全與距骨以軟骨形式相連接[10]，另外一種情況是距后三角骨或三角突骨折后未能愈合[11]。距后三角骨的真實(shí)存在率很難確定，文獻(xiàn)報道為1.7%～50%[12,13]。距后三角骨損傷可由于踝關(guān)節(jié)跖屈位用力時急性損傷或反復(fù)的過度活動引起的微損傷積累所致，多見于愛好運(yùn)動者，如踢足球、打籃球、跑步[4,14-20]，芭蕾舞演員是該病的高發(fā)人群[21,22]。

雖然踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片和矢狀位CT掃描能明確提示距后三角骨的存在[23]，但距后三角骨本身并不一定引發(fā)踝關(guān)節(jié)癥狀，在一項針對退役芭蕾舞演員的研究中，van Dihk[24]發(fā)現(xiàn)，雖然38人中的18人證實(shí)有距后三角骨，但并無不適癥狀。MRI不僅能以高亮的信號顯示水腫或有癥狀的距后三角骨[25,26]，還能識別軟組織水腫、FHL腱鞘內(nèi)的液體或FHL肌腱自身的病變，本組患者入院后全部行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確距后三角骨及伴隨的軟組織損傷情況。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除距后三角骨可能會出現(xiàn)相當(dāng)高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（24%）[3]，且對于滑膜增生和肌腱炎癥很難做到全面清理，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能很好的解決這一問題，很多文獻(xiàn)證實(shí)后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比能讓患者更早地恢復(fù)體育活動[27-30]，本組10例患者術(shù)后AOFAS評分均顯著提高。

文獻(xiàn)報道這一術(shù)式具有很低的并發(fā)癥發(fā)生率，最近的最大樣本量的研究報告的并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%[23]?？赡馨l(fā)生鄰近的血管神經(jīng)束損傷，Ichiro[31]對38例踝關(guān)節(jié)病患者的MRI進(jìn)行測量評估，后內(nèi)側(cè)切口距離脛后血管神經(jīng)束（18±3）mm，后外側(cè)切口距離腓腸神經(jīng)（15±3）mm。Feiwell和Frey[5]發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡通道距離脛神經(jīng)7.5mm，后外側(cè)通道距離腓腸神經(jīng)6.0mm，Sitler[29]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)可能更靠近關(guān)節(jié)鏡操作通道。Ichiro[31]建議在后內(nèi)側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡器械時指向腓骨方向，并且在鏡下操作時確保器械始終位于長屈肌腱外側(cè)，以避免損傷脛后血管神經(jīng)束。

本組中8例距后三角骨損傷患者伴有FHL腱鞘炎，關(guān)于距后三角骨損傷和FHL病變之間的關(guān)系尚無文獻(xiàn)報道[14]。Ham ilton[11]報告了85%后踝疼痛的舞蹈演員伴有FHL損傷，引起FHL損傷的可能原因包括距后三角骨脫位、滑膜炎、滑膜增生，導(dǎo)致了直接撞擊或FHL腱鞘的增生肥厚導(dǎo)致肌腱在滑動過程中出現(xiàn)卡壓。通常只有將關(guān)節(jié)鏡插入肌腱鞘管內(nèi)才能發(fā)現(xiàn)損傷，此外，由于肌腱是動態(tài)結(jié)構(gòu)，只有當(dāng)趾屈伸活動時才會發(fā)生撞擊，因此，應(yīng)將趾在被動最大伸屈范圍內(nèi)全面觀察FHL。

和傳統(tǒng)的切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡治療距后三角骨損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，掌握踝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)并正確應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能有效避免脛后血管神經(jīng)束損傷。采用踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下治療距后三角骨損傷安全可靠，具有臨床推廣價值。

[1]Ham ilton WG.Stenosing tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon and posterior impingement upon the os trigonum in balletdancers.FootAnk le,1982,3(2):74-80.

[2] Brodsky AE,Khalil MA.Talar compression syndrome. FootAnkle,1987,7(6):338-344.

[3]Abramow itz Y,Wollstein R,Barzilay Y,et al.Outcome of resection of a symptomatic os trigonum.JBone Joint Surg Am,2003,85-A(6):1051-1057.

[4]Ham iltonWG,GeppertMJ,Thom pson FM.Pain in the posterior aspectof the ankle in dancers.Differential diagnosis and operative treatment.JBone Joint Surg Am,1996,78 (10):1491-1500.

[5]Marotta JJ,Micheli LJ.Os trigonum impingement in dancers.Am JSportsMed,1992,20(5):533-536.

[6]van Dijk CN,Scholten PE,Krips R.A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ank le pathology.Arthroscopy,2000,16(8):871-876.

[7]van Dijk CN,de Leeuw PA,Scholten PE.Hindfootendoscopy for posterior ank le impingement.J Bone Joint Surg Am,2009,91(Suppl2):287-298.

[8]郭秦?zé)?胡躍林,焦晨,等.踝關(guān)節(jié)鏡下切除疼痛性距后三角骨臨床療效分析.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):4-6.

[9]Calder JD,Sexton SA,Pearce CJ.Return to training and playing after posterior ankle arthroscopy for posterior impingement in elite professional soccer.Am J Sports M ed, 2010,38(1):120-124.

[10]Grogan DP,Walling AK,Ogden JA.Anatomy of theostrigonum.JPediatrOrthop,1990,10(5):618-622.

[11]GolanòP,Mariani PP,Rodríguez-Niedenfuhr M,et al.Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy,2002,18(4):353-358.

[12]Com pere V,Rey N,Baert O,et al.M ajor com plications after 400 continuous popliteal sciatic nerve blocks for postoperative analgesia.Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(3): 339-345.

[13]GolanóP,Vega J,de Leeuw PA,etal.Anatomy of the ankle ligaments:a pictorial essay.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(5):557-569.

[14]Scholten PE,Sierevelt IN,van Dijk CN.Hindfootendoscopy for posterior ankle impingement.JBone Joint Surg Am, 2008,90(12):2665-2672.

[15]Niek van Dijk C.Anterior and posterior ankle impingement.FootAnkle Clin,2006,11(3):663-683.

[16]Lee KB,Kim KH,Lee JJ.Posterior arthroscopic excision of bilateralposteriorbony impingementsyndromeof theankle:a case report.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008,16(4):396-399.

[17]Robinson P,Bollen SR.Posterior ankle impingement in professional soccer players:Effectiveness of sonographically guided therapy.AJR Am JRoentgenol,2006,187(1):W 53-W 58.

[18]Fuller CW,Walker J.Quantifying the functional rehabilitation of injured football players.Br JSports Med,2006,40 (2):151-157.

[19]H?gglund M,Waldén M,Bahr R,et al.M ethods for epidem iological study of injuries to professional football players: developing the UEFAmodel.Br JSportsMed,2005,39(6): 340-346.

[20]M cMasterWC,Walter M.Injuries in soccer.Am JSports Med,1978,6(6):354-357.

[21]Brodsky AE,KhalilMA.Talar compression syndrome.Am JSportsMed,1986,14(6):472-476.

[22]Ham iltonWG,GeppertMJ,Thompson FM.Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers.Differential diagnosis and operative treatment.J Bone Joint Surg,1996,78(10): 1491-1500.

[23]Nickisch F,Barg A,Saltzman CL,etal.Postoperative comp lications of posterior ankle and hind foot arthroscopy.J Bone JointSurg Am,2012,94(5):439-446.

[24]O'Driscoll SW.The healing and regeneration of articular cartilage.JBone Joint Surg Am,1998,80(12):1795-1812.

[25]Oh CS,Won HS,Hur MS,et al.Anatom ic variations and MRIof the intermalleolar ligament.AJRAm JRoentgenol, 2006,186(6):943-947.

[26]RockettMS,Waitches G,Sudakoff G,etal.Use of ultrasonography versusmagnetic resonance imaging for tendon abnormalities around the ankle.Foot Ankle Int,1998,19(9): 604-612.

[27]Jerosch J,FadelM.Endoscopic resection of a symptomatic os trigonum.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2006,14 (11):1188-1193.

[28]Lijoi F,Lughi M,Baccarani G.Posterior arthroscopic approach to the ankle:an anatom ic study.Arthroscopy,2003, 19(1):62-67.

[29]Sitler DF,Amendola A,Bailey CS,etal.Posteriorankle arthroscopy:an anatom ic study.JBone Joint Surg Am,2002, 84-A(5):763-769.

[30]van Dijk CN.Hindfoot endoscopy.Foot Ankle Clin,2006, 11(2):391-414.

[31]Yoshimura I,Naito M,Kanazawa K,et al.Assessing the safe direction of instruments during posterior ankle arthroscopy using an MRImodel.Foot Ankle Int,2013,34(3): 434-438.

[32]Feiwell LA,Frey C.Anatom ic study of arthroscopic portal sitesof theankle.FootAnkle,1993,14(3):142-147.

[33]Smyth NA,Zwiers R,Wiegerinck JI,et al.Posterior hindfoot arthroscopy:a review.Am JSports Med,2014,42(1): 225-234.

Minimally invasive surgical therapy for symptomatic os trigonum

ZHANG Hongbin1,ZHGNG Peixun2,QIANYuan2,LU Hao2,XU Hailin2*
(1.Departmentof Orthopedics,The Second Hospitalof Tangshan,Tangshan 063000,Hebei; 2.Departmentof Orthopedics,People'sHospital,Peking University,Beijing 100044,China)

ords:Ankle joint;Os trigonum injury;Arthroscopy

2095-9958（2015）08-0 296-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-005

*通信作者：徐海林，E-mail：hailinxu66@qq.com