李 瓊，黃 鶴

(1.武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430000;2.武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院心內(nèi)科，湖北漢川 431600)

全球每年心血管病的死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的1/3，因此，心血管病的防治已成為國內(nèi)外醫(yī)學研究的重點［1］。研究顯示，心血管疾病患者大多伴隨著纖維蛋白原(FIB)的異常增高［2-3］。FIB是凝血反應中的關鍵因子，參與血栓的形成，促進血小板的聚集，對血管內(nèi)皮細胞核平滑肌細胞都有較大影響。FIB是心腦血管疾病和周圍血管疾病的重要風險因素。20世紀80年代中期血管內(nèi)支架術開始應用于臨床，因其可以快速改變血管堵塞狀況而得到廣泛應用。但是，血管支架的使用會伴隨損傷血管內(nèi)皮細胞，形成血栓，內(nèi)出血，支架再狹窄等并發(fā)癥，尤其是血管內(nèi)皮的損傷時諸多并發(fā)癥的基礎［4］。本文重在探討血管支架在組織血管病變中對血管內(nèi)皮細胞活化及FIB變化的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月至2014年6月住院行血管支架介入治療術的患者83例，男性50例，女性33例，年齡45～81歲，平均(62.8±10.6)歲。其中頸動脈血管支架植入患者21例，冠狀動脈血管支架植入患者49例(單支30例，多支19例)，下肢動脈血管支架植入患者13例。

1.2 方法 所有患者術前3 d口服阿司匹林300 mg·d-1，術中至術后1周使用低分子肝素抗凝，隨后每天服用阿司匹林100 mg·d-1加氯吡格雷75 mg·d-1，至少服用6個月。于術后1周檢測患者血漿中vWF，ET，F(xiàn)IB，及FDP。vWF采用ELISA雙抗體夾心法檢測，試劑盒購自上海拜力生物技術有限公司;ET采用放射免疫法測定，試劑盒購自上海瑞齊生物技術有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料的組間比較采用成組t檢驗，前后比較為配對t檢驗。相關性分析采用Pearson相關系數(shù)，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后組織血管vWF，ET，F(xiàn)IB和FDP的改變 血管支架植入術后血管內(nèi)皮活化標志物及纖維蛋白原均有所改變，如表1所示:頸動脈組vWF，ET和FDP治療前后的升高有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，F(xiàn)IB治療前后無顯著改變，P＞0.05;冠狀動脈組 vWF，ET，F(xiàn)IB和FDP治療前后均有顯著升高，P＜0.05;下肢動脈組vWF，ET和FDP治療前后的升高有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，F(xiàn)IB治療前后無顯著改變，P＞0.05。

2.2 單支冠脈血管和多支冠脈血管治療前后vWF，ET，F(xiàn)IB和FDP的改變 冠狀動脈支架植入術后各檢測指標均由所升高，對于單支冠脈血管和多支冠脈血管指標值升高的結(jié)果如表2所示，vWF，ET，F(xiàn)IB和FDP在單支冠脈血管治療后升高的幅度與多支冠脈治療后升高的幅度均存在顯著差異，P ＜0.05。

2.3 各檢測指標之間的相關性分析 將各指標升高的幅度做一相關性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)vWF與ET升高的幅度存在正相關，Pearson相關系數(shù)為 0.777，P ＜0.05;其余指標間無顯著相關關系。

表1 治療前后組織血管Vwf，ET，F(xiàn)IB和FDP的改變

表2 單支冠脈血管與多支冠脈血管治療前后vWF，ET，F(xiàn)IB和FDP升高值得分析

3 討論

血管內(nèi)支架自發(fā)明以來廣泛應用于臨床，包括顱內(nèi)動脈血管，冠狀動脈血管，下肢動脈血管等心腦血管和周圍血管［5-7］。心血管支架在治療心血管疾病時療效顯著，創(chuàng)傷小，療程短，越來越受到廣大患者的青睞，但是支架的植入會改變FIB的含量，損傷血管內(nèi)皮細胞，治療后使用的抗凝藥物也會影響到FIB的產(chǎn)生。而且支架的植入會引起血管內(nèi)皮功能的改變、血管內(nèi)皮層剝脫、血小板聚集、炎癥反應、平滑肌細胞增殖遷移等一系列的病理反應，造成支架內(nèi)再狹窄。大量的研究顯示血管內(nèi)皮損傷是造成支架內(nèi)再狹窄的重要因素［9-10］，促進損傷的血管內(nèi)皮細胞再生，恢復血管內(nèi)膜的完整性，是防止支架植入后再狹窄的關鍵措施［4］。

內(nèi)皮細胞是血管壁上一代謝非?；钴S的內(nèi)分泌細胞，可參與調(diào)解血管平滑肌細胞的增殖，轉(zhuǎn)型，收縮，脂質(zhì)代謝和基質(zhì)分泌。另外，內(nèi)皮細胞在血管腔表面形成了一個抗凝血與抗血栓系統(tǒng)，維持血液在血管中的正常流動。支架的植入破壞了損傷內(nèi)皮細胞，破壞了血液與血管壁和組織之間的物理化學屏障，促進血小板在損傷的內(nèi)皮處聚集，誘發(fā)附壁血栓的形成，進而造成支架內(nèi)的再狹窄。本研究通過血漿中vWF，ET內(nèi)皮細胞分泌的組織因子來檢測支架植入后內(nèi)皮細胞的活化與否，結(jié)果顯示，血管支架植入后一周后血漿中vWF和ET因子顯著升高，說明支架的植入刺激了內(nèi)皮細胞的增殖，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。目前較為受推崇的金屬表面內(nèi)皮化支架可以加速支架段血管的再內(nèi)皮化，防止急性血栓的形成，降低血栓的發(fā)生率，快速修復受損的內(nèi)皮細胞，抑制平滑肌細胞的增殖和遷移，進而預防再狹窄的發(fā)生。雖然有研究表明在支架表面種植內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮祖細胞可以改善心腦血管事件的發(fā)生率［11-14］，但是目前對內(nèi)皮細胞的分化特性還未徹底明確，加之支架與細胞的黏附率等因素，使得金屬內(nèi)皮化的支架應用前景尚不明朗。

FIB是肝臟合成的血漿球蛋白，是一種急性時相蛋白，感染炎癥可促使其合成增加。FIB的主要功能是作為第一因子參與凝血，研究發(fā)現(xiàn)其血漿水平升高與心血管疾病的發(fā)生關系密切，是心血管疾病的危險因素。血管支架的植入損傷了血管內(nèi)皮，啟動凝血反應，F(xiàn)IB作為第一凝血因子在血凝級聯(lián)放大反應中經(jīng)凝血酶水解產(chǎn)生纖維蛋白單體，進而聚合成血栓，可見，F(xiàn)IB的凝血作用既是血管壁損傷的保護作用，又是支架內(nèi)再狹窄的危險因素。本研究對支架植入術后1周患者血漿水平的FIB檢測發(fā)現(xiàn)，頸部動脈和冠狀動脈支架植入組患者血漿FIB升高明顯，與術前差異顯著，而下肢動脈組有升高，但與術前差異不明顯，分析原因可能是樣本量太小，只有13例，易造成結(jié)果的誤差，需要加大樣本量再測試。有研究顯示冠狀動脈病變中FIB的升高與病變程度呈正相關［3］，我們對單支冠狀動脈支架植入與多支冠狀動脈支架植入術后血漿中各指標因子檢測發(fā)現(xiàn)，多支冠狀動脈支架植入較單支冠狀動脈支架植入后血漿中vWF，ET，F(xiàn)IB與FDP升高明顯，兩者有顯著差異。另外，我們對這四種指標做相關性分析，vWF與ET的升高顯著相關，而其余指標之間相關性不明顯。由此可見，心血管支架的植入造成了血管壁內(nèi)皮細胞的損傷，影響了纖溶系統(tǒng)的平衡，改變了FIB的含量。本研究結(jié)果中FIB的升高可能與肝素的使用有一定的關系，肝素能加強抗凝血酶-Ⅲ的活性，抑制凝血酶的額活性，減弱FIB轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程，從而使FIB在血漿中的含量升高。一般支架植入后肝素1周后才停用，而本研究采集的血漿標本為支架植入后1周，故此階段肝素對FIB的作用還存在，所以我們認為本研究中FIB的升高與肝素的使用有一定的關系。

［1］Lim SS，Gaziano TA，Gakidou E，et al.Prevention of cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income and middle-income countries:health effects and costs［J］.Lancet，2007，370(9604):2054-2062.

［2］Collabration FS，Danesh J，Lewington S，et al.Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality:an individual participant meta-analysis［J］.JAMA，2005，294(14):1799-1809.

［3］竟雪瑩，祖 磊，桑更生.慢性阻塞性肺疾病患者血漿纖維蛋白原與冠心病的相關性研究［J］.中華全科醫(yī)學，2013，11(10):1540-1541.

［4］武清敏，喬欽增，王立峰，等.血管內(nèi)皮細胞與加速血管內(nèi)支架內(nèi)皮化的進程［J］.中國組織工程與臨床康復，2008，12(30):5935-5938.

［5］凌維漢，俞萬香，余偉雄.顱內(nèi)血管支架成形術治療缺血性腦血管病的療效觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12(18):10-12.

［6］劉圣文，喬樹賓，徐 波，等.單支血管和多支血管支架術治療女性冠心病患者臨床療效比較研究［J］.中國循環(huán)雜志，2008，23(5):343-346.

［7］孔艷杰.血管支架介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效［J］.實用臨床醫(yī)學，2014，15(10):31-33.

［8］崔曉倩，崔 燕，張基昌.加速內(nèi)皮化與支架術后再狹窄防治進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(6):1511-1513.

［9］姜衛(wèi)劍，戴建平.癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的支架成形術［J］.首都醫(yī)科大學學報，2007，28(6):702-708.

［10］盛靜宇，孫建輝，石紅建.雙抗支架聯(lián)合內(nèi)皮祖細胞移植防治支架內(nèi)晚期再狹窄［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2014，23(6):634-637，701.

［11］Aoki J，Serruys PW，Beusekom H，et al.Endothelial progenitor cell capture by stents coated with antibody against CD34:the HEALING-FIM(Healthy endothelial accelerated lining inhibits neointimal growth-first in man)registry［J］.Am Coll Cardiol，2005，45(10):1574-1579.

［12］李 超，趙向東.內(nèi)皮祖細胞捕獲支架的研究進展［J］.重慶醫(yī)學，2014，43(35):4832-4834.

［13］Kipshidze N，Dangas G，Tsapenko M，et al.Role of the endothelium in modulating neointimal formation:vasculoprotective approaches to attenuate restenosis after percutaneous coronary interventions［J］.J A Coll Cardiol，2004，44(4):733-739.

［14］李 明，程 標.內(nèi)皮祖細胞在冠心病臨床治療中的研究進展［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):147-151.