王全幫，季 鵬，楊 艷，袁曉毅，汪 欣

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院磁共振室，安徽合肥 230022)

磁共振胰膽管成像(magneticresonance cholangiopancrealography，MRCP)在 1991年由 Wallner等提出，至今已經(jīng)不斷發(fā)展完善，此項(xiàng)技術(shù)是磁共振成像領(lǐng)域的重大進(jìn)展，是一項(xiàng)非常重要的非介入性胰膽管疾病診斷手段，2D，3D-MRCP(二維、三維磁共振胰膽管成像)聯(lián)合常規(guī)磁共振橫斷位檢查技術(shù)(以下簡(jiǎn)稱MRCP綜合)進(jìn)一步提高了其診斷的特異性及敏感性［1］，本文通過對(duì)比MRCP綜合檢查技術(shù)、B超、CT(X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描)三者對(duì)膽總管結(jié)石的檢出能力，評(píng)估MRCP綜合檢查技術(shù)在診斷膽總管結(jié)石中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 搜集2011年1月—2014年10月出院診斷為膽總管結(jié)石患者56例，其中開腹手術(shù)患者25例，ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù))取石患者5例，確診為膽總管結(jié)石但未做手術(shù)的患者26例;男性27例，女性29例;年齡27～91歲，中位年齡65歲;患者主要臨床癥狀為腹痛及鞏膜黃染，56例中腹痛40例，腹痛伴鞏膜黃染16例;56例患者均行磁共振MRCP檢查，1例未檢出;35例行CT檢查，8例未檢出;43例行B超檢查，23例未檢出。

1.2 掃描方法 采用GE公司SIGNA HD1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，腹部相控陣表面線圈，腹部呼吸門控技術(shù)掃描，掃描前患者空腹8～12 h，一般為早起空腹來科室檢查，檢查序列分別為橫斷位T2WI-FS(T2壓脂序列)，DWI(彌散加權(quán)序列)，DU-T1WI(T1雙回波序列);3D-MRCP，2D-MRCP，橫斷位層厚8 mm，自膈頂向下掃描20層;2D-MRCP主要參數(shù):TR 6 000 ms，TE800 ms，層厚 60 mm，F(xiàn)OV320 mm×320 mm，矩陣288×288，二維冠狀投射掃描，旋轉(zhuǎn)多角度單平面定位，中心點(diǎn)定于橫斷面膽總管中段中心，屏氣掃描6層，每層間隔60°;3D-MRCP主要參數(shù):TR3158 ms，TE583 ms，F(xiàn)OV38 cm × 38 cm，層厚1.8 mm，間隔 0 mm，矩陣 320 ×192，三維薄層標(biāo)準(zhǔn)冠狀位容積掃描，圖像采集后于ADW4.4后處理平臺(tái)上做最大密度投影(MIP)重建及多平面(MPR)重建，多角度觀察。

1.3 結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)、直徑測(cè)量及鑒別診斷 膽總管管腔內(nèi)在橫斷面T2WI、2D-MRCP及3D-MRCP序列均發(fā)現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)充盈缺損或杯口征象可診斷為膽總管結(jié)石;結(jié)石直徑測(cè)量以手術(shù)記錄內(nèi)測(cè)量數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，沒有手術(shù)的患者以3DMRCP薄層多平面重建測(cè)得的最大徑線為準(zhǔn)，測(cè)量數(shù)據(jù)由兩位主治以上醫(yī)師共同出具，取其平均數(shù)。對(duì)于膽總管多發(fā)結(jié)石根據(jù)三種檢查方法實(shí)際檢出結(jié)果，規(guī)定多發(fā)結(jié)石中實(shí)際檢出的結(jié)石為檢出結(jié)石，漏診較小結(jié)石為未檢出結(jié)石。鑒別診斷:膽管突然截?cái)?，不?guī)則、局限性狹窄、殘根征及軟藤征為膽管系統(tǒng)腫瘤的MRCP診斷依據(jù)，結(jié)合橫斷位圖像可以顯示膽總管缺損區(qū)病灶在T2WI-FS及DWI序列為高信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)比MRCP綜合、CT、B超對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率，用Pearson卡方檢驗(yàn)，兩兩比較則采用Bonferroni調(diào)整法，α＇=0.001 67［2-3］。B 超檢出與未檢出的膽總管結(jié)石直徑比較用t檢驗(yàn)，CT檢出與未檢出的膽總管結(jié)石直徑比較采用t’檢驗(yàn)，CT、B超未檢出兩者的膽總管結(jié)石直徑比較用t檢驗(yàn)，三種方法檢出膽總管結(jié)石直徑比較用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1，2。

表1 磁共振胰膽管成像綜合與B超、X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)膽總管結(jié)石檢出率的比較

表2 磁共振胰膽管成像綜合、X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、B超檢出及未檢出膽總管結(jié)石直徑大小比較

3 討論

3.1 MRCP、B超、CT檢查原理及現(xiàn)狀 隨著人們生活水平的提高，膽系結(jié)石近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［4］，B超、CT及MRCP是無創(chuàng)膽系檢查的主要手段，B超已普及到村鎮(zhèn)，CT及磁共振機(jī)也幾乎普及到縣級(jí)醫(yī)院，但是普遍存在注重?cái)?shù)量輕質(zhì)量［5］，檢查過程粗糙，沒有完全發(fā)揮CT、MR檢查本身優(yōu)勢(shì)，特別像MRCP等功能成像更是如此。而且三者使用混亂，不能做到CT、B超急診篩查，MRCP精檢。

三者檢查原理如下:B超主要是依據(jù)人體各組織結(jié)構(gòu)間聲阻抗差的大小來顯示臟器和病變形態(tài)、輪廓和大小;CT又稱X-CT，是依據(jù)人體各組織結(jié)構(gòu)間X線衰減系數(shù)的差異，顯示人體組織結(jié)構(gòu)及病變情況;MRCP是磁共振檢查中的水成像序列，突出顯示胰膽管內(nèi)靜態(tài)水的信號(hào)，從而清晰顯示胰膽管［6］。

3.2 磁共振膽胰管成象檢查優(yōu)勢(shì) MRCP采用二維厚塊投影掃描與三維連續(xù)薄層掃描相結(jié)合［7］，二維掃描速度快，一幅圖像僅需1秒至數(shù)秒，三維掃描可獲得薄層連續(xù)原始圖像，利用MIP(最大密度投影)及MPR(多平面重建)進(jìn)行重建，同時(shí)利用脂肪抑制及重T2技術(shù)，可以在肝臟低信號(hào)背景下清晰顯示胰膽管內(nèi)靜態(tài)水信號(hào)，重建后圖像可以多角度旋轉(zhuǎn)，清楚顯示膽系樹全貌。結(jié)合磁共振橫斷位T2加權(quán)壓脂序列，T1加權(quán)序列及彌散加權(quán)序列(DWI)可以準(zhǔn)確判斷膽系結(jié)石大小、部位、膽系擴(kuò)張程度及結(jié)石與膽管腫瘤、膽系外腫瘤壓迫的鑒別診斷。

3.3 MR多序列綜合成像臨床意義 3D-MRCP，2D-MRCP及MRI橫斷位均可顯示膽總管下段結(jié)石如圖1所示，三者結(jié)合診斷醫(yī)生可以各序列互相驗(yàn)證，明顯減低較小結(jié)石漏診率;對(duì)于泥沙樣結(jié)石多序列結(jié)合可以明確、直觀地顯示，MRCP圖表現(xiàn)為分布較散的低信號(hào)充盈缺損，有流沙形態(tài)，分布于膽總管脊柱側(cè)底部，可見液-沙平面，橫斷圖亦可見到膽總管內(nèi)分層改變，如圖2a-c所示，有大量文獻(xiàn)報(bào)道該征象［8］。季鵬等學(xué)者報(bào)道指出高場(chǎng)MR多序列綜合成像“一站式”檢查技術(shù)對(duì)梗阻性黃疸的定位及定性診斷具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值［9］。許多報(bào)道指出2D，3D-MRCP結(jié)合常規(guī)MR檢查對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率明顯高于單個(gè)檢查手段［10-12］，磁共振檢查優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)就是多平面、多參數(shù)成像，多序列綜合診斷在MR檢查中尤為重要，隨著更多磁共振檢查序列的開發(fā)多序列綜合診斷價(jià)值不可估量。

3.4 三者膽總管結(jié)石檢出情況對(duì)比分析 MRCP綜合檢出率為98.2%，與文獻(xiàn)［13］報(bào)道 MRCP對(duì)膽總管結(jié)石陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8% ～100%相符，明顯高于CT的76.4%及B超的46.5%;本組三者檢出率排序與文獻(xiàn)［14］報(bào)道一致;對(duì)于三者檢出小結(jié)石能力的文獻(xiàn)報(bào)道不多，本組MRCP綜合檢查技術(shù)檢出小結(jié)石的比率較后二者高，MRCP綜合組、CT組及B超組檢出直徑≤0.5 cm結(jié)石分別為10例、占檢出結(jié)石18.1%，1例、占檢出結(jié)石3.8%，1例、占檢出結(jié)石5%;且MRCP綜合檢查技術(shù)檢出結(jié)石直徑均數(shù)小于CT及B超組;但是三者差異性方差分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理論上三者檢出小結(jié)石能力由三者空間分辨率決定，密度分辨率滿足的條件下，CT及MRCP由檢查時(shí)的最小層厚決定，B超由探頭的波長(zhǎng)決定，本組數(shù)據(jù)MRCP為1.8 mm(由3D-MRCP薄層層厚決定)、CT為0.625 mm(由GE16排螺旋CT機(jī)器重建層厚決定)及B超為1.0 mm(通用3～3.5 MHz探頭)，所以三者對(duì)于直徑 ＜0.5 cm 的小結(jié)石都有檢出的可能，本組病例三者都有檢出，圖3示3D-MRCP原始圖像清晰顯示膽總管下段多發(fā)0.3 cm直徑微小結(jié)石。理論值CT檢出小結(jié)石能力最高，實(shí)際工作中由于多種因素干擾，總體分析三者檢出小結(jié)石的能力無差異。MRCP綜合檢出結(jié)石率最高分析原因如下:(1)MRCP綜合檢查技術(shù)薄層無間隔掃描減低部分容積效應(yīng);水成像技術(shù)避免X陰性結(jié)石漏診，成像穩(wěn)定干擾因素少;多序列綜合閱片便于鑒別診斷、減少誤診;(2)小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石常無聲影，B超不能發(fā)現(xiàn);膽總管周圍解剖復(fù)雜、腸腔內(nèi)氣體干擾、肥胖、腹腔黏連等使B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石能力不穩(wěn)定;操作手法技術(shù)依賴大，受醫(yī)生個(gè)體技術(shù)水平限制嚴(yán)重;(3)X線陰性結(jié)石CT不能發(fā)現(xiàn)。比如少量泥沙樣結(jié)石及部分小結(jié)石由于水的部分容積效應(yīng)及結(jié)石本身混合低密度膽固醇成分密度一般較低［15］，CT值在20HU左右的含鈣與膽固醇成分混合的結(jié)石 CT診斷困難［16］，如圖4bCT橫斷圖少量泥沙樣結(jié)石不能顯示。綜上可見超聲和CT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，MRCP綜合檢查技術(shù)可以規(guī)避兩者的問題。筆者認(rèn)為MRCP技術(shù)結(jié)合橫斷位常規(guī)磁共振成像完全可以取代CT膽道系統(tǒng)檢查，配合超聲作為膽系的急診及篩查可以滿足臨床。相信隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展及超高場(chǎng)磁共振機(jī)的臨床應(yīng)用，MRCP檢查序列的空間分辨率將會(huì)進(jìn)一步提高，檢出結(jié)石能力會(huì)更強(qiáng)。

本組MRCP綜合檢查技術(shù)漏診1例0.5 cm直徑膽總管下段結(jié)石，于術(shù)中探查膽總管時(shí)手術(shù)醫(yī)師捫及，術(shù)后病例討論分析膽總管內(nèi)結(jié)石可能系肝內(nèi)多發(fā)膽管內(nèi)結(jié)石術(shù)中掉落膽總管，導(dǎo)致術(shù)前MRCP綜合的漏診。

總之，MRCP聯(lián)合MR橫斷位檢查膽總管結(jié)石檢出率顯著優(yōu)于B超及CT，其優(yōu)勢(shì)在于MRCP綜合檢查技術(shù)抗干擾能力強(qiáng)，不受腹腔腸管氣體、膽管周圍復(fù)雜解剖、患者肥胖等因素干擾，成像技術(shù)程序化、電腦控制成像過程，最大程度規(guī)避操作者技術(shù)水平限制;水成像原理可以規(guī)避X線陰性結(jié)石及小結(jié)石無聲影情況。對(duì)于泥沙樣結(jié)石顯示較好，有特異性直接影像表現(xiàn)，特別優(yōu)于顯示少量泥沙樣結(jié)石;當(dāng)然MRCP綜合檢查技術(shù)也有弊端，首先MR禁忌癥不能檢查，且費(fèi)用較高，檢查用時(shí)較長(zhǎng)，呼吸門控序列受呼吸移動(dòng)影響較大，筆者正在搜集一組微、小膽總管結(jié)石病例，旨在研究MRCP綜合檢查技術(shù)對(duì)于微小結(jié)石的檢出率及影響因素，以期MRCP綜合成像技術(shù)能夠更好的應(yīng)用于臨床。

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