隋小芳 卜宏魁 王鳳玲※ 楊 澤

隨著人口的老齡化，老年多病共存現(xiàn)象呈不斷上升趨勢，尤其是心律失常已成為老年心臟猝死發(fā)生的最主要誘因，因此尋找一種安全有效且能提高老年患者生活質(zhì)量同時降低患者猝死發(fā)生率的藥物，并能規(guī)范化應(yīng)用于老年患者中，已成為當(dāng)今臨床研究熱點問題。

室上性心律失常在老年人中十分常見，多數(shù)是器質(zhì)性心臟病的臨床表現(xiàn)。老年室上性心律失常代表了一大系列的心律失常，雖多為非致命的，但發(fā)生率高，有復(fù)發(fā)傾向，治療困難，使患者生活質(zhì)量、工作能力下降，使心功能惡化、基礎(chǔ)心臟病加重。因此，規(guī)范治療，提高治療水平，實屬必要［1，2］。除預(yù)激綜合征等極少數(shù)情況外，凡是室上性心律失常，都伴有不同程度的交感神經(jīng)興奮性增高，都屬于β 受體阻滯劑治療的適應(yīng)證。有研究證明β 受體阻滯劑不僅對各種室性和室上性心律失常療效顯著，且可以降低心律失常所引起的猝死率［3，4］。

由于老年人基礎(chǔ)病變不同，病情復(fù)雜，個體差異較大，若選擇用藥不合理或稍有不慎，不僅導(dǎo)致治療失敗，還會引起致命的心律失常發(fā)生。因此要達到安全有效的治療效果，不僅要了解抗心律失常藥物的藥理學(xué)和藥代學(xué)特性，還要根據(jù)患者的全身狀況、各器官的基礎(chǔ)病變及個體差異，結(jié)合臨床經(jīng)驗來選藥［2，5］。

目前國內(nèi)外關(guān)于β 受體阻滯劑美托洛爾的基因?qū)蛑委熤饕糜谠l(fā)性高血壓，而且多是單基因?qū)蛑委?，尚未見β受體阻滯劑美托洛爾雙基因?qū)蛑委熢诶夏晔疑闲孕穆适СＶ袘?yīng)用的報道，故本研究旨在探討根據(jù)ADRB1 和CY P2D6*10 基因的變異在老年室上性心律失?；颊咧羞M行β 受體阻滯劑美托洛爾基因?qū)蛑委煹呐R床療效及安全性。本研究根據(jù)基因類型敏感度進行分組觀察，進行基因?qū)騻€體化治療方法探討不同基因型患者應(yīng)用β 受體阻滯劑治療老年室上性心律失常其ADRB1 和CYP2D6* 10 基因多態(tài)性與用藥劑量及療效之間的關(guān)系，明確用藥安全性及臨床應(yīng)用價值。

1.材料與方法

1.1 材料 選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013 年12月～2014 年6 月在老年病科及心內(nèi)科就診的門診及住院的老年患者90 例，其中攜帶CYP2D6* 10 基因型，快代謝CC 16例，中間代謝CT 39 例，慢代謝TT 35 例，診斷符合美國心臟病學(xué)院(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)于2003 年發(fā)表的室上性心律失常治療指南。除外預(yù)激綜合征等必須接受射頻消融介入手術(shù)治療患者，除外肝、腎功能不全(血肌酐＞266mol/L)、嚴重肺功能不全、重癥感染、栓塞、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病、先天性心臟病、各種類型的心肌疾病、心包疾病等其他非缺血性心臟病。并排除β 受體阻滯劑禁忌癥，如:支氣管哮喘、嚴重心動過緩、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴重周圍血管疾病(如雷諾病)和重度心衰等的患者?；颊咂骄挲g69.6 ±1.8 歲，其中男性46 例，女性44 例。其中竇性心動過速18 例，頻發(fā)性房性期前收縮35 例，房顫32 例，房撲3 例，室上速2 例。合并冠心病心絞痛33 例，舒張性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅲ級10 例，高血壓38 例，風(fēng)心病3 例，腦梗死6 例(大部分患者均合并有多種慢性疾病)。

1.2 方法 聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RELP)方法，利用提取DNA 檢測PCR 擴增反應(yīng)，進行ADRB1 Gly389Arg 和CYP2D6 Pro34Ser 基因型的檢測。通過酶切反應(yīng)進行瓊脂糖凝膠電泳檢測分析。然后根據(jù)不同的代謝型(CYP2D6* 10 基因型，快代謝CC;中間代謝CT;慢代謝TT)和敏感型(ADRB1 基因型，不敏感型GG;中間敏感型GC;敏感型CC)選擇美托洛爾緩釋片口服劑量11.875～142.5mg個體化治療。動態(tài)監(jiān)測通過藥物治療的患者治療前及治療后1 個月、3 個月及6 個月的血糖、血脂、肝腎功能狀況、血壓及動態(tài)心電圖情況等檢測指標。同時檢測用藥后2 周，各組血藥濃度。

1.3 療效判定 ①顯效:患者不適癥狀明顯改善或消失，心律失常發(fā)作次數(shù)減少≥50%，且患者無明顯藥物不良反應(yīng);②有效:心律失常發(fā)作次數(shù)減少在50%～30%之間，且患者無明顯藥物不良反應(yīng);③無效:患者不適癥狀未得到改善或癥狀加重，心律失常無減少或增多，嚴重并發(fā)癥。根據(jù)患者不良事件的發(fā)生率來評估藥物的安全性?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.試驗方法

建立ADRB1 基因和CYP2D6* 10PCR 基因檢測方法，進行檢測基因分型:

2.1 PCR-RFLP 方法 利用提取DNA 檢測PCR 擴增反應(yīng)，通過酶切反應(yīng)進行瓊脂糖凝膠電泳檢測分析。采集患者2ml 上肢靜脈血，可以從采集的血液中提取相關(guān)的DNA，進行基礎(chǔ)的基因分型分析。使用基因組DNA 提取純化試劑盒(Genomic DNA Purification Kit)，F(xiàn)ermentas 公司DNA 提取試劑盒說明書抽提基因組DNA。進行ADRB1 Gly389Arg 和CYP2D6 Pro34Ser 基因型的檢測。在限制PCR-RFLP 進行CYP2D6* 10 基因型和β-受體基因型的檢測方式上，可以利用聚合酶鏈反應(yīng)來限制。進行ADRB1 及CYP2D6* 10 擴增、酶切體系，β1-AR 基因型和CYP2D6* 10 基因型引物，由上海生物工程有限公司合成，進行瓊脂糖凝膠電泳檢測分析。

2.2 基因與β-受體阻滯劑代謝分型 檢測為2 個位點，代謝分型如下:①藥物代謝酶:CYP2D6* 10，分為CC 型:快代謝型;CT 型:中代謝型;TT 型:慢代謝型。②藥物作用受體ADRB1(β-受體1)，分為GG 型:不敏感型;GC:中間敏感性;CC:敏感性。

2.3 用藥指導(dǎo)基本原則 按不同基因代謝型給予個體化導(dǎo)向治療，應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療用量11.875～142.5mg，或達到最大耐受劑量。如下:

檢測基因位點:CYP2D6* 10(C ＞T)、ADRB(β-受體1)(G ＞C)。

若在應(yīng)用藥物治療期間出現(xiàn)如:頭暈、頭痛、四肢發(fā)冷、胸悶、周身乏力、低血壓、心率過緩等患者無法耐受的嚴重不良反應(yīng)，且出現(xiàn)嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓休克或重度急性心衰等β 受體阻滯劑禁忌證情況時，應(yīng)停用此藥，列為退出試驗的標準。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

對基因型頻率和等位基因的計算和分析可以采用直接計數(shù)法。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，兩組間的兩兩比較先采用t 檢驗，并且以P ＜0.05 認為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。用最小顯著差法(least significant difference，LSD)作兩兩比較，P ＜0.05 為有顯著性差異?；颊呷后w的基因型之間符合Hardy-weinburg 平衡(P ＞0.05)。

4.結(jié)果

4.1 根據(jù)基因型位點檢測各組人數(shù)及用藥后達到，具體情況見表1。

表1 老年室上性心律失?；颊擀?受體基因(ADRB1)和藥物代謝酶(CYP2D6* 10)基因型分組觀察美托洛爾有效治療范圍的基線檢測數(shù)據(jù)

各組基因型，顯示對比治療前與治療后，對比治療前與治療1 個月后，HR 有下降趨勢，P ＜0.05;治療3 月后，HR 降低，對比治療前指標，P ＜0.05，治療6 月后，對比治療前指標，P ＜0.01。SBP 快代謝組下降P ＜0.05，用藥后有效果，且中CC/GG 型及CC/GC 型各有1 例患者因治療中嚴重不良反應(yīng)未能完成試驗，退出試驗組。各組SBP 有明顯差異P ＜0.05。各組GLU，TG 治療1 月后、3 月后、6 月后與治療前對比，P ＞0.05，均無明顯差異。藥物治療后2 周進行血藥濃度檢測各組之間無顯著性變化，P ＞0.05，進行觀察比較無明顯影響。對血糖、血脂等指標無明顯影響。各組基因型藥物治療中快代謝CC 型有2 例患者出現(xiàn)低血壓、心率過緩排斥反應(yīng)退出試驗組GG 型1 例，GC 型1 例。使用不同劑量美托洛爾緩釋片進行基因?qū)蛑委熤?，與攜帶CC/GG 基因型組患者的藥物治療的顯效率(0%)相比，CT/CC 組的顯效率為75% (P=0.003;OR=38;95%CI:1.08～7256.24)，TT/CC 組的顯效率為70.1%(P=0.004;OR=33;95%CI:1.01～6989.04)，TT/GC 基因型組患者的藥物治療的顯效率為60%(P=0.01;OR=28;95%CI:0.97～5428.26)，三組分別比較的結(jié)果均有顯著性差異(P ＜0.01)。但是與其他顯效組和有效組的比較，未見有顯著性差異。具體療效結(jié)局見表2。

表2 老年室上性心律失?；颊逜DRB1 和CYP2D6* 10基因型分組比較美托洛爾有效治療率

續(xù)表2

5.討論

β 受體阻滯劑治療心律失常的適應(yīng)證可從兩方面理解，一是權(quán)威的學(xué)術(shù)機構(gòu)發(fā)表的應(yīng)用指南中Ⅰ類和Ⅱ類的推薦意見，二是臨床應(yīng)用中對心律失常屬于首選的治療藥物［3，4］。多數(shù)室上性心律失常都是β 受體阻滯劑治療較強的適應(yīng)證，包括各種類型的竇性心動過速(簡稱竇速)、房性心動過速(簡稱房速)、交界性心動過速的終止和預(yù)防，以及心房顫動(簡稱房顫)和心房撲動(簡稱房撲)的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率的控制［5，6，7］。

臨床實踐顯示β 受體阻滯劑的有效性、不良反應(yīng)存在明顯的個體差異，在臨床應(yīng)用中存在無法預(yù)測其有效性、過度治療、嚴重不良反應(yīng)問題［8，10］。人們曾嘗試用一些生化指標、人口特征對該藥物的有效性或不良反應(yīng)進行預(yù)測，然而結(jié)果并不理想。隨著藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，基因多態(tài)性對β 受體阻滯劑療效和不良反應(yīng)個體差異的影響，己逐步進入了臨床醫(yī)生的視野［9，10］。已有的研究提供了基因多態(tài)性與β 受體阻滯劑療效和不良反應(yīng)間存在相關(guān)性的證據(jù)。通過基因多態(tài)性來鑒定等位基因編碼的藥酶，剖析藥物代謝的途徑與區(qū)別，從而了解個體對藥效的反應(yīng)差異。真正做到針對不同患者，選擇最佳藥物與最佳劑量，實現(xiàn)既提高療效又顯著減少不良反應(yīng)的個體化用藥［11，12］。

本研究使用不同劑量美托洛爾緩釋片進行基因?qū)蛑委熤?，取得了較顯著的治療效果，無不良反應(yīng)發(fā)生率。尤其TT組及CT 組治療效果理想，其中TT/CC，TT/GC 及CT/CC 療效顯著。TT/GG 型，CT/GG 型，CT/GC 型，CC/CC 型，治療有效。CC/GG 型，CC/GC 型治療期間存在風(fēng)險。與攜帶CC/GG 基因型組患者的藥物治療的顯效率(0%)相比，CT/CC，TT/CC，TT/GC 三組基因型組患者的藥物治療的顯效率均有顯著性差異(P ＜0.01)。另外在藥物治療的總有效率中，CT及TT 組較CC 組人群治療效果更好，說明藥物代謝的速率似乎比藥物的敏感型影響更大一些，其中的機理有待進一步研究闡明。

總之，我們研究的結(jié)果支持β 受體阻滯劑基因?qū)蛑委熇夏晔疑闲孕穆墒СＳ刑岣吲R床療效的作用。老年室上性心律失常患者根據(jù)不同基因型制定個體化給藥方案，在應(yīng)用β 受體阻滯劑美托洛爾基因?qū)蛑委熤?，觀察到了顯著的治療效果，可提高藥物有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對臨床合理化用藥有較大的指導(dǎo)意義。但是由于本研究臨床樣本比較少，需要進一步大樣本臨床研究進行確認。

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