張櫟婧，張惠法

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

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張錫純“肝病善作疼”淺析

張櫟婧1，張惠法2

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

肝病作疼是指由肝病引起的疼痛癥狀，張錫純的“肝病善作疼”理論主要包括“肝郁作疼”和“肝虛作疼”兩方面，其疼痛部位主要集中在胸脅和四肢，臨床癥狀復雜。肝郁者其脈左右兩部皆弦硬，肝虛者其脈沉細或細弱，治療遵循疏肝和補肝兩大原則，用藥方面，疏肝平肝多用桂枝，活血通絡(luò)止痛多用當歸、乳沒，補肝重用黃芪、山萸肉。

張錫純；肝??；疼痛；肝郁；肝虛

肝病作疼是指由肝病引起的疼痛癥狀?！睹t(yī)類案卷·傷寒·李謹案》云：“諸痛皆屬肝木?！备尾≈峦捶秶謴V泛，夏學傳等[1]有詳細論述。張錫純先生在《醫(yī)學衷中參西錄》中有“肝病善作疼”之論述，其認為肝病作疼主要包括“肝郁作疼”和“肝虛作疼”兩方面，現(xiàn)詳述如下。

1 肝病作疼分類

1.1 肝郁作疼

肝主氣化，為全身氣化之總司。人身氣化過程必須依賴各臟腑協(xié)調(diào)運作，才能周流不息。張錫純認為“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝”“肝主疏泄，原為風木之臟，于時應春，實為發(fā)生之始，肝膈之下乘者，又與氣海相連，故能宣通先天之元氣，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也”。肝郁，或謂肝氣郁結(jié)，因情志不舒、惱怒傷肝或其他原因致使肝木橫恣或疏泄失常，影響氣機升發(fā)和疏泄，肝臟氣血不能條達舒暢而致痛。

肝郁致痛的病機包括：①肝氣郁滯，經(jīng)脈不利，可致胸脅、乳房、少腹脹痛。若氣病及血，亦可有刺痛，且有情志抑郁、情緒不寧、心中發(fā)熱、惡心欲吐、脈左右兩部皆弦硬等表現(xiàn)。治宜疏肝解郁、理氣活血，藥用金鈴瀉肝湯(川楝子、生明乳香、生明沒藥、三棱、莪術(shù)、甘草)主之。張先生在《醫(yī)案·肢體疼痛門案脅疼》中有詳述；②肝氣不舒，木郁尅土，致使脾胃之氣不能升降，胸中滿悶，常常短氣，脅下脹痛，或有呃逆、間作嘔吐。治宜培脾舒肝、升清降濁，藥用培脾舒肝湯(白術(shù)、生黃芪、陳皮、川樸、桂枝、柴胡、生麥冬、白芍、生姜)主之；③肝脾本為相助為理之臟，肝者其性剛果，其氣條達，為將軍之官。若“有時調(diào)攝失宜，拂其條達之性，恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣，于斯脾胃先當其沖，向之得其助者，至斯反受其損。而其橫恣所及，能排擠諸臟腑之氣致失其和，故善作疼也”。臨床表現(xiàn)為飲食不消、滿悶脹疼，或呃逆噯氣嘔吐，或泄瀉，或痢疾，或女子月事不調(diào)、行經(jīng)腹疼，乃肝脾不和之證。藥用肝脾雙理丸(甘草、白芍、條桂、川樸、薄荷冰、冰片、朱砂)主之。

1.2 肝虛作疼

肝虛在古代多有論述，《太平圣惠方》中曰：“夫肝虛則生寒，寒則苦，脅下堅脹，寒熱腹?jié)M，不欲飲食，悒悒不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦，頭疼，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，診其脈沉細滑者，此是肝虛之候也。”提出肝虛可引起肢體疼痛。秦伯末在《謙齋醫(yī)學講稿·論肝病》中說：“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力?！比粼摲N能力不足，即是肝虛。

張錫純先生認為肝為厥陰之臟，中見少陽，內(nèi)寄少火。肝氣沖和條達，氣血暢行，相火隨氣血逍遙游行，布達周身，內(nèi)溫臟腑，外煦經(jīng)絡(luò)。他還說：“蓋人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身。”故肝為“人身元氣萌芽之臟”，為“氣化升發(fā)之始”。肝氣虛弱，疏泄升發(fā)無力，氣血流行不暢，相火隨之郁結(jié)。其癥一為脅疼，二為四肢疼痛。

脅疼者，其疼或在左脅，或在右脅，或兩脅皆疼，胸脅脹滿，或脹痛綿綿，或不能飲食，其脈左部微弱。其治也，以補肝氣為主，升肝化郁為輔。以升降湯(野臺參、生黃芪、白術(shù)、陳皮、川樸、生雞內(nèi)金、知母、生白芍、桂枝尖、川芎、生姜)主之，或可加入乳香、沒藥行氣活血，融化肝氣之郁。該方雖為治療肝虛氣郁之經(jīng)方，實以治脾胃為重，“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俟中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品”。或可用理郁升陷湯(生黃芪、知母、當歸、桂枝尖、柴胡、乳香、沒藥)治之，在《醫(yī)案·肢體疼痛門案·脅疼》中有詳細論述。

張先生認為肝虛與脾虛皆可引起四肢疼痛，但兩者病機不同。脾虛所致的腿疼伴有飲食減少癥狀，乃因脾胃屬土，主四肢，脾氣虛弱則無氣血以養(yǎng)四肢，故腿痛而幾不能步，治療以健補脾胃為主，脾胃健則氣化自能旁達，藥用振中湯(于術(shù)、當歸、陳皮、厚樸、生乳香、生沒藥)主之。 肝虛證所致之四肢疼痛臨床表現(xiàn)較為復雜，先生治案中有腿痛、臂痛、兩脅下連腿作痛或腿臂疼并作等，但先生對其診斷均強調(diào)以左部脈微弱為主要依據(jù)。先生認為其作疼機理為：“因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以至郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯，而作熱作疼。”其治也，氣虛為主者，藥用健運湯(生黃芪、野臺參、當歸、麥冬、知母、生乳香、生沒藥、莪術(shù)、三棱)補元氣、活血化瘀，俟人身氣血壯旺流行，四肢痹痛即可愈也。肝虛為主者，藥用曲直湯(萸肉、知母、生乳香、生沒藥、當歸、丹參)主之。先生在《論四肢疼痛其病因涼熱各異之治法》中詳細論述了曲直湯治療肝虛腿臂痛之病案。

2 治療肝病作疼的常用藥物

2.1 疏肝平肝多用桂枝

桂枝的功效為發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通絡(luò)、通陽化氣、壯心陽、降逆氣等。其對肝臟的作用主要包括疏肝與平肝兩方面。張錫純善用桂枝尖疏肝理氣，其在《醫(yī)學衷中參西錄·桂枝解》中指出：“桂枝善抑肝木之盛使不橫態(tài)，又善理肝木之郁使之條達也?！痹谥委煾斡羝⑷?、胸脅脹滿、肝氣犯胃、脅痛及胃的升降湯、培脾舒肝湯中，均以桂枝尖疏肝理氣、抑木培土。先生亦論述了柴胡與桂枝理肝作用的異同，其在《醫(yī)案·肢體疼痛門案》中指出：“桂枝與柴胡皆善理肝，而其性實有不同之處……柴胡能舒肝氣之郁，而不能平肝木之橫恣，桂枝其氣溫升，能舒肝氣之郁結(jié)則脅疼可愈，其味辛辣，更能平肝木橫恣則胃疼可愈也。”

《醫(yī)學衷中參西錄》中應用桂枝治療肝病疼痛的臨證經(jīng)驗為：①桂枝味辛性熱，入肝經(jīng)，性溫升散，合肝木的升發(fā)特性。肝血得溫而行，肝氣得辛而散，桂枝尤適于肝陽虛型疼痛的治療；②肝熱所致之肝木橫恣需用桂枝治療，常佐以龍膽草、白芍、生麥芽，“俾其性歸和平后用之，有益無損也”；③疏肝用量宜小，平肝用量宜大，如升降湯、培脾舒肝湯、理郁升陷湯中之桂枝為一錢或一錢半，參赭鎮(zhèn)氣湯中用桂枝三錢以平肝降逆。

2.2 活血通絡(luò)止痛崇當歸、乳沒

在治療肝病疼痛的方劑中，先生頗推崇當歸、乳香、沒藥，在治療氣血瘀滯、肢體疼痛的活絡(luò)祛寒湯、健運湯、金鈴瀉肝湯、振中湯、曲直湯及理郁升陷湯等方中皆有此三藥。

先生謂當歸“其力能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達肌表……能緩肝木之急……能補益脾血，使人肌膚華澤，生新兼能祛瘀，故能治周身麻痹，肢體疼痛，瘡瘍腫疼痛”，認為“其表散之力雖微，而頗善祛風，因風著人體恒致血痹，血活痹開，而風自去也”。

先生善用乳香、沒藥以疏通經(jīng)絡(luò)之氣血，認為“兩藥兼用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能活之……”。其認為生乳沒為血分氣藥也，具有化氣作用，“所謂化氣者，無事開破，能使氣之郁者，融化于無形”。二藥并用，“其通氣活血之力，又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂”。大凡肝腎陽虛、寒凝經(jīng)絡(luò)、四肢抽搐、關(guān)節(jié)不利、麻木不仁者，先生多以生乳沒、當歸、丹參、生杭芍、生黃芪、桂枝尖、生姜、麻黃、全蝎等同用。若脾虛或中陽下陷，則重用黃芪，配以升麻、柴胡、枯梗、知母等，取其活血祛風、補氣通絡(luò)之功，如活絡(luò)祛寒湯、逐風通痹湯，治療腰、腿、肢臂痛或經(jīng)行腰痛等；若肝虛肢麻、活動不利，則配以山萸肉、丹參、知母，以補肝舒肝、逐風除痹，如曲直湯。在脅痛、腰痛、腿痛諸案中，用生乳沒、當歸者，隨處可見。

2.3 補肝重用黃芪、山萸肉

先生強調(diào)肝虛是導致肢體疼痛的重要原因，因而常以補肝之虛為治療原則之一。先生多重用黃芪、山茱萸補肝，認為黃芪性溫，可補氣升陽，“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而升以之補肝，原有同氣相求之妙用”，因此“凡遇肝氣虛弱，不能條達，一切補肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品服之，復杯之頃，即見效驗”。在《肢體疼痛門脅痛》中即重用黃芪，配以活血化瘀之當歸、乳沒及疏肝之麥芽、川芎等治療疼痛。肝虛，尤其是肝陽不足、經(jīng)脈虛寒，可致脅肋隱痛或脹痛綿綿，常配合桂枝升肝溫陽。

山茱萸既能斂汗，又善補肝，“因得木氣最厚收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗、肝虛脅疼腰疼”。山萸肉之所以能治療肢體疼痛，是由于“山茱萸得木氣最厚，酸收之中，大具開通之力，以木性喜條達故也”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主治寒濕痹，諸家本草，多謂其能通利九竅，其性不但補肝，而兼能利通氣血。

[1] 夏學傳,夏學恒.肝病致痛淺析[J].安徽中醫(yī)學院學報,1995,14(4):6-9.

[2] 張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊:河北人民出版社,1980.

(責任編輯：尹晨茹)

2015-06-04

張櫟婧(1993-)，女，南京中醫(yī)藥大學在讀生，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床。

張惠法(1962-)，男，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)骨科創(chuàng)傷。E-mail:13951890063@163.com

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1673-2197(2015)18-0032-02

10.11954/ytctyy.201518016