富鸚飛

撫順礦務(wù)局總醫(yī)院老虎臺(tái)分院內(nèi)科，遼寧撫順 113003

支氣管哮喘（哮喘）是一種臨床常見和多發(fā)性的疾病，各種變應(yīng)原、病毒及理化因素誘發(fā)哮喘發(fā)作，產(chǎn)生對(duì)氣道的炎性損傷[1]，早期氣道病理表現(xiàn)為支氣管黏膜的充血、腫脹，毛細(xì)血管滲漏增加，分泌物增多，氣道黏膜、管腔及管腔外周可見大量的以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并出現(xiàn)氣道平滑肌痙攣。根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。病情緩解后上述改變可恢復(fù)正常，如病情反復(fù)不能得到有效控制，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)氣道上皮脫落，腺體增生，氣道平滑肌肥大，氣道壁增厚等表現(xiàn)，最終出現(xiàn)氣道重構(gòu)，導(dǎo)致永久性的不可逆的損害[2]?；仡櫺苑治鲈撛簭?011年12月—2012年12月期間收治的120 例該病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組120 例該病患者，其中男性患者82 例，女性患者38例。年齡在7 個(gè)月～74 歲，平均年齡（54.2±1.3）歲。以上患者均有不同程度的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，其中患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為12 h～5 d，平均為（34.2±5.5）h。其中31 例為首發(fā)病例，89 例為再發(fā)病例，89 例患者當(dāng)中患有支氣管哮喘的時(shí)間為3～15年，平均患病時(shí)間（6.5±2.5）年。所有患者均有輕重不等的明顯誘因，輕度發(fā)作患者53 例，中度發(fā)病患者49 例，重度發(fā)病患者18例。其中并發(fā)慢性支氣管炎患者34 例，過敏性鼻炎33 例，其他過敏性疾病20 例，胃炎胃潰瘍13 例，腹部手術(shù)16 例，肺結(jié)核1例，吸煙史3 例。以上患者在結(jié)合相應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括肺功能檢查、變應(yīng)原（即過敏原）檢查和痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可以進(jìn)行確診[3]，對(duì)于癥狀表現(xiàn)不明顯或者無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷的患者可以做胸部MRI、纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行確診。

1.2 疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促等癥狀，與上呼吸道的感染、過敏原、環(huán)境改變有關(guān)[4]。（2）發(fā)作時(shí)可在雙肺聽到哮鳴音。（3）癥狀可在休息之后或治療之后緩解。（4）排除掉由于其他疾病導(dǎo)致的喘息、氣促、咳嗽癥狀。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1 增加≥12%，且FEV1 增加絕對(duì)值≥200 mL；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2 周）變異率≥20 %。符合1～4 條或4、5 條者，可以確診。

1.3 治療

導(dǎo)致所有哮喘發(fā)生的最基本的原因就是氣道的炎癥反應(yīng)，哮喘的治療應(yīng)采取綜合治療的治療手段，按照患者病情的嚴(yán)重程度選擇方案，不僅要考慮藥物治療的效果而且還要考慮安全性。同時(shí)還要讓患者避免接觸過敏原等其他致病外界因素，然后根據(jù)患者的具體癥狀表現(xiàn)給予適合的藥物，同時(shí)可以適當(dāng)加用抗炎藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t 檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)比較總有效率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在進(jìn)行治療的120 例患者當(dāng)中，患者均在進(jìn)行了肺功能檢查之后，可以確診為哮喘，對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，120 例患者當(dāng)中有75 例患者存在不同程度的肺功能的異常，但是患者在進(jìn)行有效的治療之后，癥狀均得到了明顯的緩解，無(wú)一例死亡病例，見表1。

表1 不同患者的肺功能的情況列表分析（n）

3 討論

目前關(guān)于哮喘的臨床具體致病機(jī)制還不完全清楚，但總的認(rèn)為有患者的遺傳因過敏原以及慢性呼吸道的疾病有關(guān)。雖然哮喘是一種慢性疾病，基本上所有的患者都需要長(zhǎng)期的治療，但多數(shù)哮喘患者接受規(guī)范化治療后，很快癥狀就會(huì)得到緩解，肺功能也會(huì)逐步得到改善，具體的治療原則如下。

3.1 藥物治療

3.1.1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前最為有效治療哮喘的抗炎藥物。其主要作用機(jī)制為抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，同時(shí)抑制白血細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕炎癥癥狀[5]。

（1）吸入給藥：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，藥物用量小。進(jìn)入體內(nèi)的藥物大部分由肝臟滅活，全身性不良反應(yīng)較少。ICS 治療可控制氣道炎癥，改善肺功能，提高生活質(zhì)量。ICS 在口咽局部不良反應(yīng)包括聲嘶、咽部不適和念珠菌感染。

（2）口服給藥：急性發(fā)作病情較重或重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，防止病情進(jìn)一步惡化。一般使用潑尼松或甲級(jí)潑尼松龍等，潑尼松40～50 mg/d,5～10 d，糖皮質(zhì)激素依賴者，潑尼松的維持劑量維持在10 mg 以下。長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素可以引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥[6]、誘發(fā)或加重感染、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、骨質(zhì)疏松和骨壞死、其他如誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作、青光眼等。

3.1.2 β2 受體激動(dòng)劑 β2 受體激動(dòng)劑主要是通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2 受體，起到緩解癥狀的作用。此類藥物較多，可分為短效（作用維持4～6 h）和長(zhǎng)效（維持12 h）β2 受體激動(dòng)劑。后者又可分為短效β2 受體激動(dòng)劑和緩慢起效（半小時(shí)起效）。

（1）短效β2 受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。①吸入：吸入短效β2 受體激動(dòng)劑通常在數(shù)分鐘之內(nèi)就可以起到治療效果，是緩解輕中度哮喘的首選藥物。沙丁胺醇吸入劑量為100～200 μg/次,但藥物1 h 后療效不佳，必要時(shí)患者需每20 min 重復(fù)1 次，同時(shí)需及時(shí)就醫(yī)。這類藥物的不良反應(yīng)主要是可引起患者的骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。②口服沙丁胺醇等，服藥15～30 min 起效，維持4～6 h。不良反應(yīng)同上[7]，但比吸入劑型明顯。

（2）長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱LABA）：這類β2 受體激動(dòng)劑舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h 以上。目前常用的有沙美特羅和福莫特羅。目前提倡將ICS 和LABA 聯(lián)合治療哮喘，這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用。

3.1.3 白三烯調(diào)節(jié)劑目前常用的是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，這類藥物通過對(duì)細(xì)胞表面白三烯（CysLT1）受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)白三烯，產(chǎn)生輕度支氣管舒張，具有一定的抗炎作用。輕度哮喘可以單用，可以為聯(lián)合治療哮喘的藥物之一。適用于治療運(yùn)動(dòng)性哮喘和阿司匹林過敏性哮喘的患者，服用方便，安全性好。臨床效果不如吸入型糖皮質(zhì)激素治療，與ICS 的聯(lián)用療效比吸入LABA 與ICS 聯(lián)用的療效稍差。使用方法為孟魯斯特10 mg，1 次/d。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，在提高治療效果的同時(shí)降低糖皮質(zhì)激素的用量。白三烯調(diào)節(jié)劑當(dāng)中代謝產(chǎn)生的5-脂氧化酶抑制劑能夠?qū)е禄颊吒闻K損害，因此在治療期間需定期肝功能。該類藥品一般口服孟魯斯特10 mg，1 次/d；扎魯斯特20 mg，2 次/d；異丁司特10 mg，2 次/d。

3.1.4 抗組胺藥物 口服第二代抗組胺藥物（H1 受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿斯咪唑、氮卓斯汀、特非那定等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，其在哮喘治療中的作用較弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療[8]。

3.1.5 其他藥物 瑞吡司特、曲尼司特等可用于治療輕中度哮喘。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡，但可能可以減少口服激素的使用劑量，但其具體臨床運(yùn)用需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究表明。

3.2 控制誘因

哮喘急性發(fā)作通常均有誘發(fā)因素，應(yīng)盡可能避免或減少接觸，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，很多患者是因?yàn)樽孕懈淖儯p量或停用哮喘控制藥物）治療方案而導(dǎo)致，因此治療方案的制定、變更，藥物的減量、停用，都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行決定。同時(shí)要建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)性化的具體管理計(jì)劃，包括自我控制監(jiān)測(cè)、療效的周期性評(píng)估和（或）在PEF 提示哮喘控制水平變化的情況下，調(diào)整治療藥物和周期以達(dá)到并維持哮喘控制。加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育，增加患者治療的依從性和自我管理能力，以預(yù)防和減少疾病的再次發(fā)作。

[1]李明華，殷凱生，朱栓立.哮喘病學(xué)[M].8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:463-469.

[2]WHO 過敏性鼻炎的處理及其對(duì)哮喘的影響[M].首都兒科研究所哮喘防治與教育中心譯，2011:3-17.

[3]劉新民,伍漢文,齊今吾.呼吸疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:510-518.

[4]孫慨,魏桂珍,張杰.老年人原發(fā)氣管惡性腫瘤4 例報(bào)告[J].腫瘤防治研究,1990(2):128.

[5]唐曉熹，袁克儉，史濟(jì)湘.吸入性損傷應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查的評(píng)價(jià)[J].中華燒傷雜志,1989(1):17-19.

[6]唐曉熹.纖維支氣管鏡對(duì)于哮喘診斷當(dāng)中的運(yùn)用分析[J].江蘇醫(yī)學(xué)雜志,2012,9(4):39-45.

[7]劉志國(guó).支氣管哮喘處理策略分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(2):18-25.

[8]李軼.支氣管哮喘的致病因素分析以及處理措施探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,2(14):119-123.