祁昌杰(綜述)，柴立民(審校)

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，南寧 530001； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部和北京市重點實驗室，北京 100700)

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

祁昌杰1△(綜述)，柴立民2※(審校)

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，南寧 530001； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部和北京市重點實驗室，北京 100700)

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病，感染、遺傳、環(huán)境等多種因素均可引起RA，其發(fā)病機(jī)制可能與一些抗原刺激誘發(fā)的免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)。中醫(yī)藥治療RA有其獨特治療效果，治療方法包括針灸、藥物以及中西醫(yī)結(jié)合等。該文就近年來中醫(yī)藥關(guān)于RA發(fā)病機(jī)制及治療方案的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；免疫發(fā)病機(jī)制；病因病機(jī)；中醫(yī)藥治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征，主要表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)腫痛，晚期可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形，功能嚴(yán)重受損。目前RA的發(fā)病原因尚不明確，可能與感染、遺傳、雌激素等有關(guān)，環(huán)境因素(如寒冷、潮濕等)、勞累、營養(yǎng)不良、外傷及精神刺激等可誘發(fā)本病。RA屬于中醫(yī)痹證、歷節(jié)、尪痹等的范疇[1]。近年來，臨床實踐及實驗研究的開展為RA的臨床治療提供了有力的支持，現(xiàn)就中醫(yī)藥關(guān)于RA發(fā)病機(jī)制及治療方案的研究進(jìn)展予以綜述。

1RA的免疫發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī)

1.1RA的免疫發(fā)病機(jī)制RA患者的滑膜組織和滑膜液中存在多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子,其與RA的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，深入了解這些細(xì)胞與因子在RA中的作用,對于更好地防治RA有極其重要的意義。目前較為流行的觀點認(rèn)為RA為抗原呈遞細(xì)胞與CD4+細(xì)胞互相作用的結(jié)果[2]。激活的巨噬細(xì)胞能分泌前炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，這些細(xì)胞因子進(jìn)一步激活關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，以上兩種細(xì)胞又分泌降解糖蛋白和膠原的多種酶，從而導(dǎo)致組織破壞[2]。RA患者的滑膜組織和滑膜液中存在大量的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子在引起RA相關(guān)炎癥、關(guān)節(jié)破壞及并發(fā)癥等的過程中有重要作用。目前認(rèn)為IL-1是參與RA進(jìn)展期關(guān)節(jié)破壞的典型前炎性細(xì)胞因子；而TNF-α在RA的炎癥反應(yīng)中處于關(guān)鍵位置[2]；IL-17與其他炎性細(xì)胞因子起協(xié)同作用，進(jìn)而促進(jìn)RA炎癥的發(fā)展[3]。B細(xì)胞在RA發(fā)病機(jī)制中不僅僅是作為分泌自身抗體的免疫細(xì)胞，其還具有抗原呈遞細(xì)胞的功能，可導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，使關(guān)節(jié)滑液處的自身抗體高于血清[4]。

1.2RA的病因病機(jī)傳統(tǒng)中醫(yī)藥對RA病因病機(jī)的研究已有上千年歷史。鄭烈[5]總結(jié)牟惠琴教授的觀點認(rèn)為，RA是在營衛(wèi)不足、氣血虧虛、肝腎虧損等內(nèi)在因素的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕邪致病，與肝、脾、腎三臟虛損而受濕邪有關(guān)。周振婷等[6]參考各家學(xué)說并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出，RA發(fā)病的主要原因為內(nèi)傷、外感、痰瘀互結(jié)，其又進(jìn)一步導(dǎo)致痹證。劉曉艷和呂明[7]認(rèn)為正氣虧虛是RA發(fā)生的基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是反復(fù)不愈、關(guān)節(jié)腫大變形的病理基礎(chǔ)，邪正交爭中的邪侵與正虛是病機(jī)關(guān)鍵，病性屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜。王素平等[8]認(rèn)為，RA的病因為邪毒，邪毒深侵肝腎筋骨，氣血不暢，損傷肝腎筋骨為病機(jī)，因此治療必須抓住邪毒和肝腎虧虛的本質(zhì)，扶助正氣可以祛邪外出，痹證也隨之得以改善。

中藥治療RA的機(jī)制可能與拮抗并抑制炎性介質(zhì)的釋放，保護(hù)細(xì)胞器及基質(zhì)纖維，減少軟骨細(xì)胞纖維化變性，減輕滑膜細(xì)胞炎癥等有關(guān)[4]。

2中醫(yī)藥治療RA

2.1針灸治療運用溫針或針灸與中藥配合治療RA的療效顯著。朱小磊等[9]將RA患者分為治療組(60例，給予桂枝芍藥湯結(jié)合針灸治療)和對照組(60例，采用甲氨蝶呤片結(jié)合針灸治療)，結(jié)果治療組的總有效率(91.67%)顯著高于對照組(81.67%)，癥狀、體征的緩解程度也優(yōu)于對照組(P<0.05)。耿惠萍[10]運用溫針治療RA，將患者分為治療組和對照組，其中治療組30例，選取主穴(關(guān)元、氣海、足三里、肝俞、腎俞、脾俞)及配穴；對照組30例，單純采用毫針刺法。結(jié)果治療組治療的總有效率為30%，顯著高于對照組的23%(P<0.05)。孫云廷和周建新[11]發(fā)現(xiàn)，針灸治療可調(diào)整RA患者機(jī)體的免疫功能，其能有效促進(jìn)T細(xì)胞凋亡，這是維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的一個重要因素；RA會引起免疫球蛋白、補(bǔ)體、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子等的變化，而針灸往往能起到良性調(diào)整的作用。盧軍等[12]發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合中藥復(fù)方對佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠的足腫脹有一定的改善作用，IL-1、TNF-α水平明顯降低，IL-2水平明顯升高。常小榮等[13]證明，電針刺激足三里、關(guān)元穴可使佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠組血清中IL-1、IL-2、TNF-α的水平降低，IL-10升高。

2.2蟲類藥的治療鑒于蟲類中藥的峻猛和毒性，許多醫(yī)者不敢輕易嘗試，但如果使用得當(dāng)可發(fā)揮意想不到的療效。蟲類藥物通過干預(yù)細(xì)胞或免疫分子的活化而達(dá)到治療RA的目的[14]。黃小英等[15]采用Ⅱ型膠原蛋白誘導(dǎo)法復(fù)制大鼠關(guān)節(jié)炎模型，并給予全蝎-蜈蚣混懸液進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果全蝎-蜈蚣不同劑量組大鼠外周血中CD80+CD86-細(xì)胞的水平顯著下降，認(rèn)為其可能通過降低外周血單核細(xì)胞表達(dá)CD80+及CD80+CD86-而發(fā)揮作用。趙海梅等[16]以液態(tài)牛Ⅱ型膠原蛋白誘導(dǎo)大鼠RA模型，并分別給予不同劑量的全蝎、蜈蚣混懸液。結(jié)果全蝎、蜈蚣高劑量組小腸組織勻漿中IL-2、IL-4的表達(dá)顯著升高，全蝎、蜈蚣高、中劑量組IL-10表達(dá)顯著升高(P<0.05)，說明全蝎、蜈蚣可有效緩解膠原免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)損傷，其作用機(jī)制可能與小腸黏膜IL-2、IL-4及IL-10的表達(dá)水平升高相關(guān)。劉端勇等[17]發(fā)現(xiàn)，全蝎蜈蚣藥可有效抑制膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)體質(zhì)量增長及病理性損傷的修復(fù)，其疼痛評分、病理損傷評顯著低于模型組(P<0.05)。

2.3中草藥提取物類王鋼等[18]采用牛Ⅱ型膠原蛋白對SD大鼠進(jìn)行造模，以白秦艽乙醇提物及白芍總苷膠囊內(nèi)容物灌胃。結(jié)果顯示，秦艽組和白芍組與模型組比較，大鼠關(guān)節(jié)腫脹程度明顯減輕，血清中抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及TNF-α水平顯著降低(P<0.05)；與白芍組比較，秦艽組關(guān)節(jié)腫脹程度減輕更顯著，TNF-α表達(dá)水平降低更明顯(P<0.05)。敖鵬等[19]采用不同劑量的伸筋草正丁醇提取物治療佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠，治療后大鼠血清中IL-1β、IL-6和TNF-α的水平均顯著降低(P<0.05)，說明伸筋草正丁醇提取物可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制對佐劑性關(guān)節(jié)炎發(fā)揮治療作用。苗兵等[20]也證明，不同劑量的伸筋草乙醇提取物能顯著抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的繼發(fā)病變，使血清中類風(fēng)濕因子、IL-1β、TNF-α和IL-6水平顯著降低。

2.4中醫(yī)藥湯劑及其他劑型的治療中醫(yī)藥湯藥、丸劑及膠囊等治療RA均取得了良好的效果。盧雯雯等[21]采用不同劑量的復(fù)方除痹湯對佐劑性關(guān)節(jié)炎造模大鼠灌胃發(fā)現(xiàn)，復(fù)方除痹湯小劑量組能明顯抑制大鼠足跖的繼發(fā)性腫脹，且不同劑量組均能明顯降低血清TNF-α和IL-1β的水平。袁立霞[22]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸拈痛湯及各拆方組可顯著抑制佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠的足跖腫脹及多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，并抑制過高的炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1的分泌。盧裕武[23]采用益氣除痹湯加減治療24例RA，其總有效率達(dá)87.5%。侯麗萍等[24]研究發(fā)現(xiàn)，通絡(luò)止痛膠囊能抑制佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠骨與軟骨的破壞，減輕滑膜炎癥，降低血中IL-1β、IL-6、TNF-α水平。曾海坤等[25]將RA患者分為對照組(46例，給予來氟米特治療)和實驗組(46例，予以中藥生地馬錢丸配合來氟米特治療)，結(jié)果顯示，實驗組的總有效率(80.95%)顯著高于對照組的總有效率(57.14%)(P<0.05)。

3小結(jié)

目前，RA在臨床上仍屬于疑難雜癥，西醫(yī)尚無特效治療方法。中醫(yī)藥治療RA有明顯的優(yōu)勢，但也存在以下問題：①辨證論治方面的研究較少，對單味中藥有效成分的研究較多；②研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如在證型、療效等問題上；③遠(yuǎn)期臨床療效觀察少，觀察指標(biāo)多集中。在今后，應(yīng)加強(qiáng)對RA的預(yù)防衛(wèi)生宣傳，以減少RA的發(fā)?。辉谘芯可?，應(yīng)注重客觀性、科學(xué)性和可重復(fù)性，加強(qiáng)對重點相關(guān)細(xì)胞因子的研究，以體現(xiàn)研究水平；在治療方法上，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，采用綜合治療方法，以提高療效、改善患者預(yù)后。

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Research Progress of Rheumatoid Arthritis by Traditional Chinese MedicineQIChang-jie1,CHAILi-min2.(1.PostGraduateStudentinGrade2012ofGuangxiTCMUniversity,Nanning530001,China; 2.KeyLaboratoryofChineseInternalMedicineoftheMinistryofEducation&Beijing,DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Abstract:Rheumatoid arthritis(RA) is a systemic autoimmune disease characterized by chronic erosive arthritis,which can be caused by infection,genetic,environmental and other factors. The pathogenesis may be associated with immune response which stimulated by some antigens.Traditional Chinese medicine has unique therapeutic effect on the treatment of RA,and the therapeutic methods include acupuncture,herbs,and combination of Chinese traditional and western medicine.Here is to make a review of the research progress of the pathogenesis and therapies of RA in recent years.

Key words:Rheumatoid arthritis； Immunopathogenesis； Etiology and pathogenesis； Traditional Chinese medicine treatment

收稿日期：2014-05-13修回日期：2014-09-09編輯：辛欣

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81173228)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.043

中圖分類號:R593.22

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1652-02