PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

陳國棟A，匡睿B，姚楠B，武亮亮A，文蘭B，賀軍B，劉江華B

(南華大學(xué) 附屬第一醫(yī)院：A.普通外科；B.教學(xué)辦，湖南衡陽421001)

摘要：分析和探討醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的重要性及我國醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀，分析我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育存在的缺陷和不足。介紹以問題為中心教學(xué)法及標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在我國高等醫(yī)學(xué)教育中取得的成績，設(shè)想將兩者有機結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)患溝通教育的可行性并探討其如何開展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；PBL教學(xué)法；SP教學(xué)法；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G642

收稿日期：2015-05-23

基金項目：2014年江蘇省社會科學(xué)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.008

Application of PBL Combined SP Teaching Method

in the Medical Students′ Doctor-patient Communication Education

CHEN Guo-dong1, KUANG Rui2, YAO Nan2, WU Liang-liang1,WEN Lan2, HE Jun2, LIU Jiang-hua2

(1.General Surgery; 2. Teaching Office,the First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, China)

Abstract：Analyze and discuss the current situation and the importance of the doctor-patient communication education for medical students in China. Point out flaws and shortcomings of the doctor-patient communication education for medical students in China. Introduce the achievements of Problem-based Learning (PBL) teaching method and Standardized Patients (SP) teaching method that taught in higher medical education in China，and envisage the feasibility of applying the combination of the two to the education of doctor-patient communication and discuss on how to carry it out.

Key Words：doctor-patient communication; PBL teaching method; SP teaching method; medical education

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查結(jié)果，在各種醫(yī)療糾紛案中，只有不到20%是因醫(yī)生技術(shù)原因引起的，而80%緣于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等[1]。要想成為一名合格的醫(yī)生，不僅要具備良好的醫(yī)療技術(shù)，還應(yīng)掌握基本的醫(yī)患溝通技能。在我國，絕大部分醫(yī)學(xué)院校目前普遍推行“基礎(chǔ)課-臨床課-臨床實習(xí)”三階段教學(xué)模式。在醫(yī)患溝通教學(xué)上，大部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通教育相關(guān)課程，僅有部分醫(yī)學(xué)院校采用專題講座、案例分析、小組角色模擬和經(jīng)驗交流等方式來加強醫(yī)患溝通教育。醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能匱乏，難以處理好臨床醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學(xué)模式已經(jīng)不能很好地適應(yīng)當(dāng)前形勢，尋求有效的醫(yī)患溝通教學(xué)方法是解決這一問題的關(guān)鍵。本文旨在分析PBL教學(xué)法聯(lián)合SP教學(xué)法在我國醫(yī)患溝通教學(xué)中的可行性，以此推進PBL教學(xué)法聯(lián)合SP教學(xué)法在我國醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用。

1　我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀

我國目前推行的醫(yī)學(xué)教育模式基本上是繼承前蘇聯(lián)模式發(fā)展而來，大部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的課程以自然科學(xué)知識為主，很少涉及人文知識，加之中國醫(yī)學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生進入臨床學(xué)習(xí)后更重視技術(shù)操作的學(xué)習(xí)而輕視提高醫(yī)患溝通技能。不少剛剛步入臨床的見實習(xí)醫(yī)生深感醫(yī)患溝通能力匱乏，將既往書本上所講授的醫(yī)患溝通內(nèi)容難以應(yīng)用于臨床實踐之中。良好的醫(yī)患溝通是化解醫(yī)患糾紛的有力保障，而引用新的教學(xué)方法和建立行之有效的評價體系是保證醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。面對目前的醫(yī)患溝通不足和醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能匱乏的局面，探索切實可行的新的醫(yī)患溝通教育方法成為當(dāng)務(wù)之急。PBL聯(lián)合SP教學(xué)法因其在醫(yī)患溝通教育方面的優(yōu)勢，無疑是一種推進醫(yī)患溝通教育切實可行的教育方法。

2　PBL教學(xué)法在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

PBL是指以問題為核心，以學(xué)生為主體，師生共同參與，應(yīng)用理論知識來分析、討論、解決臨床問題，達到掌握相關(guān)知識的教學(xué)方法。在西方國家，PBL 教學(xué)模式應(yīng)用甚廣，已成為一種相對完善的教學(xué)模式。在我國，PBL作為一種新的教學(xué)方法正在被我國高等醫(yī)學(xué)教育所采用，并且取得了一定的成效。例如：南華大學(xué)對比PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在跨臨床多學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用表明，經(jīng)過應(yīng)用PBL教學(xué)法培訓(xùn)的學(xué)生處理跨多學(xué)科疾病的臨床綜合能力顯著提高[2]。首都醫(yī)科大學(xué)將PBL應(yīng)用于醫(yī)患溝通理論教學(xué)，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患溝通理論課教學(xué)中運用PBL教學(xué)法是可行的且具有必要性，不僅有利于提高醫(yī)患溝通的教學(xué)水平，優(yōu)化教學(xué)效果，還能提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)[3]。孫鑫等將PBL與情景演示相結(jié)合發(fā)現(xiàn)其在醫(yī)患溝通培訓(xùn)中的應(yīng)用切實可行，培訓(xùn)效果良好，但需要進一步細(xì)化[4]。國內(nèi)很多探索和開展PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校對PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的評價基本上是正面的[5]，由此可見PBL對高等醫(yī)學(xué)教育，包括醫(yī)患溝通教育是切實可行的。作為高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)勇于接受新事物，將其逐步應(yīng)用于臨床教學(xué)并作為臨床教學(xué)體制改革的一部分。

3　SP教學(xué)法在高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用的現(xiàn)狀

SP又稱模擬病人(Simulated Patient)或病人指導(dǎo)者(Patient Instructor)，是指通過對正常人或輕癥患者進行培訓(xùn)，使其能準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的臨床癥狀、體征與被檢查者恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，并在其中發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。在我國部分醫(yī)學(xué)高校，SP被應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育相關(guān)專業(yè)并取得了一定的成果。例如：第四軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院將SP教學(xué)法引入八年制外科臨床實踐教學(xué)，發(fā)現(xiàn)其對學(xué)員臨床技能的訓(xùn)練、臨床思維的培養(yǎng)作用顯著[6]。復(fù)旦大學(xué)對近十年SP應(yīng)用于教學(xué)的相關(guān)文獻的回顧發(fā)現(xiàn)SP用于培訓(xùn)溝通技能的最多[7]。中南大學(xué)關(guān)于中國大陸醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的系統(tǒng)回顧中也肯定了SP教學(xué)法在醫(yī)患溝通教育中的重要意義[8]。吳穎等將SP應(yīng)用于8年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育，發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀的SP在教學(xué)中注意引導(dǎo)學(xué)員的溝通能力，針對各種特殊情況訓(xùn)練學(xué)員應(yīng)付的技巧，指導(dǎo)學(xué)員對病人進行觀察、安慰，尊重病人的隱私，從而消除病人的顧慮并取得其信任，通過反復(fù)的溝通技能練習(xí)來建立良好的醫(yī)患關(guān)系[9]。由此可以看出SP教學(xué)法具有提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高教學(xué)效果的作用。SP教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)患溝通教學(xué)，增加了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通實踐，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力具有重要作用。目前，我國緊張的醫(yī)患關(guān)系和臨床教學(xué)之間的矛盾，以及醫(yī)學(xué)生擴招和學(xué)生實踐范圍日益縮小的矛盾等現(xiàn)實問題突出，SP教學(xué)法的應(yīng)用不僅符合高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求，而且是緩解現(xiàn)實矛盾的必然選擇[10]。

4　PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

4.1PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中應(yīng)用的可行性

綜合上述內(nèi)容，PBL教學(xué)法及SP教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用各有其優(yōu)點。如果將兩者有機結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)患溝通教育一定能取得更好的教學(xué)效果。目前有部分醫(yī)學(xué)院校正實驗性地將PBL聯(lián)合SP教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，并且取得了顯著的教學(xué)效果。例如：蘇州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將PBL結(jié)合SP應(yīng)用于7年制醫(yī)學(xué)臨床技能課程，發(fā)現(xiàn)新的教學(xué)法在內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢，能提高教學(xué)質(zhì)量[11]。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院將PBL聯(lián)合SP教學(xué)法應(yīng)用于整形外科臨床教學(xué)，發(fā)現(xiàn)其在整形外科的臨床教學(xué)中取得了良好的效果，不僅挖掘了參與者的學(xué)習(xí)潛能，還刺激了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲，提高了學(xué)生的自學(xué)能力和臨床思維能力。雖然PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用不多，但是結(jié)合其在不同領(lǐng)域的應(yīng)用及其各自在醫(yī)患溝通教育的應(yīng)用成果可以看出，PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)患溝通教育中具有可行性。

4.2PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

4.2.1課程的準(zhǔn)備

開展PBL聯(lián)合SP教學(xué)的課程準(zhǔn)備包括兩方面，一是對PBL教學(xué)團隊及SP的培訓(xùn)，二是PBL聯(lián)合SP教學(xué)資料庫的創(chuàng)建。PBL教學(xué)團隊及SP的培訓(xùn)可分別開設(shè)專業(yè)培訓(xùn)課程，使其學(xué)會處理PBL聯(lián)合SP教學(xué)中可能出現(xiàn)的各種情形，了解其在整個教學(xué)過程中充當(dāng)?shù)慕巧⒃O(shè)計合適的量表作為檢驗是否合格的客觀指標(biāo)。合格的PBL教學(xué)者應(yīng)具備掌握并綜合多學(xué)科知識的能力及組織領(lǐng)導(dǎo)能力才能發(fā)揮其在PBL教學(xué)中的組織引導(dǎo)作用，解答教學(xué)過程中學(xué)生提出的問題。合格的SP應(yīng)具備一定的文化素質(zhì)及理解、溝通能力，如此才能掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)、癥狀等卻又不會對學(xué)生造成錯誤的引導(dǎo)，同時能根據(jù)自身體會客觀、準(zhǔn)確地對醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生的溝通技能進行評估,兼?zhèn)浠颊?、考官、教師三種能力。PBL聯(lián)合SP教學(xué)資料庫的創(chuàng)建是開展PBL聯(lián)合SP教學(xué)的基礎(chǔ)，包括PBL案例設(shè)計和SP腳本設(shè)計兩方面。高質(zhì)量的教案是PBL教學(xué)成功的保障，Norman等人闡述了PBL案例書寫應(yīng)遵從的原則：①學(xué)生通過研究案例得出的學(xué)習(xí)目的應(yīng)該能夠與教師制定的學(xué)習(xí)目的相一致。②擬定的問題應(yīng)該適合課程的進度以及學(xué)生的理解水平。③編寫的案例應(yīng)該能夠引起學(xué)生的興趣并與隨后的實踐密切相關(guān)。④應(yīng)該將基礎(chǔ)知識揉合在臨床案例中，從而培養(yǎng)學(xué)生對知識的整合能力。⑤案例中的線索應(yīng)該能夠引導(dǎo)學(xué)生展開討論并尋找答案。⑥問題應(yīng)具有廣泛性，以免小組討論過早結(jié)束。⑦案例應(yīng)能夠激發(fā)學(xué)生的參與興趣，學(xué)生應(yīng)能夠通過多種渠道查找到有關(guān)信息[12]。依據(jù)上述原則，組織具有豐富PBL教學(xué)經(jīng)驗的教師參與PBL教學(xué)案例設(shè)計，使案例數(shù)滿足醫(yī)患溝通教學(xué)需求。SP腳本設(shè)計應(yīng)依據(jù)PBL教學(xué)案例展開，SP培訓(xùn)腳本主要包括：模擬場景設(shè)計、患者自然狀況、主要病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。對募集的SP依據(jù)SP培訓(xùn)腳本進行培訓(xùn)，使每個SP掌握PBL教學(xué)中1-2種典型案例。

4.2.2PBL聯(lián)合SP教學(xué)的病例設(shè)計與實施

采用PBL教學(xué)法的“設(shè)問-討論-總結(jié)三段式”教學(xué)。PBL教學(xué)法采用的是小班分組教學(xué)方法，并且需配套的教學(xué)教程、討論提綱及評分量表。已有部分院校將其應(yīng)用于大班教學(xué)并證明其可行性[13]，結(jié)果表明可適應(yīng)我國目前大班教學(xué)的現(xiàn)狀。具體的實施方法可以分為以下幾個步驟：①根據(jù)班級的具體情況進行異質(zhì)分組，每組推選一名組長負(fù)責(zé)組織分配任務(wù)。②根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提出相關(guān)案例，案例的提出必須要切合內(nèi)容，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的SP擔(dān)任假病人，模擬醫(yī)患溝通的場景。③由組長組織小組討論，分析案例，認(rèn)識各個場景下病人的病情及溝通中可能涉及的內(nèi)容。④明確案例中存在的問題與任務(wù)，結(jié)合教程內(nèi)容及相關(guān)資料，初步形成解決方案。⑤由各小組成員代表輪流擔(dān)任“準(zhǔn)醫(yī)生”的角色與假病人進行醫(yī)患溝通交流，其余人員負(fù)責(zé)觀察發(fā)現(xiàn)“準(zhǔn)醫(yī)生”在本次溝通中的優(yōu)點與不足。⑥小組討論發(fā)現(xiàn)針對具體案例的溝通過程中比較受到認(rèn)可的溝通交流方式以及溝通過程中存在的隱患與不足。⑦進行匯總，由各小組組長對案例中比較好的溝通方式進行匯總演示，并由SP及老師根據(jù)評分量表對各個案例的解決方式進行評分，指出各個方案中的不足。對教學(xué)效果的評分可以通過授課教師自評、非授課教師量化評估、學(xué)生自評等方法不斷對PBL聯(lián)合SP教學(xué)方法進行評價，促進教學(xué)方式的不斷完善。

將PBL聯(lián)合SP教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)患溝通教育，使接受醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生不僅僅接受課本知識，還在實踐中體會醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容，加深了對醫(yī)患溝通教育的理解。PBL聯(lián)合SP教學(xué)法是一種可以依據(jù)量表嚴(yán)格量化評估的教學(xué)方法，不僅能更加客觀公正地評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，而且對于教學(xué)效果也是實時評估。同時通過PBL聯(lián)合SP教學(xué)的教學(xué)方式符合循證醫(yī)學(xué)的基本原理，能夠在實踐中發(fā)現(xiàn)理論知識中存在的不足，不斷完善對醫(yī)患溝通教育的理解，推動醫(yī)患溝通教育的發(fā)展。盡管PBL聯(lián)合SP教學(xué)法的具體推行模式尚不成熟，推行PBL聯(lián)合SP教學(xué)法仍有許多難題有待解決，PBL聯(lián)合SP教學(xué)法相較其他教學(xué)法也有其弊端，但是PBL聯(lián)合SP教學(xué)法作為一種新的教學(xué)方法其在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用前景是美好的，值得進一步完善及推廣。

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