張雅冰(綜述)，史立軍(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

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腸易激綜合征與精神心理因素相關(guān)性研究進展

張雅冰△(綜述)，史立軍※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

摘要：腸易激綜合征(IBS)是一種由多因素引起的腸道功能紊亂，有腹痛、腹脹、腹部不適并伴隨排便習(xí)慣的改變。近年來該病的發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，但因其病因及發(fā)病機制尚未明確，目前治療狀況并不樂觀。IBS本身具有慢性、復(fù)發(fā)性的特點，且相當一部分IBS患者并未選擇前往醫(yī)院進行系統(tǒng)治療，這又給IBS的治療增加了難度。近年來，隨著生物-心理-社會疾病模式的發(fā)展，精神心理因素對IBS的影響越來越受到關(guān)注。

關(guān)鍵詞：腸易激綜合征；精神心理因素；腦-腸軸

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是以慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹部不適并伴有排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?經(jīng)相關(guān)檢查提示無器質(zhì)性病變的功能性腸病。IBS在全球發(fā)病率極高[1]，在各地區(qū)的患病率也不盡相同，西方國家為8%～23%[2]，高于亞洲國家的5%～10%[3]，且多見于女性[4]。IBS的發(fā)病機制尚不明確，目前觀點認為其與胃腸動力學(xué)異常、內(nèi)臟敏感性增加、腸道菌群失調(diào)、胃腸道激素、腦-腸軸學(xué)說、精神心理障礙及感染后等有關(guān)。IBS是精神因素與軀體因素相互作用的結(jié)果，臨床上單一針對消化道癥狀的治療并不能取得滿意療效，因此進一步了解IBS與患者精神心理因素間的關(guān)系對于IBS的治療有很大的指導(dǎo)作用。現(xiàn)就IBS與精神心理因素的關(guān)系進行綜述。

1IBS患者的精神心理特征

關(guān)于IBS相關(guān)精神癥狀的研究已有40余年，研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者中有50%～90%伴隨著不同程度的心理問題，無論是臨床研究還是應(yīng)用心理調(diào)查問卷進行的人群篩查，得出的結(jié)論均一致[5]。臨床上患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退及睡眠障礙等抑郁癥狀和緊張、過分擔憂、驚恐發(fā)作等一系列精神癥狀。

長期隨訪發(fā)現(xiàn)，IBS患者至少患有一種心理疾病的終生患病率為38%～100%[6]。其中驚恐障礙的發(fā)生率為0%～41%[7-9]，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為8%～36%[10-11]。另外，有驚恐發(fā)作的患者，其IBS患病率高達17%～47%；而抑郁癥患者，其IBS患病率為17%～59%；廣泛性焦慮障礙的患者有17%～37%達到了IBS的診斷標準[12-14]。且近年來在IBS患者中應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁等精神類藥物也取得明顯療效，充分說明了IBS與精神因素密切相關(guān)。

2精神心理因素在IBS中的可能作用機制

在人體內(nèi)，胃腸道是唯一一個由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)這些不同層次的神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)，這種在不同層次將胃腸道與中樞系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸。近年來，腦-腸軸在IBS中的作用越來越受到重視，這為進一步了解精神心理因素對胃腸道生理的影響提供了基礎(chǔ)。

應(yīng)激狀態(tài)可促使激素釋放，如促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)能調(diào)節(jié)腸道蠕動、內(nèi)臟感覺及植物神經(jīng)功能。CRH是由下丘腦釋放的，其能刺激垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素從而刺激腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)醇。Fukudo[15]在10例IBS患者和10例對照者結(jié)腸內(nèi)置放壓力傳感器，結(jié)果顯示，兩組的腸道動力在基線時期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但注射CRH后，IBS患者的結(jié)腸蠕動更加強烈，同時腹部癥狀持續(xù)時間更長，且釋放出更多的CRH，在CRH的刺激下分泌促腎上腺激素的速度也明顯加快，表明IBS患者的腦-腸軸對CRH的刺激更加敏感。另外，下丘腦-垂體-腎上腺軸中的皮質(zhì)醇激素水平也受壓力影響，它是在促腎上腺皮質(zhì)激素的刺激下由腎上腺束狀帶分泌的，因此也可以作為心理因素與IBS關(guān)系的一個重要指標。Mayer和Colins[16]認為，免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著復(fù)雜的相互關(guān)系。社會心理壓力可以激活情感應(yīng)激環(huán)路，促進釋放皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，并且誘發(fā)神經(jīng)自主反應(yīng)，這些都能誘導(dǎo)黏膜免疫系統(tǒng)激活Th2細胞應(yīng)答。在IBS患者中脫氫異雄酮也是下丘腦-垂體-腎上腺軸中的一個有效指標，它是由腎上腺髓質(zhì)分泌的最重要雄性激素之一，能在磺基轉(zhuǎn)移酶的作用下生成脫氫異雄酮硫酸鹽(dehydroepiandrosterone sulphate，DHEA-S)，并在分泌后相對短的時間內(nèi)累積。因此，DHEA-S是主要的循環(huán)形式，并在類固醇硫酸酯酶的作用下轉(zhuǎn)化為DHEA。既往研究表明，血清或血漿中較低濃度的DHEA-S都與高強度的壓力、嚴重的抑郁情緒及焦慮等因素相關(guān)。脫氫異雄酮主要受促腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)，它通過一種與皮質(zhì)醇作用方式相反的機制影響免疫功能，主要是增加Th1型細胞因子的活性[17]。研究表明，皮質(zhì)醇與脫氫異雄酮的比值可以作為腎上腺激素與心理因素關(guān)系的一個重要指標，它與急性應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的負性情緒相關(guān)，且高比值也提示持續(xù)性抑郁的存在[18-19]。

腸道黏膜肥大細胞在IBS發(fā)生的病理及病理生理機制方面具有重要作用，其數(shù)量主要受Th1和Th2細胞平衡的影響，心理壓力會誘導(dǎo)肥大細胞的脫顆粒反應(yīng)，并促使肥大細胞在腸道中釋放以組胺為主的脫顆粒的產(chǎn)物。組胺作用于腸道，使其平滑肌產(chǎn)生痙攣，腺體分泌增多，腸黏膜通透性增加，局部抗原對腸黏膜的刺激增強，進而激活免疫系統(tǒng)，同時組胺作為疼痛介質(zhì)，能增加疼痛刺激反應(yīng)，這些均會加重IBS患者的消化道癥狀，因此肥大細胞及其脫顆粒的產(chǎn)物是精神心理因素加重IBS癥狀的關(guān)鍵。另外,5-羥色胺這種神經(jīng)遞質(zhì)也是參與腦-腸軸功能的重要炎性介質(zhì)，心理應(yīng)激等可以激活腸道局部釋放5-羥色胺，作用于各種受體從而引起腸道收縮，增加內(nèi)臟感覺刺激，還會對胃腸動力和疼痛閾值造成影響，同時中樞5-羥色胺也分泌增多，并可改變精神、行為及內(nèi)臟痛閾，因此腦-腸軸及肥大細胞等在精神因素與IBS的相互作用中意義重大。

3IBS常見的心理障礙

3.1IBS與軀體形式障礙軀體形式障礙是指患者有無法解釋的軀體癥狀但堅持尋求醫(yī)學(xué)治療，盡管反復(fù)檢查并沒有陽性結(jié)果，但仍不能打消其疑慮的一類神經(jīng)癥，這種病癥在1980年被列為一種精神疾病。IBS患者的軀體化癥狀得分高于正常健康對照者，但低于軀體形式障礙的患者。軀體化癥狀是一種重要的心理因素，它直接關(guān)系到IBS的嚴重程度。

軀體形式障礙的國際疾病分類中有一種類型是軀體形式自主神經(jīng)紊亂，指受自主神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?；颊咴谧灾魃窠?jīng)興奮的基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的但更有個體特征和主觀性的癥狀，并堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)，多為心血管、胃腸道系統(tǒng)，而這個定義IBS患者基本上可以滿足。研究表明，15%～48%的IBS患者患有軀體形式障礙，而且是軀體形式障礙中最嚴重的類型[20-21]。

3.2IBS與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與IBS也密切相關(guān)，它是對創(chuàng)傷等嚴重應(yīng)激因素的一種異常的精神反應(yīng)，由于受到威脅性、災(zāi)難性的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙通常是兒童時期性虐待的結(jié)果[22-23]。研究表明，有胃腸功能紊亂的患者比患有器質(zhì)病變的人群更有可能經(jīng)歷過虐待或生命威脅這些負性生活事件，而這些有過負性生活事件的IBS患者癥狀一般更為嚴重[24]。

Ringel等[25]使用正電子發(fā)射型計算機斷層顯像進行掃描來比較IBS患者和對照組的腦血流，結(jié)果顯示，兩組腦血流存在明顯不同。在非IBS患者及無虐待史患者的扣帶回皮質(zhì)活動更為活躍，而IBS患者的扣帶回皮質(zhì)活動減弱，且與疼痛反應(yīng)有關(guān)的下丘腦表現(xiàn)出更高的活性。

研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者經(jīng)歷虐待的頻次越高，自殺的想法、興趣喪失以及焦慮、抑郁等負性情緒越重，更嚴重的虐待同時意味著更加嚴重的精神癥狀[24-26]。Videlock等[27]發(fā)現(xiàn)，較高的皮質(zhì)醇水平存在于經(jīng)歷過早期不良事件的人群中。Iorio等[28]認為，女性性別、年齡>40歲、高學(xué)歷以及離婚、貧窮等都與IBS密切相關(guān)，而這些IBS患者也更容易患有創(chuàng)傷后應(yīng)激性障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激性障礙對于自我身心評估及生活質(zhì)量都有嚴重的負面影響，因此在今后對于較貧窮落后的地區(qū)進行功能性胃腸病進行篩查時，應(yīng)將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙包括其中。

3.3IBS與驚恐障礙驚恐障礙和IBS的關(guān)系目前也受到廣泛關(guān)注。驚恐障礙和IBS有許多相同的癥狀，如自主神經(jīng)癥狀、焦慮和抑郁及害怕某種不良后果發(fā)生而產(chǎn)生的回避行為等。驚恐障礙患者有較高的IBS患病率，且驚恐障礙患者比其他精神疾病患者更易并發(fā)IBS。研究表明，IBS的存在與驚恐障礙的發(fā)展程度及癥狀嚴重程度相關(guān)，許多驚恐障礙患者在患病之前就已患IBS[29]。以腦-腸軸為基礎(chǔ)，結(jié)腸的高敏感性及其蠕動的增加可能會導(dǎo)致IBS患者的藍斑活性升高，從而激活能釋放去甲腎上腺素的神經(jīng)元，如藍斑核中的神經(jīng)元，它能誘導(dǎo)焦慮與恐懼的發(fā)生，進而出現(xiàn)驚恐障礙。

認知因素在IBS合并驚恐障礙的患者中發(fā)揮著重要作用，它可能會加重驚恐障礙的相關(guān)癥狀。Maunder[8]認為，難以控制的軀體癥狀在IBS中很常見，并由此產(chǎn)生回避行為,而對于輕度或亞臨床的驚恐障礙患者來說，這些癥狀可能會成為驚恐障礙的一個扳機點。既往研究表明，對腹部癥狀的認知情況會加劇IBS患者的焦慮，對于患有IBS的驚恐障礙患者來說，腹部癥狀可能與驚恐障礙癥狀的嚴重性正相關(guān)[30]。

另外，焦慮敏感性可以加重驚恐障礙及IBS患者的癥狀，它是指患者相信焦慮癥狀會影響軀體及精神狀態(tài)，是促使驚恐障礙形成的一個危險因素。相關(guān)研究表明[31]，驚恐障礙患者有較高的焦慮敏感性，焦慮敏感性可能是支配恐懼行為的一種可能機制。IBS患者也有較高的焦慮敏感性，焦慮敏感性與IBS患者的焦慮及對腹部癥狀的認知相關(guān)，在驚恐障礙患者中，患有IBS的患者比非IBS的患者有更高的預(yù)期焦慮評分，且廣場恐懼癥的患病率也明顯增高。由此可見，驚恐障礙和IBS可以相互作用，從而加劇癥狀。

4IBS的共病情況

功能性胃腸病的共病情況非常多見，而IBS作為最常見的功能性胃腸病之一，常與慢性疲勞綜合征、纖維肌痛綜合征等疾病共同存在，嚴重影響了IBS患者的生活質(zhì)量。研究顯示，在270例IBS患者中，16%的患者符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷標準,而在25例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中有64%患有IBS。IBS患者中纖維肌痛的發(fā)生率為20%～65%，而在纖維肌痛綜合征的患者中又有25%～81%患有IBS。這些癥狀共同存在的情況更易發(fā)生于女性[32]。同時有很多IBS患者伴隨有慢性疲勞，研究表明，6%～63%的IBS患者伴隨慢性疲勞，而14%為慢性疲勞綜合征，在慢性疲勞綜合征患者中有35%～92%患有IBS[33-34]。

5結(jié)語

目前，心理輔導(dǎo)聯(lián)合精神藥物在治療IBS患者過程中成效顯著，由此可見精神心理因素在IBS的發(fā)生、發(fā)展中有重要作用，與IBS的癥狀嚴重程度也密切相關(guān)。多方觀點認為IBS是一種心身疾病，在臨床工作中，單純的針對軀體癥狀的治療并不能取得滿意療效，應(yīng)該從多方面更充分地認識精神心理因素在IBS中的作用，必要時運用合理的心理治療方法及相關(guān)藥物，通過多種途徑改善IBS患者的癥狀,提高生活質(zhì)量。

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The Relationship between Irritable Bowel Syndrome and Psychological FactorsZHANGYa-bing,SHILi-jun.(DepartmentofGastroenterology，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Irritable bowel syndrome(IBS) is an intestinal dysfunction caused by multiple factors，and it′s accompanied by abdominal pain,bloating,abdominal discomfort,and changes in bowel habit.In recent years,the gradually increased incidence of the disease has seriously affected the quality of life,however,because of the etiology and pathogenesis are not yet clear,the current treatment situation is not optimistic.IBS itself has the characteristics of chronic and recurrent,and quite a number of IBS patients do not choose to go to hospital for systemic treatment,which also increases the difficulty for the treatment of IBS.With the development of biopsychosocial disease model,more and more attention is being paid to the influence of mental factors on IBS.

Key words:Irritable bowel syndrome; Psychological factors; Brain-gut axis

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.041

中圖分類號：R574.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3959-03