陳俊琛(綜述)，賴潤(rùn)龍(審校)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)損傷及脊髓外科，廣東 汕頭 515041)

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去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的臨床研究進(jìn)展

陳俊琛△(綜述)，賴潤(rùn)龍※(審校)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)損傷及脊髓外科，廣東 汕頭 515041)

摘要：去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫因其高致死率及致殘率而受到重視。目前遲發(fā)性血腫的發(fā)病機(jī)制主要有填塞效應(yīng)解除及微血管功能障礙兩種假說，而術(shù)前顱內(nèi)壓增高、中線結(jié)構(gòu)偏移及顱骨骨折等則是遲發(fā)性血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。及時(shí)對(duì)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、診斷及治療對(duì)改善患者預(yù)后可能有幫助，但是目前尚無明確定論，有待建立前瞻性研究和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行確定。

關(guān)鍵詞：遲發(fā)性血腫；去大骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)壓

去大骨瓣減壓術(shù)已成為以創(chuàng)傷性顱腦損傷為主，出血性腦卒中、大面積腦梗死等引起惡性顱內(nèi)壓增高的重要外科治療手段。去骨瓣減壓術(shù)試驗(yàn)[1-2]證實(shí)，盡管該術(shù)式能有效快速地清除大部分顱內(nèi)血腫、解除腦疝、改善腦組織灌注，但也存在許多負(fù)面影響，其中最重要的是手術(shù)可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，并增加再次手術(shù)治療概率[1,3]。遲發(fā)性血腫作為常見的早期并發(fā)癥之一，國內(nèi)外各家報(bào)道的發(fā)生率不同，其中依靠臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化發(fā)現(xiàn)的占0.8%～6.9%，而依靠常規(guī)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)的占10.8%～50%[4]。國內(nèi)報(bào)道病死率為25%～55%[5-6]。去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)較為隱匿，往往因未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后治療不及時(shí)，增加病情復(fù)雜性和診治難度，有較高的病死率而受到廣泛重視[5]?，F(xiàn)對(duì)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1遲發(fā)性血腫的分型

目前對(duì)于遲發(fā)性血腫的分型尚未有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)。按照與原發(fā)灶相對(duì)位置分類，可以分為鄰近型：遲發(fā)型血腫與原血腫的中心不在一處，但兩處血腫邊緣可重疊；遠(yuǎn)隔型：遠(yuǎn)離原發(fā)血腫，邊緣不相重疊；對(duì)側(cè)型：繼發(fā)性血腫在原手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)。按照解剖結(jié)構(gòu)層次分類，可以分為硬膜外、硬膜下以及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)3種類型[7]。這兩種分類方法又可相互組合，衍生出不同類型的遲發(fā)性血腫。臨床上不僅有單一類型，而且由于病情復(fù)雜，?？梢姸喾N類型合并存在。

2去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生機(jī)制

目前去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，主要有以下兩種假說機(jī)制。

2.1填塞效應(yīng)解除大多數(shù)的顱腦損傷是在高速運(yùn)動(dòng)的交通事故或高處墜落中形成的。強(qiáng)烈的沖擊傷可形成顱骨骨折，同時(shí)由于慣性，顱骨骨折可能損傷腦膜動(dòng)脈、橋靜脈、靜脈竇及大腦表層血管等。除外力及受力點(diǎn)等原因造成原發(fā)腦損傷外，往往合并較嚴(yán)重的彌漫性腦腫脹、腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)容物增加，顱內(nèi)壓升高，正因此形成了對(duì)損傷血管的填塞效應(yīng)，暫時(shí)性阻止了出血。而去大骨瓣減壓術(shù)則解除了這一填塞作用，高顱內(nèi)壓的解除使受壓的腦組織迅速移位而可能使原有已損傷的血管受到反復(fù)牽拉而破裂出血，并且提供了一定顱內(nèi)空間形成新的血腫[8-10]。雖然這一假說最被廣泛接受，但也有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為該發(fā)生機(jī)制只適用于創(chuàng)傷性顱腦損傷情況，而不能擴(kuò)張到所有病因中，如在大面積腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中使用去大骨瓣減壓術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)血腫[1,8]。

2.2微血管功能障礙腦挫裂傷引起局部腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，腦損傷后局部CO2和酸性代謝產(chǎn)物蓄積，引起腦血管擴(kuò)張，同時(shí)血管損傷后釋放出的酶引起血管繼發(fā)性壞死，毛細(xì)血管通透性增高，血管周圍出血形成小的血腫，由于自身保護(hù)機(jī)制的存在，如腦水腫、顱內(nèi)高壓、血栓形成及原發(fā)性小血管痙攣，可防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。但當(dāng)血腫清除，顱內(nèi)壓降低后，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增大，腦灌注壓增加，可引起繼發(fā)性腦損傷，同時(shí)發(fā)生填充效應(yīng)，使血管外滲，血腫逐漸擴(kuò)大形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[11-12]。

3去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫危險(xiǎn)因素

3.1術(shù)前顱內(nèi)壓增高對(duì)于填塞效應(yīng)解除致使遲發(fā)性血腫發(fā)生這一機(jī)制假說，最關(guān)鍵的在于顱內(nèi)壓惡性增高。術(shù)前顱內(nèi)壓越高，填塞效應(yīng)越強(qiáng)，由于力的相互作用，去大骨瓣減壓術(shù)后形成的壓力落差也越大，從而更易形成遲發(fā)性血腫。由此可見，術(shù)前判斷顱內(nèi)壓增高是非常重要的，往往是提示遲發(fā)性血腫發(fā)生的重要線索。但由于病情緊急及條件有限等，精確的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(顱內(nèi)壓探頭置入或腰椎穿刺測(cè)壓)往往不能被廣泛實(shí)施。而頭顱CT掃描作為急性顱腦損傷后診斷的首選檢查方法，在影像學(xué)上存在一些高顱壓的征象，如基底池受壓或消失，中線結(jié)構(gòu)偏移、不同類型顱內(nèi)占位病灶等可間接推斷顱內(nèi)壓增高的程度[13]。

3.2中線結(jié)構(gòu)偏移程度文獻(xiàn)報(bào)道，因?yàn)橹芯€結(jié)構(gòu)偏移在去大骨瓣減壓術(shù)后會(huì)迅速回位，從而引起剪應(yīng)力(切應(yīng)力)導(dǎo)致腦橋靜脈等血管破裂形成血腫，因此中線結(jié)構(gòu)偏移越明顯越容易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，特別是硬膜下血腫[1,10,14]。目前在國外已有應(yīng)用術(shù)前磁共振成像、顱腦3D重建和術(shù)中超聲對(duì)中線結(jié)構(gòu)偏移進(jìn)行預(yù)測(cè)，但尚未得到推廣[15]。

3.3腦挫裂傷顱腦損傷常合并腦挫裂傷，在病理上表現(xiàn)為腦表面淤血、水腫、局部片狀出血灶、腦組織糜爛壞死等，是遲發(fā)性血腫形成的病理基礎(chǔ)[12]。術(shù)前因?yàn)樘钊?yīng)而沒有進(jìn)一步發(fā)展為血腫，術(shù)后因?yàn)樘钊?yīng)解除、腦組織結(jié)構(gòu)反向移位而加劇了腦挫裂傷的進(jìn)展，血腫形成。

3.4顱骨骨折多項(xiàng)研究表明[6,8,11,16]，顱骨骨折是遲發(fā)性血腫發(fā)生的重要因素，特別是形成硬膜外血腫，其原因在于顱骨骨折可能損傷腦膜動(dòng)脈、橋靜脈、靜脈竇及大腦表層血管等，是血腫形成的基礎(chǔ)。術(shù)前頭顱CT出現(xiàn)骨折線者去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的可能性較大，但是也有部分病例的骨折線由于占位效應(yīng)、像素原因在術(shù)前的CT中無法被識(shí)別，從而影響了臨床醫(yī)師對(duì)于遲發(fā)性血腫的預(yù)測(cè)[17]。也有部分病例中確實(shí)沒有骨折線但造成對(duì)側(cè)硬膜外血腫，主要原因是骨性結(jié)構(gòu)骨縫(最可能是翼點(diǎn))直接損傷到腦膜動(dòng)脈以致出血[1]。

3.5年齡文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷老年患者遲發(fā)性血腫多為對(duì)側(cè)硬膜下血腫，而較少為硬膜外血腫，其原因在于老年人硬膜與顱骨內(nèi)板更加緊密，硬膜下血腫更易形成[9-10]。老年人腦萎縮，腦與顱骨空隙大，外傷后腦組織移動(dòng)幅度大，血管彈性差，脆性大，損傷后出血不易自止也是老年人易發(fā)遲發(fā)性血腫的一個(gè)原因[5]。

3.6止凝血功能異常止凝血功能異常是遲發(fā)性血腫的一個(gè)危險(xiǎn)因素。術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物，如阿司匹林和華法林等是止凝血功能異常的重要原因。另外，顱腦損傷患者止凝血功能可因失血導(dǎo)致血小板和凝血因子丟失，或血液稀釋、酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血等加劇遲發(fā)性血腫的形成。對(duì)于行去大骨瓣減壓術(shù)的腦外傷患者，手術(shù)中的失血可能使原本止凝血功能異常更嚴(yán)重，所以更應(yīng)警惕止凝血功能異常并予以術(shù)前及時(shí)糾正[1,8,18]。

3.7手術(shù)因素腦組織挫傷嚴(yán)重，原手術(shù)區(qū)多點(diǎn)或深部出血，手術(shù)時(shí)未能完全、徹底止血；術(shù)中懸吊硬腦膜時(shí)縫針損害腦皮質(zhì)血管或硬腦膜血管產(chǎn)生腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫；骨窗周緣懸吊硬腦膜時(shí)骨折處骨縫或硬膜出血形成骨窗周緣的硬膜外血腫；未做硬膜減張縫合致使腦組織膨脹，嵌壓在骨緣，形成骨窗周緣腦內(nèi)血腫；頭皮止血不嚴(yán)密，出血致皮下硬膜外血腫[6]。

3.8自身基礎(chǔ)疾病因素糖尿病可能是增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，原因在于提高了血液滲透壓，但并未得到證實(shí)[4]。而高血壓可以使血管狹窄彈性下降，在血壓變化和受到牽拉時(shí)更容易破裂出血[6]。腦血管淀粉樣病變因腦血管平滑肌細(xì)胞被淀粉樣蛋白沉積物所替代，內(nèi)皮功能和血管收縮功能受損以及血管的易碎性增加了血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

4去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫診治

4.1術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，包括受傷經(jīng)過，著力部位，有無合并其他部位如胸腹及四肢骨折傷，既往有無服用抗凝藥物等。認(rèn)真詳細(xì)閱讀術(shù)前CT對(duì)相關(guān)影像學(xué)征象，如腦腫脹程度、中線結(jié)構(gòu)偏移、骨折線、腦挫裂傷等進(jìn)行綜合評(píng)估，有高危因素者應(yīng)高度警惕[6]。

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)失血過多，及時(shí)予以輸血擴(kuò)容抗休克等處理，糾正止凝血功能紊亂；合理使用脫水藥，避免顱壓下降過快；糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。

4.2術(shù)中注意事項(xiàng)對(duì)于有高危因素的患者，在術(shù)中往往伴有惡性腦水腫、腦組織膨出的情況[9]。因此，術(shù)中嚴(yán)密留意腦腫脹情況是關(guān)鍵所在，同時(shí)應(yīng)避免過度通氣及強(qiáng)脫水藥物影響觀察[19]。條件允許下，術(shù)中可放置顱內(nèi)壓探頭進(jìn)行顱內(nèi)壓準(zhǔn)確檢測(cè)，便于術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)壓力的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫并及時(shí)處理有重要意義[20]。

對(duì)懷疑可能發(fā)生遲發(fā)性血腫的患者，應(yīng)及時(shí)明確診斷，以進(jìn)一步行手術(shù)處理清除，改善預(yù)后。目前有幾種術(shù)中明確遲發(fā)性血腫的方法，最常見的是急診CT復(fù)查。也有學(xué)者提出[9]，在術(shù)中于骨折線處使用鉆孔探查是一種明確診斷的方法，而多數(shù)臨床醫(yī)師更傾向于使用CT，原因在于CT可以更好地定位血腫位置、估算血腫量及中線偏移情況。而鉆孔探查雖然較為方便，可節(jié)省時(shí)間搶救，但有一定的局限性和盲目性，因而未受到廣泛使用[1,9]。還有一種方法是術(shù)中超聲診斷遲發(fā)性血腫。術(shù)中超聲的應(yīng)用較CT方便，超聲應(yīng)用不僅能評(píng)估中線結(jié)構(gòu)偏移及環(huán)池受壓情況，而且可以通過獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)來作為隨訪的一個(gè)起始基線。盡管有些方面體現(xiàn)不出來，如小的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)腦挫裂傷，但是絕大多數(shù)需要再次行手術(shù)清除的對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫都能清楚且準(zhǔn)確地從術(shù)中超聲中診斷出來。目前尚無前瞻性研究來對(duì)比CT和超聲對(duì)于診斷遲發(fā)性血腫的應(yīng)用，同時(shí)也存在非?？漆t(yī)師不熟悉超聲檢查操作等技術(shù)應(yīng)用問題[8,18]。

術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，充分止血，縫合嚴(yán)密。目前比較提倡的是術(shù)中進(jìn)行過渡性降壓，防止突然間填塞效應(yīng)解除增加對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫的發(fā)生率?？上刃秀@孔引流，再行去大骨瓣減壓術(shù)，可緩解顱內(nèi)壓力過快下降。對(duì)于硬膜下血腫的清除，可采用硬腦膜網(wǎng)狀剪開法等[1]。與較大的硬腦膜剪開法相比，硬腦膜網(wǎng)狀剪開法造成的損傷較小，多個(gè)窗口清除硬膜下血腫，同時(shí)也可起到過渡性降壓的作用。硬腦膜網(wǎng)狀剪開法比較適合于硬腦膜下血腫量較大，且硬腦膜緊張、腦組織飽滿、中線結(jié)構(gòu)偏移嚴(yán)重的患者[16]。此外，硬腦膜擴(kuò)張修補(bǔ)也被推薦使用，有利于防止腦組織過度減壓膨脹[1]。

4.3術(shù)后監(jiān)護(hù)觀察術(shù)后應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔反應(yīng)及意識(shí)水平等。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)變化，合理使用甘露醇等脫水藥物。對(duì)于去大骨瓣減壓術(shù)后皮瓣明顯塌陷、顱內(nèi)壓不高者，術(shù)后不要急于使用脫水藥物。適當(dāng)?shù)牡蜏?亞冬眠)對(duì)改善預(yù)后有幫助[11,19]。

考慮到大多數(shù)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生在24 h內(nèi)，甚至經(jīng)常發(fā)生在術(shù)中，有學(xué)者建議術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，術(shù)后常規(guī)24 h內(nèi)再次復(fù)查頭顱CT以了解術(shù)后顱內(nèi)的變化情況。對(duì)于沒有及時(shí)從全身麻醉中蘇醒的患者，應(yīng)警惕可能出現(xiàn)遲發(fā)性血腫[4]。神經(jīng)系統(tǒng)體征的惡化是提示遲發(fā)性血腫的一個(gè)重要線索，但是并不可靠，更多的患者神經(jīng)系統(tǒng)體征發(fā)生變化要晚于遲發(fā)性血腫的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大、偏癱、癲癇發(fā)作等情況時(shí)，應(yīng)急查頭顱CT，以便制訂治療方案[6,8]。

4.4遲發(fā)性血腫的治療去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)顱內(nèi)壓、血腫量、中線移位、基底池受壓及患者全身狀況等決定是否再次行手術(shù)治療。鑒于術(shù)后遲發(fā)性血腫對(duì)患者造成二次打擊，預(yù)后不佳，多數(shù)學(xué)者建議對(duì)于血腫量較大，神經(jīng)功能損害嚴(yán)重者應(yīng)采取積極手術(shù)治療，及時(shí)再次開顱清除血腫；對(duì)于血腫量較小、神經(jīng)功能損害不嚴(yán)重者可在嚴(yán)密觀察下保守治療[2,11]。

5去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫預(yù)后

去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫患者多數(shù)預(yù)后不佳，一方面原發(fā)病情較重，本身致殘率及致死率相對(duì)較高，而另一方面遲發(fā)性血腫增加了病情的復(fù)雜性及救治難度，遲發(fā)性血腫及再次手術(shù)對(duì)患者的二次打擊大大增加了致死率和致殘率，預(yù)后更差。因此，早期診斷、早期治療非常重要，對(duì)于改善患者預(yù)后可能有幫助[8-9]。

6結(jié)語

遲發(fā)性血腫作為去大骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，以其高致死率和致殘率而受到臨床醫(yī)師廣泛重視。以填塞效應(yīng)解除及微血管功能障礙為主的發(fā)病機(jī)制假說被廣泛接受，而顱內(nèi)壓增高、中線結(jié)構(gòu)偏移及顱骨骨折等危險(xiǎn)因素則可預(yù)測(cè)遲發(fā)性血腫的發(fā)生，及早診治對(duì)改善預(yù)后可能有幫助。目前國內(nèi)外對(duì)于去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的研究報(bào)道主要仍以回顧性分析及個(gè)案報(bào)道為主，有待大規(guī)模的前瞻性研究及實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷鹊慕?，以進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制及推薦治療方案等。

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Clinical Research of Delayed Intracranial Hematoma after Decompressive CraniectomyCHENJun-chen,LAIRun-long.(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China)

Abstract：The delayed intracranial hematoma after decompressive craniectomy is highly attended because of its high mortality and disability.The mechanisms of delayed intracranial hematoma include the release of tamponade effect and dysfunction of microvascular circulation.Increased intracranial pressure,midline shift of the brain,cranial fracture are the risk factors of delayed intracranial hematoma.Early prediction,diagnosis and therapy of delayed intracranial hematoma are critical and may improve the prognosis.However perspective study and experimental model are still needed for confirmation.

Key words:Delayed hematoma; Decompressive craniectomy; Intracranial pressure

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-20編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.030

中圖分類號(hào)：R651.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)21-3927-04