胡 雷 陳 棟 冼 峰 鐘 鍵 章岳娟 王剛偉 馬繼遠(yuǎn)

受環(huán)境污染日益嚴(yán)重、性病蔓延和越來(lái)越多的不良生活習(xí)慣等的影響，人類的生育能力日趨下降。在世界范圍內(nèi)，過(guò)去50 年里男性精子數(shù)量下降了近50%［1］。目前國(guó)內(nèi)有10% ～15%的夫婦在結(jié)婚1 年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療，在不育夫婦中，發(fā)現(xiàn)50%的男子存在精液質(zhì)量異常［1］。參考對(duì)比國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療男性不育癥明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療，因此筆者將男性精液異常臨床常見(jiàn)因素的中西醫(yī)結(jié)合療法舉例說(shuō)明，并著重介紹針挑結(jié)合中西醫(yī)治療男性不育癥的方法。

一、少、弱精子癥

少、弱精子癥在男性不育癥中發(fā)生率為40% ～50%［2］。常見(jiàn)病因有生殖道感染、精索靜脈曲張癥、免疫性疾病、遺傳性疾病、內(nèi)分泌疾病、環(huán)境及理化因素等。低促性腺激素癥患者可予促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖療法或Gn 替代療法(HCG、HMG 等)治療，有炎癥者加用適當(dāng)療程的抗生素，精索靜脈曲張者可手術(shù)治療，其他非特異性治療包括補(bǔ)充肉毒堿、小劑量雄激素治療、多巴胺激動(dòng)劑阻斷、體外受精(IVF)或精子卵漿內(nèi)注射技術(shù)(ICSI)等。本病的病位在腎、脾、肝與精室，病機(jī)為腎虛精虧，脾虛精少，濕熱傷精。治法為滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)脾益氣，清熱利濕等方。宋焱鑫等［3］采用綜合療法治療特發(fā)性少弱精子癥120 例，西藥予氯米芬、十一酸睪丸酮、己酮可可堿和L-肉毒堿;中藥選用五子衍宗口服液，同時(shí)辨證論治，腎陰虛者用六味地黃丸，腎陽(yáng)虛者用復(fù)方玄駒膠囊，氣滯血瘀者用逍遙丸合橘核丸，氣血虧虛者用烏雞白鳳丸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者用黃精贊育膠囊。結(jié)果少精子癥的總有效率52.5%，弱精子癥的總有效率37.5%。楊文濤等［4］將55 例少弱精癥分3 組，精索靜脈曲張組25 例予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后予壯精逐瘀煎(熟地20g，茱萸肉20g，黃精20g，淮山藥20g，茯苓15g，益母草15g)，有效率為96%;慢性前列腺炎組12 例予喹諾酮類抗生素配合壯精逐瘀煎(同前)，有效率為83.3%;非淋菌性尿道炎組18例予敏感抗生素和寧泌泰膠囊，轉(zhuǎn)陰后口服壯精逐瘀煎(同前)，有效率為94.4%。針挑治療的選點(diǎn)［5］:主點(diǎn)為生殖點(diǎn)(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為第2 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)和大椎點(diǎn)(雙);將186 例患者分成兩組，治療組93 例予針挑治療，對(duì)照組93 例予五子衍宗丸，結(jié)果治療組總有效83.87%，精子密度由治療前(5.7 ±3.6)×106/ml 增至(37.3 ±4.3)×106/ml，精子活力(a% +b%)由治療前13.2% ±3.7%增至58.3% ±6.5%;對(duì)照組總有效55.91%，精子密度由治療前(15.8 ±3.9)×106/ml 增至(19.4 ±3.7)×106/ml，精 子 活 力 由 治 療 前12. 8% ± 8. 3% 增 至30.9% ±3.5%［5］。研究發(fā)現(xiàn)針挑可可增加睪丸組織的血運(yùn)量，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，去除毒性代謝物(如兒茶酚胺、類固醇、5 -羥色胺等)，減少精子生長(zhǎng)發(fā)育周期中的凋亡率［5］。

二、畸形精子增多癥

畸形精子增多癥主要因各種原因?qū)е律诚到y(tǒng)中生成過(guò)多的活性氧片段(ROS)造成精子大量畸形。西藥治療常采用內(nèi)分泌治療(枸櫞酸氯米芬、他莫昔芬、十一酸睪酮等)、抗氧化治療(維生素E、維生素C、左卡尼汀等)和補(bǔ)充微量元素鋅和硒。本病病位在睪丸，病機(jī)為腎虛和濕熱下注，治法以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀和清熱利濕。孟慶杰等［6］使用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合鋅硒寶片治療少弱畸形精子癥患者84 例，結(jié)果總有效率82.14%;正常形態(tài)精子比例在用藥6 周后由治療前的21. 54% ±10. 66% 提升至24. 59% ±12.28%，用藥12 周后提升至39.12% ±19.97%。邱錫采［7］辨證分型配合交沙霉素治療82 例解脲支原體感染性畸形精子癥，濕熱蘊(yùn)結(jié)型用五淋散加味;腎陰虧虛型用知柏地黃丸加味;腎氣不足型用無(wú)比山藥丸加味;結(jié)果總有效率86.6%，其中配偶受孕32 例。針挑治療的選點(diǎn)［8］:主點(diǎn)為骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為大椎點(diǎn)(雙)。結(jié)果，針挑治療組正常形態(tài)精子比例由治療前的53.90% ±5.80%提升至77.30% ±7.54%，五子衍宗丸對(duì)照組正常形態(tài)精子比例由治療前的54.6% ±5.2%提升至58.8% ±4.3%［5］。

三、死精子癥

死精子癥主要因生殖道及附屬性腺感染和炎癥所致，有文獻(xiàn)報(bào)道死精子癥占精液異常中的13.23%，治療以抗炎和補(bǔ)充微量元素及維生素為主［9］。死精子癥病位在腎和睪丸，病機(jī)為腎精空虛，脾運(yùn)化失調(diào)，郁而生痰等，治法以清熱通絡(luò)、益腎生精。楊聰斌［10］將124 例死精子癥患者分為兩組，治療組76 例予中藥桃紅四物湯加減(桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，熟地20g，川芎10g，白芍10g)配合口服強(qiáng)力霉素和復(fù)方新諾明，治愈60. 5%，總有效率92.1%;對(duì)照組單用強(qiáng)力霉素和復(fù)方新諾明，治愈37.5%，總有效率72.9%。孫界平［11］將98 例死精子癥患者分兩組，中西醫(yī)結(jié)合治療組56 例予中藥“活化湯”(土茯苓、生龍骨、淮山藥各30g，蒲公英、王不留行各20g，丹參、仙靈脾等各10g)配合口服環(huán)丙沙星、維生素E 丸和施爾康膠囊，臨床治愈39.3%，總有效率87.5%;對(duì)照組42 例予口服環(huán)丙沙星、維生素E丸和施爾康膠囊;臨床治愈16. 6%，總有效率61.9%。針挑治療的選點(diǎn)［8］:主點(diǎn)為腰1 神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)和腰2 神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為大椎點(diǎn)(雙)。

四、無(wú)精子癥

無(wú)精子癥分為睪丸生精功能障礙性和梗阻性，占男性不育人群的10% ～20%［12］。病因主要有下丘腦、垂體病變，睪丸損傷，染色體、基因異常，輸精管道梗阻等。治療以病因治療為主，梗阻者可手術(shù)恢復(fù)輸精管道的通暢，生精障礙者以藥物治療(補(bǔ)充HCG、HMG)為主，兩者均可行卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)治療［12］。無(wú)精子癥的病位在腎和睪丸，病因在于腎虛，腎陰虧損，精血無(wú)源，精道閉塞，治法以補(bǔ)腎生精、疏通精道方?？敌↓埖龋?3］治療睪丸發(fā)育不良性無(wú)精子癥，方選龜鹿補(bǔ)腎丸加減配合針刺腎俞、關(guān)元、氣海及HCG、HMG 等治療;精索靜脈曲張型無(wú)精子癥選前列通瘀膠囊合龜鹿補(bǔ)腎丸配合針灸曲骨、三陰交、關(guān)元等穴位;炎癥致輸精管道梗阻者，予活血化瘀通絡(luò)湯方加減清熱活血通淋，同時(shí)加用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療。賈忠葆等［14］將45 例瘀血阻滯、精路不通型無(wú)精子癥患者分兩組，治療組30例予血府逐瘀口服液配合針刺療法，治愈86.67%，總有效率96.67%;對(duì)照組15 例予黃精贊高膠囊口服配合針刺療法，治愈60%，總有效率80%。針挑治療的選點(diǎn)［8］:主點(diǎn)為生殖點(diǎn)(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為第2 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)和大椎點(diǎn)(雙)。

五、精液不液化癥

精液不液化主要因前列腺分泌的纖溶酶原活化因子(蛋白水解酶等)減少所致，其中有43.2%的患者有前列腺炎［15］。多以前列腺炎治療為主，臨床上應(yīng)用敏感抗生素及大劑量維生素C 或α -糜蛋白酶等治療［15］。本病病機(jī)多屬陰虛濕熱，瘀毒阻滯，故予滋陰泄熱、化瘀解毒利濕的藥物。王繼成［16］采用鹽酸左氧氟沙星注射液0.1g 配5ml 生理鹽水經(jīng)尿道灌注，配合服用清熱利濕、活血化瘀中藥(敗醬草、澤瀉、車前草各20g，石菖蒲、茯苓、佩蘭各15g)治療56例精液不液化癥患者，有效率92.86%。甘超［17］將135 例精液不液化癥患者分成3 組，實(shí)驗(yàn)組45 例用烏雞白鳳丸、葡萄糖酸鋅片治療，有效率86.7%，精液液化時(shí)間由126.7 ±12.8min 降至44.3 ±10.7min;對(duì)照1 組45 例用烏雞白鳳丸治療，總有效率66.7%，精液液化時(shí)間由127.5 ± 8.4min 降至50.9 ±14.6min;對(duì)照2 組45 例用葡萄糖酸鋅片治療，總有效率26.7%，精液液化時(shí)間由123.6 ±18.4min 降至122 ±15.9min。針挑治療的選點(diǎn)［18］:主點(diǎn)為第10 胸神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)和第1 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為生殖點(diǎn)(雙)、秩邊和豐隆(雙)。針挑具有軟堅(jiān)散結(jié)的特定功效，使痰、瘀之結(jié)消散，促進(jìn)血液回流通暢，改善腺前列腺功能。

六、免疫性不育癥

男性免疫性不育癥是因手術(shù)、外傷、感染等破壞血睪屏障，激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗精子抗體(AsAb)，占不育夫婦中的2% ～50%［19］，精液中的AsAb 作用及診斷意義最重要，多使用小劑量潑尼松和根據(jù)相應(yīng)藥敏的抗生素治療［19］。免疫性不育癥病位在肝腎，次在脾肺，本為腎虛，病因?yàn)橛蓾駸狃龆静⌒爸率沟臍庋摀p、精血虧虛、氣滯血瘀痰凝等諸多因素;予扶正祛邪，益氣固表，調(diào)整機(jī)體的免疫功能的方藥治療。于愛(ài)蓮等［20］將82 例AsAb 陽(yáng)性的男性不育癥患者分3 組，治療組34 例予轉(zhuǎn)陰丹(桃仁10g、紅花10g、生地30g、赤芍10g、丹參10g、全蝎5g)配合小劑量潑尼松，AsAb 轉(zhuǎn)陰率為79.4%，妊娠率為73.5%;對(duì)照1組20 例予小劑量潑尼松，AsAb 轉(zhuǎn)陰率為45.0%，妊娠率為30.0%;對(duì)照2 組28 例予轉(zhuǎn)陰丹，AsAb 轉(zhuǎn)陰率為71.4%，妊娠率為64.3%。王立群［21］使用玉屏風(fēng)散加味加減(炙黃芪25g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)9g，熟地20g，當(dāng)歸15g)配合小劑量潑尼松治療男性免疫性不育31 例，結(jié)果服藥1 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰者12.9%;2 個(gè)月轉(zhuǎn)陰54.8%;總有效率96.8%，總?cè)焉锫?6.2%。針挑治療的選點(diǎn)［8］:主點(diǎn)為大椎點(diǎn)(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)，配點(diǎn)為第1 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)和第2 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)。

七、精索靜脈曲張癥

男性不育患者中有25% ～40%合并有精索靜脈曲張，臨床主張手術(shù)治療，但精索靜脈曲張手術(shù)前后精子質(zhì)量是否改善一直存在爭(zhēng)議，尤其在對(duì)于Ⅰ度的精索靜脈曲張癥是否應(yīng)采取手術(shù)治療這一方面［22］。根據(jù)曲張程度和臨床癥狀，對(duì)Ⅰ～Ⅱ度無(wú)明顯影響工作與生活者中醫(yī)藥辨證治療，Ⅲ度曲張或伴癥狀嚴(yán)重患者，以手術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療。精索靜脈曲張病位在外腎，氣滯血瘀是標(biāo)，腎精虧虛是本。病機(jī)有氣虛血瘀、濕熱阻滯等之不同，故采用辨證論治之法。林盛長(zhǎng)等［23］將56 例精索靜脈曲張癥患者分為兩組，治療組28 例予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)配合術(shù)后桃紅四物湯加減(桃仁9g，紅花6g，川芎8g，當(dāng)歸15g，熟地黃15g，白芍10g)治療，有效率96.43%;對(duì)照組28 例只予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，有效率85.71%。針挑治療的選點(diǎn)［24］:主點(diǎn)為骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)和小腸俞，配點(diǎn)為第2 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙):將122例精索靜脈曲張癥術(shù)后患者分兩組，治療組62 例予針挑治療，精子密度由治療前(15.2 ±3.9)×106/ml增至(36.9 ±4.2)×106/ml，活力(a% +b%)由治療前11.3% ±3.2%增至36.7% ±3.7%，配偶受孕率為79.0%;對(duì)照組60 例予肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG 2000IU，每3 天注射1 次)，精子密度由治療前(15.3 ±3.9)×106/ml 增至(20.4 ±3.8)×106/ml，活力由治療前10. 9% ± 2. 9% 增至19. 2% ±3.5%，配偶受孕41.7%。

針挑療法是通過(guò)刺激皮部經(jīng)穴和神經(jīng)，配合施術(shù)時(shí)的不同手法(調(diào)節(jié)強(qiáng)度與頻率)，使淺、深層組織發(fā)生良好反應(yīng)(恢復(fù)神經(jīng)通路)，達(dá)到疏通經(jīng)脈、聯(lián)系內(nèi)臟器官(生殖系統(tǒng)、精索靜脈等)及性腺軸功能。針挑治療男性不育癥，本課題組通過(guò)對(duì)198 例男性不育精子異常癥的患者進(jìn)行多中心、大樣本和平行對(duì)照研究針挑治療研究，項(xiàng)目驗(yàn)收和成果鑒定，并獲全國(guó)第四批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)成果推廣項(xiàng)目(2009 年全國(guó)第4 批)，治療依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合理論［5］。中醫(yī)方面依據(jù)《靈樞·海論》中的“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”?！坝兄T內(nèi)，必形諸外”，根據(jù)體表與內(nèi)臟之間的關(guān)系，并按不同的疾病分類，在體表相應(yīng)的神經(jīng)及經(jīng)絡(luò)支配通路上定針挑點(diǎn)治療。針挑常取與足少陰腎經(jīng)相表里的足陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，通過(guò)調(diào)理腎經(jīng)脈絡(luò)達(dá)到滋補(bǔ)腎氣(陰)、壯腎陽(yáng);疏通三焦功能，通達(dá)經(jīng)脈和氣血，改善生殖器官血液運(yùn)行。又依據(jù)西醫(yī)的脊神經(jīng)節(jié)段性分布理論，根據(jù)“離點(diǎn)不離經(jīng)”原則在相關(guān)支配神經(jīng)走形區(qū)域針挑，如取第2 腰神經(jīng)點(diǎn)(雙)與腎俞穴同，因“腎主生殖”之功能與腎俞穴主治不育功能正同。陳氏針挑治療的常見(jiàn)取點(diǎn):生殖點(diǎn)(雙)(雙額角入發(fā)際與前正中線平衡線直上2cm處)，大椎旁點(diǎn)(第7 頸椎與第1 胸椎雙側(cè)橫突末端連線中點(diǎn))，第10 胸神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)(第10、11 胸椎雙側(cè)橫突末端連線中點(diǎn))，第1 腰神經(jīng)旁點(diǎn)(雙)(第1、2 腰椎橫突的末端的連線中點(diǎn))，第2 腰神經(jīng)旁點(diǎn)(雙)(第2、3 腰椎兩側(cè)的橫突末端垂直連線中點(diǎn))，骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)(雙)(以兩髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱中軸線相交點(diǎn)為甲點(diǎn)，以尾骨尖為乙點(diǎn)，在甲乙兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)向兩側(cè)旁開(kāi)約4 橫指處，相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)之外側(cè)緣)。定點(diǎn)原則遵循“離點(diǎn)不離經(jīng)”［8］。皮膚常規(guī)消毒后，用2%普魯卡因(過(guò)敏者可用利多卡因替代)局部皮內(nèi)浸潤(rùn)麻醉(以直徑0.5 ～1.0cm 皮丘為度)，用陳氏針挑針(國(guó)家專利號(hào):ZL98243187.2)，刺入挑點(diǎn)皮下纖維后，術(shù)者根據(jù)患者病癥手執(zhí)針柄沿神經(jīng)干的行徑順或逆神經(jīng)分布走向，采用中頻補(bǔ)中兼瀉法(60 ～80 次/分)手法挑治，以挑、擺、牽拉和振蕩手法運(yùn)針為主，強(qiáng)度按“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，實(shí)證強(qiáng)挑，拉幅大些。每次治療時(shí)間為25 ～30min，5天針挑1 次，連續(xù)1.5 個(gè)月。治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循針挑療法在不孕不育癥應(yīng)用的注意事項(xiàng)。

男性不育治療應(yīng)從病因入手，采取個(gè)體化系統(tǒng)治療，目的在于祛除致病因素，改善精液質(zhì)量，增加自然妊娠機(jī)會(huì)或提高輔助生殖技術(shù)的成功率。對(duì)于男性不育癥，臨床上治療時(shí)注意西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，即先辨病，再辨證，病證結(jié)合。治療應(yīng)遵循的原則是，首先進(jìn)行合理的常規(guī)治療包括藥物、手術(shù)等，屢醫(yī)不愈或絕對(duì)性不育再考慮人工輔助生殖技術(shù)。目前中西醫(yī)結(jié)合方法仍是治療不育不孕癥的重要方法之一。至于計(jì)劃行人工受精的患者也可在術(shù)前采用中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)治，以減少風(fēng)險(xiǎn)，提高分娩率。

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