鄭惠萍，何淑平，張杏玉，王麗麗，謝翠賢，王繼勇

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，廣東 廣州 510405

心臟直視術是主要糾正心內畸形的手術方法，此手術創(chuàng)傷大，加上體外循環(huán)和麻醉對人體生理功能的干擾，術后須進行嚴密監(jiān)護[1]。呃逆古代稱為“噦”,現代醫(yī)學稱為膈肌痙攣，心臟直視術由于手術中對膈肌的牽拉或直接損傷，以及低溫體外循環(huán)等因素，導致術后容易出現呃逆癥狀。如果患者術后出現呃逆癥狀，對其康復十分不利，一方面影響患者休息和熱量、蛋白質等攝入，對傷口愈合不利；同時造成患者傷口疼痛加劇，心理緊張，嚴重者引起心率、血壓不穩(wěn)、呼吸受限或心功能下降，甚至使術后并發(fā)癥增加[2]。因此心臟直視術后患者出現呃逆癥狀時應給予足夠的重視，積極予以處理。目前臨床一般使用解痙藥物對癥處理為主，本科應用電針療法治療取得良好效果，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 心臟直視術后發(fā)生呃逆的患者，呃逆持續(xù)時間超過2 h，不能自行緩解者。

1.2 納入標準 心臟直視術后發(fā)生呃逆經一般護理及傳統(tǒng)屏氣止呃逆的方法，癥狀不能消失，愿意接受電針療法的患者，無暈針病史，病情基本穩(wěn)定，神志清楚，年齡＞16歲。

1.3 排除標準 排除術后心包填塞、遲發(fā)性心包積液、術后放置胸腔閉式引流管的位置不當、胸腔感染等引起的呃逆；以及合并嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、胸腔內出血二次手術等嚴重并發(fā)癥者。

1.4 一般資料 觀察病例為2008年10月—2014年12月本院心外科共計施行心臟直視手術1536例，其中186例發(fā)生術后呃逆，年齡＞16歲者142例，符合入組標準和排除標準且愿意接受電針治療者120例。對符合要求的120例患者按隨機數字表法隨機分為2組各60例。觀察組男29例，女31例；年齡16～80歲，平均(53.11±19.31)歲。對照組男32例，女28例；年齡16～79歲，平均(55.23±17.26)歲，2組患者年齡、性別等經統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 一般護理及傳統(tǒng)的屏氣止呃逆方法 2組患者均在術后出現呃逆后給予心理疏導，轉移其注意力；囑飲食上宜清淡，忌辛辣厚味，少食多餐。采取傳統(tǒng)的止呃逆方法，即指導患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣，先后數次[3]。如果經過上述護理方法呃逆癥狀無法終止，患者隨機入組分別進行處理。

2.2 對照組 甲氧氯普胺(商品名：胃復安)，每次10 mg，肌肉注射，每天1～2次，呃逆消失即停止用藥。

2.3 觀察組 應用電針療法，讓患者臥位，取兩側內關、足三里。常規(guī)取穴后，選用32號1.5寸不銹鋼毫針，垂直進針，得氣后接G-6805型電針治療儀，每雙電極接于雙側同名穴位上，選用連續(xù)波，低頻率，強度以患者耐受為度，留針30 min，每天2次，呃逆消失即停止治療[3]。

2組均觀察術后3天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①觀察3天內呃逆消失率(呃逆癥狀消失且不復發(fā))；②呃逆平均消失時間。

3.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

4 治療結果

4.1 2組患者3天內呃逆癥狀消失率比較 見表1。2組患者3天內呃逆癥狀消失率情況分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組患者3天內呃逆癥狀消失率比較 例(%)

4.2 2組患者呃逆癥狀消失平均時間比較 見表2。2組呃逆癥狀消失平均時間比較，經方差齊性檢驗，2組方差齊，應用t檢驗，t=4.5923，P=0.0001，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 2組患者呃逆癥狀消失平均時間比較(±s) h

表2 2組患者呃逆癥狀消失平均時間比較(±s) h

與對照組比較，①P＜0.01

組 別觀察組對照組n 6060呃逆消失平均時間36.26±13.53①48.36±15.28

5 討論

中醫(yī)學認為，胃主受納、腐熟水谷，其氣以降為順，若胃失和降，上逆動膈而發(fā)為呃逆，其病機總由胃氣上逆動膈而成[4]?！毒霸廊珪み滥妗罚骸叭恢逻乐桑傆蓺饽?，氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無阻亦無呃，此病呃之源，所以必由氣也”，所以胃氣上逆是呃逆發(fā)生的根本原因。心臟直視術由于手術中采用低溫灌注體外循環(huán)，血液溫度、血壓的改變和血液稀釋都不同程度地加重了腦部供血不良和體內酸堿環(huán)境的變化，如酸中毒發(fā)生，十分導致中樞神經性呃逆發(fā)生。另外手術中對膈肌的牽拉或直接損傷,心包腔放置冰屑進行心臟低溫保護時，刺激迷走神經、膈神經或膈肌[5]，心臟手術后放置引流管眾多使胃腸功能低下，是導致術后呃逆發(fā)生重要因素。中醫(yī)學認為，心臟手術后呃逆發(fā)生，多由于患者術前對手術及預后的憂慮和緊張，憂愁思慮過度，久則氣機郁結，橫逆犯胃，胃失和降；手術過程中氣血損傷淤血內阻；術后體質虛弱，正氣不足，虛氣上乘；上述因素互相影響，從而導致胃氣上逆發(fā)生呃逆。如果患者術后出現呃逆癥狀，對其康復十分不利，甚至使術后并發(fā)癥增加，需要積極處理。臨床一般是給予心理疏導，轉移其注意力，飲食調節(jié)，指導患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣以止呃逆；如果經過護理方法呃逆無法終止，需要解痙藥物對癥處理。

現代有研究表明，通過電針刺激可有效地抑制迷走神經和膈神經的異常興奮，使痙攣的隔肌，得以松馳緩解痙攣狀態(tài)，從而達到呃逆自止[6]，因此，我們開展電針內關和足三里治療心臟術后呃逆的療效觀察，并與使用解痙藥物甲氧氯普胺(商品名：胃復安)的對照組比較。內關穴為手厥陰心包經的絡穴，具有宣通上焦、中焦二焦氣機的作用；為八脈交會穴之一，而主治胃心胸之疾，起寬胸利膈、降逆止呃、暢通三焦氣機，為降逆要穴。足三里穴為足陽明胃經的合穴，具有治療一切脾胃疾患的作用，無論胃腑寒熱虛實所致胃氣上逆動膈者用之均宜，可調理脾胃，和中降逆、扶正培元，通經活絡，還具有增強體質、預防疾病等保健作用。本研究選取電針足三里、內關穴位，使患者寬胸理氣、和胃降逆以達到解呃止逆的作用。結果顯示第1、2、3天內呃逆癥狀消失率比較，觀察組優(yōu)于對照組。觀察組患者呃逆消失平均時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，提示電針內關和足三里治療心臟術后呃逆是安全、簡便和有效的方法。

由于呃逆可引發(fā)心臟直視術后多種并發(fā)癥，影響患者的康復，因此，術中配合和術后護理工作更顯重要。具體護理措施如下：①術中配合緊密，心包內置的冰屑要細軟，不能有小冰塊。置冰屑前要在心包內膈神經面上鋪墊紗布3～4層，以加強對膈神經的保護；②術中放置胸腔引流管時，提醒醫(yī)生引流管管口至少要距離膈神經3～5 cm；放置心包引流管時要盡量采用心包口引流；③術中要保持良好的腦灌注。腦灌注壓應維持50～80 mmHg，以減少因腦部供血不良而導致中樞性呃逆發(fā)生；④術后密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸、面色、汗出、水腫、尿量、舌苔等變化，并予以記錄；⑤術后體虛，注意保暖；⑥指導患者合理進食，避免過早、過量進食，應在拔除氣管插管6 h后進流質，觀察無惡心、嘔吐、腹脹后可改為半流質飲食，繼而恢復普通飲食。采取少食多餐法，若有惡心嘔吐、腹脹可暫禁飲食，對癥處理；⑦一般術后2～3日開始在床上活動。活動后無心慌、氣促、呼吸困難者，可鼓勵逐漸下地活動。⑧患者主訴腹脹時指導順時針按摩腹部，加快腸蠕動。便秘者給予潤腸通便之物；⑨胸管引流量少時，應及早拔除胸腔引流管；10術后應關心患者，意會患者需求，嚴謹工作，取得患者的信賴，減輕患者的恐懼和焦慮，有效提高患者對治療的依從性；11一旦出現呃逆應及時處理，除了運用傳統(tǒng)的屏氣止呃逆方法外，按醫(yī)囑采取電針內關、足三里穴位，給予心理疏導，轉移其注意力，做到全面放松配合治療；12電針時注意患者反應，有無暈針、彎針、折針等情況。需增加刺激時，調節(jié)電流量應逐漸由小到大，切勿突然增強，以免造成意外發(fā)生[7]。

[1] 周金泉，張維青，孫浩峰.心臟外科護理手冊[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：65-68.

[2] 王麗麗，趙紅，王紅.心臟外科臨床護理與實踐[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012，121-123；

[3]楊旭暉.中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆的臨床療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(21)：513-514.

[4]聞斐斐，李振華.呃逆病因病機探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7)：529-531.

[5] 劉中民，翁渝國.實用心臟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：138-142.

[6]陳立娟.電針配合穴位治療頑固性呃逆36例臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2005，21(3)：41.

[7] 中華中醫(yī)藥學會發(fā)布.中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：179.