李桂容馮惠霞陳 柳

鼻咽癌TPF方案誘導(dǎo)化療出現(xiàn)急性腦毒性反應(yīng)的處理及護(hù)理

李桂容①馮惠霞①陳 柳①

目的：探討鼻咽癌TPF誘導(dǎo)化療時(shí)出現(xiàn)急性腦毒性反應(yīng)時(shí)的護(hù)理措施，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2012年9月-2013年7月3例鼻咽癌患者因綜合治療需要，放療前給予TPF（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶）誘導(dǎo)化療的臨床資料。結(jié)果：1例患者化療結(jié)束當(dāng)天出現(xiàn)腦毒性反應(yīng)。2例化療結(jié)束后第1天出現(xiàn)腦毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、煩躁不安、答非所問(wèn)、胡言亂語(yǔ)、大小便失禁等。經(jīng)過(guò)醫(yī)囑給予20％甘露醇250 mL加地塞米松5 mg靜脈滴注，給予床邊心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，并給予降壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療后癥狀緩解。護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情，做好患者的安全護(hù)理，心理疏導(dǎo)，胃腸道護(hù)理，骨髓抑制的護(hù)理等。3例患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理干預(yù)后急性腦毒性反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)并順利出院。結(jié)論：鼻咽癌TPF誘導(dǎo)化療出現(xiàn)罕見(jiàn)急性腦毒性反應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，是保證治療順利完成的關(guān)鍵。

鼻咽癌； 誘導(dǎo)化療； 腦毒性反應(yīng)； 護(hù)理

鼻咽癌是中國(guó)南方常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)其5年生存率已提高到80％以上[1-2]，這得益于放療技術(shù)的發(fā)展和綜合化療的進(jìn)步?；熢谥型砥诓±械膽?yīng)用已成為一種常規(guī)手段。誘導(dǎo)化療可以縮小原發(fā)腫瘤，提高長(zhǎng)期的局部控制率[3]，也逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。以鉑類為基礎(chǔ)的方案（如PF方案、TPF方案）是最常用、最有效的誘導(dǎo)化療方案，常見(jiàn)的化療毒性包括骨髓抑制、黏膜炎、胃腸道反應(yīng)、心臟毒性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性毒性實(shí)為罕見(jiàn)。本文分析了3例中晚期鼻咽癌在TPF誘導(dǎo)化療中出現(xiàn)急性腦毒性反應(yīng)的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月-2013年7月，3例急性神經(jīng)毒性反應(yīng)的鼻咽癌患者，均為男性，TPF方案執(zhí)行方法：選擇Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期（2002 UICC分期）初治鼻咽癌患者入組，先給予誘導(dǎo)化療，第1天予多帕菲60 mg/m2，靜脈滴注，多帕菲化療當(dāng)天開(kāi)始予以地塞米松7.5 mg口服，2次/d連服3 d，化療前予以護(hù)胃及止吐藥，注射多帕菲期間予以床邊心電監(jiān)護(hù)；第2天予順鉑60～80 mg/m2，靜脈滴注，使用順鉑前、中、后分別給予3 d水化；順鉑前后給予甘露醇脫水及速尿利尿，順鉑后予以5-氟尿嘧啶2.5 g/m2，CIV，連續(xù)48 h。每3周一療程，共3療程。

1.2 護(hù)理

1.2.1 知識(shí)宣教及心理指導(dǎo) 患者首次接受TPF化療，對(duì)療效及不適而產(chǎn)生悲觀情緒，進(jìn)而影響治療效果以及對(duì)癥治療的依從性。化療前由責(zé)任護(hù)士向患者反復(fù)介紹其不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，并取得家屬的理解和配合，取得生活上的幫助和照顧，讓患者感受到來(lái)自各方面的關(guān)愛(ài)及自己存在的價(jià)值。使其放松緩解緊張，焦慮情緒，達(dá)到全身心的放松狀態(tài)。并鼓勵(lì)其與其他患者相互交流信息，互相勉勵(lì)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。情緒穩(wěn)定，積極配合化療，并告訴患者在化療間歇期間，這些反應(yīng)會(huì)逐漸減輕緩解。

1.2.2 疲乏的護(hù)理 患者化療期間加強(qiáng)巡視病房，觀察患者的病情變化，生活上盡量給予方便，囑患者減少外出，減少探視。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。密切觀察血象及體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，早期治療。防發(fā)生摔傷等意外，留專人看護(hù)，協(xié)助患者日常生活，床上大小便。

1.2.3 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 化療藥物常具有不同程度的消化道反應(yīng)，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在用后24 h發(fā)生，也有發(fā)生于用藥后5～7 d[5]。3例患者均有胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。護(hù)士做好解釋、疏導(dǎo)和安慰工作，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行復(fù)式呼吸以減輕惡心感[6]。嘔吐后協(xié)助患者漱口、擦臉、更換污染衣物，及時(shí)傾倒嘔吐物，通風(fēng)保持室內(nèi)空氣清新。每天記錄嘔吐次數(shù)、量、嘔吐物的顏色、性質(zhì)，觀察有無(wú)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生；同時(shí)囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，少量多餐，粥里可放姜汁以減少惡心嘔吐反應(yīng)，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用止吐藥。有腹瀉者要注意大便顏色、量、性質(zhì)，患者有無(wú)腹痛等，嘔吐、腹瀉明顯者給予記24 h出入量。

1.2.4 病情觀察 用藥期間密切觀察患者的神智、血壓、脈搏、呼吸血象及電解質(zhì)的變化，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在活動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)不適，如氣促、心慌、出冷汗等，應(yīng)立即停止活動(dòng)臥床休息，并以此作為限制活動(dòng)的指證。指導(dǎo)患者保證充足的休息和睡眠，患者休息時(shí)避免不必要的操作和探視，減少干擾的因素。

1.2.5 飲食指導(dǎo) 化療當(dāng)天指導(dǎo)患者提早吃早餐，不要過(guò)飽。指導(dǎo)患者化療期間進(jìn)食清淡易消化少油膩的食物，易于咀嚼，食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)，維生素，易消化，高營(yíng)養(yǎng)。多吃蔬菜水果，少量多餐忌暴飲暴食，1周內(nèi)避免食生冷食物及過(guò)于涼性的食物，進(jìn)食后用溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔。護(hù)士要掌握藥物的毒副反應(yīng)，止嘔藥的反應(yīng)時(shí)間，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察詳細(xì)記錄[7]。

1.2.6 骨髓抑制的護(hù)理 骨髓抑制是化療藥物最常見(jiàn)的劑量限制性毒性，機(jī)體重要防御功能被破壞，抵抗力下降，易引起粒細(xì)胞減少是患者并發(fā)感染、發(fā)熱的最主要因素[8]。致病菌侵入的常見(jiàn)途徑為皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道等。本組TPF誘導(dǎo)化療的1例患者出現(xiàn)Ⅱ度的骨髓抑制，白細(xì)胞低于2.9×109/L，并出現(xiàn)發(fā)熱。囑患者減少外出，謝絕探視。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。密切觀察血象及體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，早期治療。如血小板低下者應(yīng)減少磕碰，注射部位延長(zhǎng)按壓時(shí)間，保持大便通暢[9]，注意有無(wú)出血傾向。

1.2.7 口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理 化療會(huì)影響增值活躍的黏膜組織，為寄生口腔細(xì)菌提供了入侵途徑[10]，所以加強(qiáng)口腔護(hù)理，可每日予口泰、復(fù)方硼砂溶液含漱，每45分鐘含漱1次，特爾立150 μg加生理鹽水25 mL配制的液體進(jìn)行含漱，每天4～6次[11-13]，特爾立在治療口腔黏膜炎方面具有獨(dú)特療效。主要用于放化療所致的白細(xì)胞減少，促進(jìn)骨髓造血，而且對(duì)口腔黏膜潰瘍有很好的防止作用，特爾立有效控制了口腔黏膜的損傷，加快了口腔黏膜的愈合，從而減輕了患者的痛苦。口腔炎潰瘍疼痛者也可飯前飯后予普魯卡因加薄荷水、維斯克50 mL、地塞米松、慶大霉素混合含服，每天飲水3000 mL，可咀嚼冰塊以保持口腔濕潤(rùn)，注意觀察有無(wú)真菌感染，如有予5％碳酸氫鈉及甲硝唑交替漱口，或可應(yīng)用治療黏膜反應(yīng)的藥物如依濟(jì)復(fù)噴喉，本組1例Ⅱ級(jí)口腔炎經(jīng)過(guò)積極處理，疼痛緩解、能正常進(jìn)食。

1.2.8 腦神經(jīng)毒性護(hù)理 密切觀察患者意識(shí)、記錄生命體征及瞳孔的變化，保持有效的呼吸、循環(huán)通暢。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治黾把躏柡投?。按醫(yī)囑予以靜脈快速脫水，低流量吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)及停留尿管。做好患者安全護(hù)理，安放床欄，放墜床。

2 結(jié)果

3例患者均為男性，年齡31～64歲，3例鼻咽癌患者在TPF誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。3例患者均有無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥、煩躁不安、意識(shí)不清、四肢無(wú)力、答非所問(wèn)，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、神志不清、煩躁不安、四肢無(wú)力、暈厥，有2例患者出現(xiàn)大小便失禁，2例患者出現(xiàn)血壓高，3例患者均急查血常規(guī)及電解質(zhì)，1例白細(xì)胞低，2例查血結(jié)果正常，3例急查顱腦CT結(jié)果均無(wú)明顯異常，2例患者予以停留尿管，2例患者為第一程化療結(jié)束時(shí)，1例患者為第二程化療結(jié)束后。3例患者遵醫(yī)囑給予20％甘露醇250 mL加地塞米松5 mg靜脈滴注，給予床邊心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，并給予降壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。3例患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀緩解。3例患者情況見(jiàn)表1。

表1 3例鼻咽癌患者接受TPF方案化療出現(xiàn)急性腦毒性反應(yīng)的臨床資料與特征

3 討論

多帕菲屬于抗微管細(xì)胞毒類抗癌植物藥，抗瘤譜較廣，主要不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性和脫發(fā)等。神經(jīng)性是紫杉醇主要毒性之一，以外周神經(jīng)毒性多見(jiàn)，樞神經(jīng)毒性少見(jiàn)[14-15]，因臨床表現(xiàn)特殊，可能影響患者心理并影響期的治療，既往有癲癇、腦轉(zhuǎn)移、腦部放療或手術(shù)史的患者應(yīng)慎用紫杉醇。治療上應(yīng)以停藥、吸氧、理安慰、生命體征監(jiān)測(cè)等一般措施為主，酌情給予鎮(zhèn)靜、抗過(guò)敏對(duì)癥等藥物治療。此外，紫杉醇急性中樞神經(jīng)的診斷需與過(guò)敏反應(yīng)相鑒別：（1）無(wú)典型的過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)[14-16]，如口唇發(fā)紺、皮膚潮紅、蕁麻疹、出冷汗、呼吸困難、心悸心率增快和血壓下降等。（2）抗過(guò)敏治療后癥狀無(wú)緩解。（3）停藥后4 h自行緩解[17]。DDP其毒性作用的靶組織是骨髓造血系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降及胃腸道的反應(yīng)，腎毒性為DDP嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，也是劑量限制性毒性反應(yīng)，主要是局灶性腎小管壞死，腎臟損害是不可逆，故化療前常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī)[18]。治療上應(yīng)化療前后予以止吐，護(hù)胃藥，化療前后予以水化及靜脈快速脫水。所謂水化療法即水化、利快活與增加尿中氯量，以降低腎臟毒性的一種治療方法。一般在大劑量DDP給藥前先給生理鹽水或葡萄糖溶液2000 mL滴注。DDP加入生理鹽水500 mL稀釋后滴注。DDP給藥前，一次給20％甘露醇250 mL，DDP滴完后再用速尿，以達(dá)到利尿之目的。氟尿嘧啶是以抗代謝物而起作用，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為有效的氟尿嘧啶脫氧核苷酸后，通過(guò)阻斷脫氧核糖尿苷酸受細(xì)胞內(nèi)胸苷酸合成酶轉(zhuǎn)化為胸苷酸，而干擾DNA的合成[19]。氟尿嘧啶同樣可以干擾RNA的合成，靜脈用藥后，氟尿嘧啶廣泛分布于體液中，并在4 h內(nèi)從血中消失。它在被轉(zhuǎn)換成核苷酸后。被活躍分裂的組織及腫瘤所優(yōu)先攝取，氟尿嘧啶容易進(jìn)入腦脊液中。約20％以原型從尿排泄，其余大部分在肝中由一般對(duì)氟尿嘧啶代謝的機(jī)制所代謝。五氟尿嘧啶和6-巰基嘌呤作為最早的抗癌藥物，均從海參中提煉，氟尿嘧啶大劑量給藥能透過(guò)血腦屏障，提示氟尿嘧啶血藥濃度升高使得腦脊液的藥物濃度增高，而增加腦神經(jīng)毒性其不良反應(yīng)的個(gè)體差異，值得臨床治療工作者注意[20]。治療上應(yīng)注意血象的變化，胃腸道及口腔黏膜炎，和心臟功能的毒性反應(yīng)。

急性腦毒性的發(fā)病原因是化療藥物的毒性反應(yīng)，急性腦毒性的臨床表現(xiàn)為暈厥、煩躁不安、意識(shí)不清、四肢無(wú)力、答非所問(wèn)、大小便失禁。急性腦毒性的臨床處理一般是給予靜脈快速脫水，低流量吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，停留尿管。化療引起腦神經(jīng)毒性的病例少見(jiàn)，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)做到勤巡視、勤思考、勤觀察早期發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)護(hù)士要冷靜，安慰患者及家屬，按醫(yī)囑盡快使用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，做好床邊心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予低流量吸氧，做好患者的安全護(hù)理，盡可能讓患者在床上大小便，防治患者牙關(guān)緊閉舌后墜引起窒息。

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Management and Nursing Care for Acute Encephalopathy Induced by TPF Neoadjuvant Chemotherapy in Nasopharyngeal Carcinoma

LI Gui-rong， FENG Hui-xia， CHEN Liu.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：105-108

Objective： To investigate the nursing intervention for acute encephalopathy induced by TPF neoadjuvant chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma， and to sum up the nursing experience for it. Method： We retrospectively analyzed the clinical data of three patients treated with TPF （Docetaxel + Cisplatin + 5-fluorouracil）neoadjuvant chemotherapy， which was part of the combined treatment modality with chemoradiotherapy， from September 2012 to July 2013. Result： Encephalopathy occurred at the ending day of chemotherapy in one patient and at the day afterchemotherapy in the other two patients. The three patients suffered from confusion， dysphoria， irrelevant speech， delirium and gatism， etc. Symptoms were relieved after 250 mL 20％ mannitol plus 5 mg dexamethasone intravenous infusion，bedside electrocardiographic monitoring， low flow rate oxygen inhalation， antihypertension， intravenous nutrition and supportive care were given， as directed by the doctor. Nursing care of disease observation， safety nursing， psychological counseling， gastrointestinal tract as well as bone marrow suppression was given closely and cautiously meanwhile. After symptomatic treatment and nursing intervention， all the three patients recovered from acute encephalopathy and were discharged safely. Conclusion： Timely symptomatic treatment and corresponding nursing intervention are key points to ensure successful treatment for rare acute encephalopathy induced by TPF neoadjuvant chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma.

Nasopharyngeal carcinoma； Neoadjuvant chemotherapy； Encephalopathy； Nursing intervention

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.037

2014-04-07） （本文編輯：王宇）

①中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 廣東 廣州 510060

李桂容

First-author’s address： SUN YAT-SEM University Cancer Center， Guangzhou 510060， China