陳 勇

肝硬化食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)擇取相關(guān)性臨床研究

陳 勇①

目的：探討臨床肝硬化食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)擇取方式相關(guān)性。方法：選擇本科肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者151例，分別行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)52例、內(nèi)鏡下套扎術(shù)48例，選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)51例，觀察比較三組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門靜脈壓力測(cè)定值，記錄隨訪患者再出血、治療后再出血時(shí)間以及住院費(fèi)用等情況。結(jié)果：治療后三組患者在門脈壓力改善方面，外科手術(shù)組明顯優(yōu)于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且外科手術(shù)組再出血率以及第二次出血時(shí)間亦顯著優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論：?jiǎn)渭兎至餍g(shù)與內(nèi)鏡下對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張患者的治療效果并不明顯，且無(wú)法很好的控制患者再出血的情況。選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)能夠從根本上改善患者門靜脈壓過(guò)高的情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

肝硬化食管胃底靜脈曲張； 出血風(fēng)險(xiǎn)； 手術(shù)擇取方式； 分流術(shù)； 套扎術(shù)； 栓塞術(shù)

門靜脈高壓癥是一組由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高為表現(xiàn)的臨床綜合征，肝硬化是其最常見(jiàn)原因。而食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要表現(xiàn)和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是最主要的致死原因，其病死率極高[1]。目前臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法主要有內(nèi)鏡下套扎，三腔二囊管的壓迫，藥物治療和外科手術(shù)[2]，而三腔二囊管的壓迫止血遠(yuǎn)期效果不佳，以生長(zhǎng)抑素為代表的藥物治療控制出血率偏低[3]，對(duì)門靜脈系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)作用尚存爭(zhēng)議[4]，故準(zhǔn)確評(píng)估門靜脈壓力對(duì)研究肝硬化食管胃底靜脈曲張出血危險(xiǎn)度，確定手術(shù)方式，評(píng)估手術(shù)效果有重大作用[5-6]。本文探討應(yīng)用外科手術(shù)優(yōu)化治療胃底食管下段靜脈曲張破裂出血的臨床意義，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所納入的所有肝硬化食管胃底靜脈曲張病例均來(lái)于本科2009年3月-2012年8月住院患者。以就診順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法并結(jié)合患者家庭實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況分成經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（分流術(shù)組）52例、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（套扎術(shù)組）48例，選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)（外科手術(shù)組）51例。分流術(shù)組男40例，女12例，年齡（49.00±10.86）歲，肝炎后肝硬化44例，酒精性肝硬化8例；上消化道出血史12例；肝功能Child分級(jí)A級(jí)38例，B級(jí)14例；胃鏡檢查提示重度食管胃底靜脈曲張46例，中度食管胃底靜脈曲張6例。套扎術(shù)組男38例，女10例，年齡（48.32±11.75）歲，其中41例肝炎后肝硬化，7例酒精性肝硬化；上消化道出血史13例；肝功能Child分級(jí)A級(jí)37例，B級(jí)11例；胃鏡檢查提示重度食管胃底靜脈曲張45例，中度食管胃底靜脈曲張3例。外科手術(shù)組51例，男38例，女13例，年齡（48.21±10.78）歲，其中41例為肝炎后肝硬化，10例為酒精性肝硬化；有上消化道出血史13例；肝功能Child分級(jí)A級(jí)34例，B級(jí)17例；胃鏡檢查提示重度食管胃底靜脈曲張48例，中度食管胃底靜脈曲張3例。所有入選對(duì)象在簽署知情同意書后行擇期手術(shù)。三組患者性別、年齡及疾病構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超、肝功能等檢查提示有肝硬化者；（2）內(nèi)鏡檢查證實(shí)有食管胃底靜脈曲張中、重者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有黃疸、大量腹水（1000 mL以上）、肝功能嚴(yán)重受損（Child C級(jí)）；（2）合并嚴(yán)重的心、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)的主要操作步驟 （1）采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)顯示出門靜脈走形；（2）局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后送入導(dǎo)絲至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，再穿刺進(jìn)入肝內(nèi)靜脈的分支；（3）將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針建立的肝內(nèi)通道進(jìn)入到門靜脈系統(tǒng)，行門靜脈造影，測(cè)定門靜脈壓力；（4）擴(kuò)張建立的貫穿門靜脈和肝靜脈的肝實(shí)質(zhì)通道；（5）送入支架釋放系統(tǒng)放置在通道內(nèi)，準(zhǔn)確定位后釋放支架；（6）造影證實(shí)曲張靜脈血管影消失，支架內(nèi)血流通暢后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 內(nèi)鏡下套扎術(shù)主要操作步驟 （1）術(shù)前用EPK-700型電子胃鏡明確靜脈曲張的程度，確定套扎位置；（2）退出胃鏡安裝Wilson-Cook公司六連發(fā)套扎器，將帶有套扎器的胃鏡緩緩插入食管；（3）調(diào)整胃鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈部位，沖洗鏡面；（4）將靜脈負(fù)壓吸引成直徑為9 mm小球形，按順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)套扎器上的旋柄成360°；（5）在尼龍線的拉動(dòng)下，套扎器上的硅膠圈迅速脫出，扎在靜脈曲張的根部；（6）停止負(fù)壓吸引，可見(jiàn)套扎的靜脈呈帶蒂樣息肉狀，認(rèn)為一次套扎成功完成；（7）如此對(duì)其他各點(diǎn)經(jīng)行結(jié)扎。

1.2.3 賁門周圍血管斷離術(shù)主要步驟 （1）探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無(wú)粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動(dòng)度等。（2）認(rèn)真細(xì)致的處理脾臟周圍的韌帶，注意避免損傷其他臟器組織。（3）韌帶被完全斷離后，將脾臟稍微做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，緩慢將其托出。（4）預(yù)先將脾動(dòng)脈結(jié)扎，處理脾蒂。（5）手術(shù)操作完成后做止血處理并縫合好傷口。

三組患者術(shù)后早期應(yīng)注意生命體征的檢測(cè)，術(shù)后24 h應(yīng)常規(guī)吸氧，以防止低氧血癥，海英檢測(cè)中心靜脈壓，并據(jù)此調(diào)整補(bǔ)液量，以維持充足的血容量。兩則患者還均經(jīng)行常規(guī)預(yù)防感染，預(yù)防肝昏迷，抗凝治療防止分流道內(nèi)血栓形成，抑制胃酸分泌等治療方法。

1.3 療效評(píng)估 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月測(cè)量三組患者的門脈壓力水平。門靜脈壓力測(cè)定采取經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓的方法，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。正常多小于5 mm Hg，大于10 mm Hg則為門脈高壓癥。并以患者術(shù)后定時(shí)檢查的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察患者再出血情況，并詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，樣本資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于正態(tài)分布，且方差齊同的計(jì)數(shù)資料采用R×C表 χ2檢驗(yàn)，Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后門脈壓力水平比較 治療后三組患者在門脈壓力改善方面，外科手術(shù)組明顯優(yōu)于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者門脈壓力水平比較（±s） cm H2O

表1 治療前后兩組患者門脈壓力水平比較（±s） cm H2O

組別治療前術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月分流術(shù)組（n=52）42.31±5.0821.28±3.1415.83±2.43套扎術(shù)組（n=48）41.96±5.1228.26±3.5615.91±2.51外科手術(shù)組（n=51）41.72±5.0918.81±3.2513.27±2.31

2.2 三組患者術(shù)后及隨訪情況 術(shù)后對(duì)三組患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)組再出血率以及第二次出血時(shí)間顯著優(yōu)于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但住院費(fèi)用亦高于其他兩組。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

在過(guò)去的20年間，內(nèi)鏡對(duì)相關(guān)疾病的治療取得了重大發(fā)展，內(nèi)鏡也越來(lái)越被人們所重視[7]。目前，內(nèi)鏡不僅僅作為一種檢查的手段，已然成為一種重要的治療消化系統(tǒng)疾病的方法[8]。內(nèi)鏡下的治療方法主要有套扎術(shù)和硬化術(shù)，許多患者認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷大，因此風(fēng)險(xiǎn)也大，更愿意接受創(chuàng)傷相對(duì)較小的內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療逐步成為治療該類患者的首選治療方法[9-10]。本研究選擇本科住院患者分為三組進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)組能夠有效的解決患者門脈壓過(guò)高的情況，較其他兩組有明顯的優(yōu)勢(shì)。發(fā)生這種情況可能與外科手術(shù)組治療的機(jī)理有關(guān)，外科手術(shù)組所采用的選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)，雖有效改善了門脈高壓的情況，但沒(méi)能完全解決門靜脈的淤血狀態(tài)，因此手術(shù)后還存在部分再出血的患者，但再出血率要顯著低于內(nèi)鏡下治療的患者，其原因是選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)進(jìn)行了脾臟的切除和斷流術(shù)，從根本上改善了門靜脈高壓的情況[11]。

當(dāng)肝硬化患者并發(fā)門靜脈高壓后，門靜脈中有70％左右的血流量是來(lái)自脾動(dòng)脈的，因此切除脾臟后能有效改善因脾動(dòng)脈血流量過(guò)大造成門靜脈高壓的情況[12-14]。采用分流術(shù)資料雖然也能減少脾動(dòng)脈向門靜脈灌輸大量血液，但其容易加大對(duì)肝臟造成的損傷，且容易引發(fā)肝性腦病，手術(shù)操作也相對(duì)復(fù)雜，并不是治療該類患者最合適的方法[15-16]。選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)保留了食管旁靜脈以及胃左靜脈的主干，僅僅斷離了穿支靜脈。該術(shù)式即能有效的阻斷食管內(nèi)的反常血流量，又可以促進(jìn)機(jī)體自發(fā)的進(jìn)行分流，兼具了斷流和分流兩種功效，其分流方式是非常、適量、合理的，且完全符合生理特性，能取得令人滿意的近期療效，大大降低再出血率。

綜上所述，單純分流術(shù)與內(nèi)鏡下對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張患者的治療效果并不明顯，且無(wú)法很好的控制患者再出血的情況。選擇性賁門周圍血管斷離術(shù)能夠從根本上改善患者門靜脈壓過(guò)高的情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical Study on the Relationship between Risk of Bleeding Esophageal Varices and Surgical Options of Cirrhosis

CHEN Yong.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：020-022

Objective： To investigate the risk of bleeding esophageal varices and clinical studies related surgical options of Cirrhosis. Method： To choose subjects bleeding esophageal varices in 151 patients with cirrhosis， respectively transjugular shunt 52 cases of intrahepatic portal chamber， endoscopic band ligation 48 cases， selective cardia from around 51 cases of vascular surgery off， observe and compare three groups preoperative and postoperative January，March portal venous pressure measurements recorded follow-up of patients re-bleeding， bleeding after treatment and hospitalization expenses. Result： After the treatment of three patients of improvement inportal pressure， surgical operation group was significantly better than the other two groups， the difference was statistically significant （P＜0.05）. And the surgical operation group the rate of rebleeding and second bleeding time was significantly better than the other two groups，which had significant difference （P＜0.05）. Conclusion： Simple shunt and endoscopic of cirrhosis with esophageal and gastric fundus varices in patients of the treatment effect is not obvious， and control patients are not well rebleeding cases. Selective pericardial devascularization around blood vessels can fundamentally improve the portal venous pressure in patients with high， worth in clinical application.

Cirrhosis and esophageal varices； Risk of bleeding； Surgical choose to take way； Bypass surgery； Ligation； Embolization

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.007

2014-05-07） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院 廣東 廣州 518000

陳勇

First-author’s address： Huadu Huzhong Hospital， Guangzhou 518000， China