王 瑋，張俊峰，劉晉熹

（陽煤集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科，山西陽泉 045000）

隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，大量辛辣肥甘厚味制品已成為日常生活中的主流食物；隨著社會(huì)改革開放，生活方式的改變，人際交往日益頻繁，吸煙喝酒成為人際交往中的一種時(shí)尚；隨著生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，從事體力勞動(dòng)越來越少，交通便利，出門乘車；競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作學(xué)習(xí)壓力大，加班多，應(yīng)酬多，休息少，活動(dòng)少［1］。脂肪肝的發(fā)生率正在迅速增加，特別是中青年更為明顯。所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，發(fā)病率也越高，并有低齡化、社會(huì)化的趨勢(shì)［2-3］。同時(shí)伴隨肥胖和糖尿病的發(fā)病率增加，脂肪肝現(xiàn)已成為我國(guó)常見的慢性肝病之一，部分地區(qū)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，嚴(yán)重影響著中青年患者的生活質(zhì)量和身心健康［4］。有專家預(yù)測(cè)，在未來的10～20年內(nèi)，脂肪肝的發(fā)病率將占據(jù)肝病第一位［5］。當(dāng)肝臟對(duì)脂肪合成能力增加或轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降時(shí)，脂類物質(zhì)便可在肝內(nèi)貯積，形成脂肪肝。脂肪肝起病隱匿，沒有臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有脂肪肝。脂肪肝雖是良性病變，但約25%可發(fā)展為肝纖維化，8%可發(fā)展為肝硬化，是隱蔽性肝硬化的常見原因［6］，有誘發(fā)或加重高血壓、冠心病的危害。西藥治療以降脂保肝為主，但在降低脂質(zhì)的同時(shí)，使得轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能受損，停藥后出現(xiàn)反彈。因此，尋找有效防治脂肪肝的藥物就成為近年來研究的熱點(diǎn)問題。中醫(yī)藥治療脂肪肝，其費(fèi)用低、療效確切，毒副作用少。筆者采用疏肝活血化瘀、健脾燥濕化痰中藥為主治療脂肪肝40例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般資料 80例入選病例均為我科2011年6月-2014年6月門診患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中，男31例，女9例；年齡26歲～60歲，平均45.5歲；喜食肥甘厚味者32例，肥胖者28例，有飲酒史者23例；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均30個(gè)月。對(duì)照組中，男28例，女12例；年齡28歲～64歲，平均47.6歲；喜食肥甘厚味者25例，肥胖者22例，有飲酒史者26例；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均28個(gè)月。兩組病例年齡、性別、病情、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)條目，符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證為痰瘀濕熱證的患者［7］。痰瘀濕熱證：脅痛（脹痛或刺痛），脘痞腹脹，食欲不振，倦怠乏力。或見黃疸，小便黃赤，大便溏垢或秘結(jié)，舌質(zhì)紅或黯紫，苔膩，脈弦澀或弦滑。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)于2010年修訂的《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定［8］。①無飲酒史或飲酒折合乙醇量1w小于140g（女性小于70g）；②癥狀：肝區(qū)隱痛、肝區(qū)脹痛，或有胃脘脹滿、納呆、乏力、惡心等消化道癥狀，或無癥狀；③體征：肝臟腫大，邊緣鈍質(zhì)韌；④血脂升高：血清總膽固醇（TC）＞6.1mmol/L，甘油三酯（TG）＞2.3mmol/L；⑤肝功能異常：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高；⑥B超檢查示脂肪肝：肝臟增大，肝內(nèi)血管顯示不清晰或纖細(xì)，肝光點(diǎn)細(xì)小密集增多，肝后緣回聲衰減或CT見肝臟密度普遍降低。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡26歲～65歲，性別不限；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)疾??；②病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝炎等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③妊娠、哺乳期婦女；④治療前2w服用其他藥物。

1.2 治療方法

兩組均予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，戒酒，多食蔬菜等清淡飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油等含脂肪較高的食物。給予低脂、低糖、高蛋白、高維生素飲食。調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢。勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，增加活動(dòng)量。轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限2倍時(shí)應(yīng)注意休息。治療原發(fā)病，如糖尿病口服降糖藥，高血壓病口服降血壓藥等。

對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片10mg，每晚睡前口服；復(fù)方甘草酸苷片50mg，3次/d，口服；維生素C片0.2g，1次/d，口服。療程為12w，隨訪6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用自擬調(diào)肝扶脾方治療，其藥物組成為：柴胡10g，茵陳15g，郁金 10g，炒白芍 20g，香附 10g，枳實(shí) 10g，生黃芪20g，炒白術(shù) 20g，半夏 10g，茯苓 20g，陳皮 10g，澤瀉 10g，制大黃 10g，丹參 30g，制莪術(shù) 10g，澤蘭20g，天花粉10g，生山楂20g，炒麥芽15g。1劑/d，水煎分2次于早晚飯前1h服用，連服12w。

本病在病變過程中，處方遣藥隨（癥）證加減：肝區(qū)疼痛加元胡10g，川楝子10g；陰虧加生地黃10g，枸杞子10g；陰虛內(nèi)熱去香附、半夏、陳皮之燥，加知母10g，黃柏10g；腹脹加大腹皮10g，厚樸10g；大便稀溏去草決明、制大黃加炒山藥20g，炒芡實(shí)20g；濕熱內(nèi)蘊(yùn)明顯，苔黃膩者加白花蛇舌草20g，生薏苡仁30g；苔白厚膩濕阻加廣藿香10g，白豆蔻后下10g；陽虛加制附子10～20g（先煎 30～60min），淫羊藿10g；結(jié)石加海金沙30g，雞內(nèi)金15g；黃疸加金錢草30g，梔子10g；腰膝酸軟，筋骨無力，肝腎虧虛加桑寄生30g，續(xù)斷30g；頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者，加梔子10g，龍膽草10g；噯氣泛酸，肝胃失和，熱重者加吳茱萸3g，黃連6g，寒重者改為左金丸，吳茱萸6g，黃連3g。

觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征和中醫(yī)學(xué)癥候的變化，在治療前后分別檢測(cè)肝功能指標(biāo)ALT、AST以及血脂指標(biāo)TG、TC、LDL-C水平，并觀察治療前后肝臟B超影像改變。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年制訂的《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)脂肪肝B超診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者脂肪肝病變程度進(jìn)行判定［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。同組間治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)比較，兩組比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》予以判斷。臨床治愈：用藥12w后，臨床癥狀、體征基本消失，肝臟超聲示肝脂肪性變已經(jīng)消退，肝功能、血脂指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，B超檢查肝脂肪性變好轉(zhuǎn)1級(jí)以上，血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）和肝功能檢查結(jié)果改善50%以上；有效：癥狀、體征減輕，B超檢查顯示肝脂肪性變有所消退，血脂和肝功能檢查結(jié)果有所改善；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，肝臟B超檢查顯示肝脂肪性變表現(xiàn)無明顯變化，肝功能、血脂指標(biāo)無明顯改善［9-10］。

2.2 療效觀察

治療后兩組病例療效比較，結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

由表1可以看出，對(duì)照組治療后總有效率為62.5%，觀察組治療后總有效率為82.5%。兩組相比，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。

2.3 兩組治療前后超聲影像學(xué)變化

治療后，兩組超聲影像均較治療前有明顯改善（P<0.01）；超聲影像學(xué)改變達(dá)到正常和輕度超聲顯像者，觀察組有29例，對(duì)照組有18例，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后超聲影像學(xué)變化比較 （例）

2.4 兩組治療前后肝功能及血脂變化

與本組治療前相比，兩組 TC、TG、LDL-C、ALT、AST指標(biāo)均明顯降低（P<0.05，P<0.01）；治療后觀察組肝功能、血脂水平改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表 3。

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中無脂肪肝的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病歸屬于中醫(yī)“積聚”“脅痛”“痰濁”“瘀血”等病證范疇，與肝郁痰濕有明顯關(guān)系［11］?！峨y經(jīng)·五十六難》明確地將肥氣作為肝之積的名稱，“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”。血脂是水谷所化之精微物質(zhì)，是血液的重要組成部分，在生理情況下，由血脈輸布全身，起到營(yíng)養(yǎng)機(jī)體組織器官的作用。血脂的生成和運(yùn)行關(guān)鍵在于肝脾。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；肝主疏泄，主藏血，關(guān)系著血液的貯存、運(yùn)行與血量的調(diào)節(jié)。一旦脾失健運(yùn)，肝失疏泄，血脂失于輸布，留滯于肝，即謂濁脂，此濁脂中醫(yī)學(xué)貫以“痰”概之，血液運(yùn)行不暢而為血瘀，濁脂隨血藏于肝，肝失疏泄，在肝內(nèi)形成瘀滯，所謂“痰瘀互結(jié)”。其病因多為飲食不節(jié)嗜食肥甘厚味、飲酒過度、情志內(nèi)傷，以致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝郁脾虛，肝郁成瘀，脾虛生濕，濕聚成痰，痰瘀互阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，痰、濁、瘀、氣、血互相搏結(jié)，聚滯為積，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。久病則肝腎皆虛，損及陰陽?？傊?，本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝脾功能失調(diào)為病之本，痰瘀互結(jié)，阻滯肝絡(luò)為病之標(biāo)；實(shí)責(zé)之血瘀痰濕，虛責(zé)之脾肝腎三臟。初起以肝郁脾虛為主，隨著病情的進(jìn)展，最終形成濕濁痰瘀互結(jié)［12］。病成之后，病本未愈，標(biāo)實(shí)難除，標(biāo)本相互作用形成惡性循環(huán)，成為該病纏綿難愈的重要因素。李軍教授也認(rèn)為本病多因肝臟自衰，或因損傷，內(nèi)虛已具，復(fù)加嗜酒；或飲食不節(jié)，勞逸失常，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木旺克土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰凝氣滯，血行不暢，日久成瘀，脂濁沉積于肝臟。其病位在肝、脾兩臟，發(fā)病關(guān)鍵是痰濁與瘀血相互交結(jié)為患。并將脂肪肝分肝郁氣滯痰瘀交結(jié)型、肝郁脾虛痰瘀壅滯型、肝熱血瘀痰濁交阻型、肝腎陰虛痰瘀滯絡(luò)型四種證型［13］。目前有共識(shí)大致分為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、濕濁內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)等證型［14］。

根據(jù)清代醫(yī)家林佩琴著《類證治裁》謂“大抵肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《內(nèi)經(jīng)》治肝之旨也”的原則，因此選用肝脾同調(diào)，痰瘀并治治療，符合中醫(yī)的治療原則。方中茵陳、郁金、柴胡疏肝利膽，清利濕熱，促使脂肪降解；肝喜條達(dá)惡抑郁，柴胡、香附、炒白芍相配疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，條達(dá)肝氣；生黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，半夏、陳皮、茯苓配伍燥濕化痰，使?jié)袢ヌ迪⒆越?，而且也體現(xiàn)了“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的治療法則；澤瀉除水濕、消痰濁；丹參活血通絡(luò)，祛肝經(jīng)之瘀；制莪術(shù)入氣分行氣消積，入血分破血祛瘀散結(jié)；因?yàn)檠Ｋ嗤?，瘀血可化水，澤蘭活血利水，茯苓淡滲利濕，有利于瘀血的消散，水濕的清除，使瘀血水濕有出路。加入天花粉的目的，一是該藥入血分有助于消瘀散結(jié)，二是氣血郁久易化熱化燥傷陰，天花粉有清熱生津潤(rùn)燥之效；制大黃化脂降濁，通腑導(dǎo)滯，并可蕩滌留瘀敗血，與澤瀉配用，分流疏導(dǎo)，使邪從大小便而去；因?yàn)槠⑻撨\(yùn)化失健，水谷不消，易致食積，生山楂化積兼可祛瘀；炒麥芽消食化滯，兼可疏肝理氣；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，化痰除痞，且與升散之柴胡相配，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，以利于氣血運(yùn)行；制首烏補(bǔ)肝腎，益精血，使全方利濕而不傷陰，活血而不耗血，且可潤(rùn)腸通便，有利于脂質(zhì)的排泄。分解脂肪和排泄脂肪通過兩條途徑，一是通過中藥使分解的脂肪在血液中重吸收，另一條是通過腸道排出體外［15］?，F(xiàn)代臨床研究表明，丹參可降酶降濁，改善肝臟蛋白的代謝，軟肝健脾，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡等多種功能；郁金、茯苓、山楂、澤瀉具有減肥祛脂、抗脂肪肝的作用。枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌有雙相調(diào)節(jié)作用，既興奮胃腸，使其蠕動(dòng)增強(qiáng)，又有降低胃腸平滑肌張力和解痙作用。陳皮水提取物能抑制動(dòng)物離體胃腸平滑肌活動(dòng)，具有降脂作用。半夏能作用于腎上腺，使血中皮質(zhì)酮上升，增強(qiáng)皮質(zhì)酮對(duì)肝臟內(nèi)酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶的誘導(dǎo)作用，從而升高肝臟內(nèi)酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶的活性［16］。本方緊扣脂肪肝之病因病機(jī)，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，旨在清除有形之邪痰濁、瘀積、濕熱，調(diào)節(jié)肝脾功能，調(diào)暢氣機(jī)升降，疏通氣血壅滯，從而達(dá)到脾得健運(yùn)，肝能疏泄，濕祛痰化，瘀去血行，氣血通調(diào)，凈化脂質(zhì)的目的。

表3 兩組患者治療前后血脂及肝功能指標(biāo)變化比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后血脂及肝功能指標(biāo)變化比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05，2）P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P<0.05

組別 時(shí)間 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）對(duì)照組 治療前 6.56±0.66 2.84±0.39 3.66±0.79 119.38±40.25 89.56±27.59治療后 6.18±0.321） 2.11±0.481） 3.50±0.651） 57.22±9.782） 60.61±16.142）觀察組 治療前 6.75±0.53 3.03±0.55 3.57±0.71 110.73±42.30 91.96±25.58治療后 5.04±0.261）3） 1.41±0.291）3） 2.29±0.831）3） 42.07±8.092）3） 34.45±10.862）3）

高脂血癥性脂肪肝患者臨床癥狀大多不甚明顯，或僅有倦怠乏力，或脘腹輕度不適，或脅肋脹痛、刺痛等。就診時(shí)多是在常規(guī)體檢中或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)血脂增高，尤其是甘油三酯增高，肝腫大，或血清ALT、AST輕中度增高，或因其他疾病進(jìn)行B超或CT檢查時(shí)確診為脂肪肝。因此，實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT等檢查結(jié)果非常重要。

隨著脂肪肝發(fā)病率的上升，對(duì)脂肪肝的防治研究日益成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注和研究的焦點(diǎn)［17-18］。已有大量報(bào)道采用中藥方劑治療脂肪肝可以取得明顯療效［19-22］。楊磊等［23］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減治療非酒精性脂肪肝患者，總有效率為97%，顯著高于常規(guī)治療組（P<0.05）。由于高脂血癥性脂肪肝的形成與日常不良的生活習(xí)慣、情緒波動(dòng)等多種因素有關(guān)，因此病情好轉(zhuǎn)后，仍需注意低脂飲食、調(diào)節(jié)情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止病情反復(fù)。

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