江蘇省中醫(yī)院 王玨

第四章 神經(jīng)電圖

第一節(jié) 概 述

神經(jīng)電圖的檢查項(xiàng)目包括MCV、SCV、F-波、H-反射等。共同點(diǎn)都是用電等對(duì)機(jī)體的一端進(jìn)行刺激，在機(jī)體的另一端接受機(jī)體反應(yīng)的生物電信號(hào)。神經(jīng)電圖的基本機(jī)制是刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)(或稱接受點(diǎn))間都是經(jīng)過一段神經(jīng)通路傳導(dǎo)，我們可以通過刺激的信號(hào)在體內(nèi)傳導(dǎo)的快慢(潛伏期或傳導(dǎo)速度)和接受信號(hào)的大小(波幅)間接的判斷，在刺激點(diǎn)和記錄點(diǎn)之間的神經(jīng)通路是否功能正常。神經(jīng)電圖一般遵循的共同原則：

（一）記錄方式

所有神經(jīng)電圖安放位置都遵循同一個(gè)原則：刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間安裝地線。記錄點(diǎn)的負(fù)極（記錄極）和刺激點(diǎn)的負(fù)極都是離地線最近，相反記錄電極的正極（參考極）和刺激點(diǎn)的正極都是遠(yuǎn)離地線的（圖4-1）。測(cè)量的方式是測(cè)量刺激負(fù)極中心到記錄電極中心之間的距離（要精確到mm）。

圖4-1 神經(jīng)電圖連接模式圖

很多的教科書都介紹了常規(guī)的神經(jīng)電圖的檢查方法，其實(shí)每種神經(jīng)電圖的檢查都可以根據(jù)需要決定檢查的節(jié)段和范圍，神經(jīng)電圖是非常靈活的檢查，很多方法都是根據(jù)上述的原則衍生出來的。

（二）神經(jīng)電圖讀圖

所有的電生理圖譜都是由時(shí)間-波幅構(gòu)成圖形（圖4-2），即橫軸為時(shí)間（ms單位），縱軸為波幅（mV，μV單位）。雖然各種神經(jīng)電圖的形式有不同，但是潛伏期和波幅是主要的觀察指標(biāo)。

圖4-2 神經(jīng)電圖常見波形

傳導(dǎo)速度（CV）是在潛伏期的基礎(chǔ)上，結(jié)合距離根據(jù)公式計(jì)算出來的。有的神經(jīng)電圖不能計(jì)算傳導(dǎo)速度就是用潛伏期觀察，比如：MCV的刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間不僅僅包括了神經(jīng)纖維，還包括了神經(jīng)-肌接頭和肌肉的部分參與，所以不能用同一介質(zhì)計(jì)算傳導(dǎo)速度的方法計(jì)算，只能用遠(yuǎn)端潛伏期來間接地判斷其傳導(dǎo)速度；H-反射的潛伏期一般根據(jù)被檢者的身高不同而不同，用H-波的潛伏期判斷；blink反射等等檢查均是如此。不論是傳導(dǎo)速度和潛伏期的物理量多么不同，都是反映神經(jīng)傳導(dǎo)的快慢。

神經(jīng)電圖波幅的大小既反映了動(dòng)作電位電壓的大小，也反映了神經(jīng)發(fā)生動(dòng)作電位的強(qiáng)弱。

（三）對(duì)神經(jīng)電圖結(jié)果的異常值的初步判斷

1.遠(yuǎn)端潛伏期大于正常高界值均為異常。

2.傳導(dǎo)速度低于正常低值為異常。

3.雙側(cè)同名神經(jīng)同節(jié)段的傳導(dǎo)速度差大于10m/s為異常。

4.波幅低于正常值的20%至30%以上可疑異常，波幅低于正常值的50%為異常。

5.左右相應(yīng)兩側(cè)的波幅差大于50%為異常。

6.在結(jié)果的判斷中，潛伏期和傳導(dǎo)速度受影響的因素相對(duì)較少（體溫、測(cè)量的確性通常是可以避免的誤差），所以是第一可靠的指標(biāo)；而波幅受影響的因素相對(duì)較多（如記錄點(diǎn)位置是否在肌腹最高點(diǎn)上、刺激位置是否在神經(jīng)干上、是否給予了超強(qiáng)電刺激等），而這些因素和檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和被檢者身體結(jié)構(gòu)個(gè)體性等因素有關(guān)，所以是次要參考指標(biāo)。

（四）影響神經(jīng)電圖的因素

1．溫度 是影響神經(jīng)電圖很重要的因素。神經(jīng)電圖中的遠(yuǎn)端潛伏期、傳導(dǎo)速度和波幅等因素受溫度影響很大，特別是遠(yuǎn)端神經(jīng)的檢查很受影響。因此建議在檢查肌電圖之前要測(cè)皮溫，用手測(cè)法和紅外測(cè)溫儀測(cè)溫。沒有紅外測(cè)溫儀的肌電圖室，醫(yī)生用自己正常手溫觸摸被檢者的手腳，比自己的體溫低的就一定需要加熱。溫度的降低會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)速度的減慢和遠(yuǎn)端潛伏期的延長(zhǎng)，甚至波幅降低。

2.身高 是影響傳導(dǎo)速度的因素之一。一般肢體長(zhǎng)的人傳導(dǎo)速度相對(duì)較慢，往往是正常值的下限，下肢的傳導(dǎo)速度較上肢的慢。但是在普通的MCV和SCV的檢查中一般都在正常值范圍之內(nèi)。在F-波和H-反射的檢查中，有的品牌的肌電圖儀，沒有傳導(dǎo)速度的計(jì)算，僅僅是靠潛伏期診斷。由于身高的差異很大，我們推薦F-波用計(jì)算公式計(jì)算出的傳導(dǎo)速度較潛伏期診斷更加準(zhǔn)確（計(jì)算方法見第四章第四節(jié)F-波），而H-反射的正常值要根據(jù)不同的身高分別設(shè)正常值。

3.年齡 傳導(dǎo)速度與年齡有密切關(guān)系。＜3歲的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，傳導(dǎo)速度較慢，是青壯年的50%左右；3歲以后神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸增快；到15歲后神經(jīng)傳導(dǎo)速度和成人的正常值基本相同，其間神經(jīng)電圖的波幅也隨年間齡增加而增高；在＞60歲后傳導(dǎo)速度有逐漸減慢趨勢(shì)，波幅也逐漸降低。所以每項(xiàng)神經(jīng)電圖要根據(jù)各個(gè)年齡組的正常值來判斷。

4.神經(jīng)變異 有部分人的部分神經(jīng)有先天性的變異。最常見的是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)有解剖位置的變異，會(huì)在前臂交叉，有人會(huì)連支配的部分肌肉都有改變。最好的辦法是可以用在正中或尺神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉做記錄，在肘部逐漸向遠(yuǎn)端移動(dòng)刺激部位，根據(jù)CMAP最大的波幅來判斷神經(jīng)的走向，有時(shí)在一塊肌肉做神經(jīng)傳導(dǎo)跟蹤的情況仍然不確定，可用神經(jīng)支配的另一塊肌肉做記錄，再重復(fù)第一次一樣的神經(jīng)跟蹤刺激法，判斷正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的徑路。

還有腓總神經(jīng)是最常見的神經(jīng)位置變異，變異后的神經(jīng)稱為腓副神經(jīng)。就是通常腓深神經(jīng)支配的趾短伸肌變異后由腓淺神經(jīng)分支和腓副神經(jīng)共同支配了。在常規(guī)的腓神經(jīng)的MCV檢查中如果踝前部引不出CMAP，或者踝部的CMAP波幅較腓骨小頭處明顯降低，就要考慮可能存在神經(jīng)變異，那就改在外踝后上部刺激，觀察趾短伸肌是否會(huì)出現(xiàn)大的CMAP的波幅［圖4-3（1），圖4-3（2）］。

圖4-3（1）腓副神經(jīng)示意圖

圖4-3（2）腓副神經(jīng)的圖形

神經(jīng)變異時(shí)候，往往神經(jīng)的解剖位置不按常規(guī)走行。推薦的辦法就是要利用改進(jìn)的英寸法，在常規(guī)的記錄部位中，先在近端找一個(gè)大致可以引出最大CMAP的位置后，2cm間距地挪動(dòng)刺激電極，慢慢在肢體橫向的位置找到最大CMAP后，再在下一個(gè)2cm間距部位用類似的方法找，最后將各個(gè)斷面最大的CMAP的刺激點(diǎn)上連成一條線，就是所檢神經(jīng)的體表走向的檢測(cè)辦法.

5.刺激點(diǎn)的位置 刺激點(diǎn)位置的不恰當(dāng)，會(huì)影響到神經(jīng)電圖的結(jié)果。影響最多的是神經(jīng)電圖的波幅，導(dǎo)致波幅降低或甚至引不出，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)當(dāng)做異常的結(jié)果判斷。

6.刺激點(diǎn)和記錄點(diǎn)的距離 SCV感覺刺激點(diǎn)（負(fù)極）和記錄點(diǎn)（負(fù)極）之間的距離最好在10～15cm以上。距離越長(zhǎng)，受測(cè)量誤差影響就越小，但是過遠(yuǎn)的檢測(cè)距離,尋找神經(jīng)電位會(huì)較困難。

7.記錄和參考點(diǎn)的距離 MCV的記錄點(diǎn)在肌腹，參考點(diǎn)是在該神經(jīng)的肌腱。SCV的記錄和參考點(diǎn)都是在感覺神經(jīng)的神經(jīng)干上，兩者之間的距離適宜在3～4cm，距離過近會(huì)導(dǎo)致SNAP波幅降低。

8.刺激強(qiáng)度 不論是MCV還是SCV，都必須用超強(qiáng)電刺激。超強(qiáng)電刺激的調(diào)節(jié)見第三章關(guān)于主機(jī)的條件設(shè)置。未用超強(qiáng)電刺激會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)電圖的波幅降低。

第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）是電刺激神經(jīng)干時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)在所檢神經(jīng)上傳導(dǎo)到該神經(jīng)支配肌肉的單位距離所需要的時(shí)間。通過計(jì)算可以得出的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，單位是米/秒（m/s）。通常反映有髓纖維傳入的狀況，不能反映無髓纖維或自主神經(jīng)的病變。

要牢記MCV傳導(dǎo)途徑是：刺激點(diǎn)—神經(jīng)干—神經(jīng)—肌接頭—支配的肌肉—記錄電極（圖4-4）。

圖4-4 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)示意圖

其中大家不難發(fā)現(xiàn)MCV的神經(jīng)的沖動(dòng)不全是在神經(jīng)干和神經(jīng)纖維上傳導(dǎo)。在沖動(dòng)的最后要經(jīng)過神經(jīng)-肌接頭和肌肉到達(dá)記錄電極。在MCV的傳導(dǎo)介質(zhì)中有三種：神經(jīng)纖維、神經(jīng)-肌接頭和肌肉。后面的兩種介質(zhì)和單純神經(jīng)纖維不能用同一種計(jì)算方法計(jì)算傳導(dǎo)速度，因?yàn)樵谶@些介質(zhì)之間有傳導(dǎo)的延擱，如突觸中傳遞等因素。假設(shè)用距離除以時(shí)間的方法來計(jì)算遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度，就會(huì)發(fā)現(xiàn)計(jì)算出來的數(shù)值較單純?cè)谏窠?jīng)纖維中的傳導(dǎo)速度慢得多。這個(gè)問題也是很多肌電圖醫(yī)生和臨床醫(yī)生不能理解的：為什么對(duì)遠(yuǎn)端的刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)不能用傳導(dǎo)速度的常規(guī)計(jì)算方法計(jì)算，而是用遠(yuǎn)端潛伏期間接地替代傳導(dǎo)速度值?這是MCV的檢查和SCV的檢查中的傳導(dǎo)不同的地方，SCV的刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)均在神經(jīng)纖維中傳導(dǎo)的，只有一種傳導(dǎo)介質(zhì)，因此可以直接用距離除以時(shí)間的計(jì)算公式計(jì)算。

一、MCV的共同點(diǎn)

每條神經(jīng)MCV的測(cè)定有基本的方法，對(duì)每條神經(jīng)的各個(gè)節(jié)段檢查的部位也各不相同，但是他們有如下共同點(diǎn)：

（一）電刺激方法

刺激方法是用引出最大復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential， CMAP）波幅的電刺激量，再增加20%的超強(qiáng)單次電刺激，記錄CMAP波形，該刺激強(qiáng)度稱為：超強(qiáng)電刺激。刺激的強(qiáng)度用單次模式，波寬0.2ms。在一些深部難以誘發(fā)的神經(jīng)反應(yīng)時(shí)，可以將波寬根據(jù)條件開大，最大可以到lms。

具體的方法是：在刺激時(shí)，邊注意被檢者的適應(yīng)表情，邊逐漸加大刺激量，不要用連續(xù)刺激模式，用單次刺激模式。將最后的CMAP波幅固定后的電流量加大20%，就視為超強(qiáng)電刺激下的CMAP。

（二）記錄方法

記錄點(diǎn)：在被檢神經(jīng)所支配的肌肉的肌腹上記錄。

判斷肌腹是令該肌肉收縮，觀察肌肉隆起的最高點(diǎn)，但是在尋找第一刺激點(diǎn)的檢查中要適當(dāng)小范圍的移動(dòng)記錄點(diǎn)，從而確定最佳記錄點(diǎn)（本書提供了常規(guī)的記錄點(diǎn)和多點(diǎn)的記錄點(diǎn)，可以根據(jù)病情隨時(shí)增加記錄點(diǎn)，目的是幫助判斷神經(jīng)損傷的節(jié)段）。

參考點(diǎn)：所有參考點(diǎn)常規(guī)都在記錄點(diǎn)遠(yuǎn)心端的肌腱上。

地線：所有的地線都在記錄點(diǎn)（-）和刺激點(diǎn)（-）之間的區(qū)域安放（圖4-1）。

（三）刺激點(diǎn)

刺激點(diǎn)在所檢神經(jīng)的神經(jīng)干上刺激，一般刺激點(diǎn)都在神經(jīng)沿途行走到較淺表的位置刺激。因?yàn)槊織l運(yùn)動(dòng)纖維很長(zhǎng)，為了了解每個(gè)節(jié)段的傳導(dǎo)速度，就要分多個(gè)刺激點(diǎn)，分別計(jì)算每個(gè)節(jié)段的傳導(dǎo)速度。神經(jīng)纖維較短的近端神經(jīng)就只能記錄到一點(diǎn)的刺激，如腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等。神經(jīng)纖維較長(zhǎng)的就根據(jù)需要多點(diǎn)的刺激記錄，如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)等（圖4-5）。

（四）計(jì)算MCV的方法

正中神經(jīng)多點(diǎn)刺激的計(jì)算方式（圖4-6）。刺激點(diǎn)1（-)到刺激點(diǎn)2（-）的距離為D1、刺激點(diǎn)2（-）到刺激點(diǎn)3（-）的距離為D2、……（Dn），記錄點(diǎn)（-）到刺激點(diǎn)1（-）之間的時(shí)間為遠(yuǎn)端潛伏期（L1）、記錄點(diǎn)（-）到刺激點(diǎn)2（-）之間的時(shí)間為潛伏期（L2）、……Ln，計(jì)算刺激點(diǎn)1到刺激點(diǎn)2節(jié)段之間的MCV計(jì)算公式

圖4-5 舉例正中神經(jīng)的MCV的檢查方法

圖4-6 舉例正中神經(jīng)多刺激點(diǎn)測(cè)量的示意圖

MCVl（m/s）=D1（mm）/（L2-L1）（ms）

其他節(jié)段的MCV計(jì)算方法依此類推。

（五）觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：遠(yuǎn)端潛伏期（按圖4-5舉例，L1或DML）各個(gè)節(jié)段的傳導(dǎo)速度（MCVl、MCV2……MCVn），各個(gè)刺激點(diǎn)CMAP的波幅、CMAP的波幅形態(tài)、左右相應(yīng)MCV之差和各個(gè)節(jié)段CMAP波幅差。

（六）鑒別節(jié)段損傷的方法

本書提供了多點(diǎn)的記錄點(diǎn)的目的，是提供了一個(gè)鑒定節(jié)段損傷的方法。如果神經(jīng)在遠(yuǎn)端損傷，結(jié)果在遠(yuǎn)端和近端的刺激點(diǎn)都可能引不出CMAP波幅，或者CMAP波幅很低，而這時(shí)是不能斷定近端的神經(jīng)是否也損傷。如果我們采取在近端的記錄點(diǎn)再記錄，在近端刺激后的CMAP部分和對(duì)側(cè)同樣的記錄和刺激點(diǎn)做比較，同樣還是和遠(yuǎn)端記錄點(diǎn)相同的異常，可以證明損傷遠(yuǎn)近端均存在，如果近端記錄的CMAP波幅和健側(cè)相同，則可以證明神經(jīng)損傷僅僅是遠(yuǎn)端的。這是診斷節(jié)段損傷很重要的技巧和思路。在后面的病例中可以看到實(shí)例。

正常的MCV的指標(biāo)

（1）遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)節(jié)段的MCV、CMAP波幅都在正常值范圍之內(nèi)。如常見的檢查方法中簡(jiǎn)易牢記的：正中神經(jīng)的DML＜4.5ms（刺激點(diǎn)到拇短展肌記錄距離是8cm），尺神經(jīng)的DML＜3ms（刺激點(diǎn)到小指展肌記錄距離是6cm）,脛神經(jīng)和腓神經(jīng)的DML＜5ms。正常值指標(biāo)見附錄2。

（2）左右相同神經(jīng)的同一位置的CMAP的波幅差在20%～30%之內(nèi)。

（3）每條神經(jīng)各個(gè)節(jié)段的CMAP波形要一致（見圖4-4正中神經(jīng)MCV的節(jié)段檢查的結(jié)果）。波幅差有20-30%之內(nèi)。近端的深部神經(jīng)可以波幅差大，如坐骨神經(jīng)。

（4）左右同名神經(jīng)的CMV同節(jié)段之差＜10m/s。

二、上肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的具體檢查方法

被檢查的姿勢(shì)便于檢查，需平臥或坐位，保持體溫，脫衣暴露上肢，保持放松的肢體。

（一）正中神經(jīng)MCV的檢查方法

1.正中神經(jīng)的全程檢查（圖4-7）

記錄點(diǎn)：拇短展肌肌腹。

圖4-7（1） 正中神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法（拇展短肌記錄）

圖4-7（2） 正中神經(jīng)MCV節(jié)段CMAP波形

參考點(diǎn)：在拇指的橈側(cè)遠(yuǎn)端的肌腱上。

刺激點(diǎn)：

（1）記錄點(diǎn)到腕橫線上正中部8cm；

（2）掌面肘部尺側(cè)；

（3）腋部肱動(dòng)脈旁；

（4）鎖骨中點(diǎn)后Erb點(diǎn)。

（注意：在腋部、鎖骨上Erb點(diǎn)的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)。Erb點(diǎn)如果要記錄各個(gè)點(diǎn)的CMAP，要注意用波形和波幅的大小來識(shí)別）。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2、正中神經(jīng)常規(guī)的遠(yuǎn)端檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)：拇短展肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：

（1）記錄點(diǎn)到腕橫線上正中部8cm；

（2）肘部靠尺側(cè)內(nèi)側(cè)。

（二）尺神經(jīng)MCV檢查方法

1.尺神經(jīng)的合程檢查（圖4-8）

記錄點(diǎn)：

圖4-8 尺神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法(小指展肌記錄)

（1）小指展肌的肌腹上(推薦)。參考點(diǎn)：在小指展肌的小指尺側(cè)根部肌腱上。

（2）第一骨間?。ㄔ诨⒖趦?nèi)1～2cm左右，該肌肉不推薦使用，因?yàn)橛械娜嗽摷∪庥烧猩窠?jīng)和尺神經(jīng)共同支配，但是在鑒別尺神經(jīng)分支損傷時(shí)需要檢查）

參考點(diǎn)：第一骨間肌的食指橈側(cè)根部的肌腱上。

刺激點(diǎn)：

（1）腕橫線上的尺側(cè)2cm左右；

（2）肘部?jī)?nèi)側(cè)的尺神經(jīng)溝下5～10cm；

（3）溝上5～10cm肘部尺神經(jīng)溝；

（4）腋部肱動(dòng)脈旁；

（5）鎖骨中點(diǎn)后Erb點(diǎn)。

（注意：①在腋部、鎖骨上Erb點(diǎn)的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)，如果要記錄各個(gè)點(diǎn)的CMAP，要注意用波形和波幅的大小來識(shí)別。②肘下到肘上的距離不能過短，要＞l0cm以上，測(cè)量和刺激時(shí)要按照135°屈肘測(cè)量，避免誤差過大會(huì)影響MCV的計(jì)算。）

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML)、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2.尺神經(jīng)常規(guī)的遠(yuǎn)端檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)：小指展肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：

（1）腕部。

（2）肘部尺神經(jīng)溝。

（三）橈神經(jīng)MCV的檢查方法

1.橈神經(jīng)的全程檢查

記錄點(diǎn)：

（1）食指固有伸肌的肌腹（刺激點(diǎn)是前臂外側(cè)下1/3-撓神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點(diǎn)）。參考點(diǎn)：食指固有伸肌的遠(yuǎn)端3cm左右（圖4-9）。

圖4-9 橈神經(jīng)MCV節(jié)段檢查方法(食指固有伸肌記錄)

（2）指總伸肌的肌腹(刺激點(diǎn)是橈神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上 Erb點(diǎn))。參考點(diǎn)：指總伸肌的遠(yuǎn)端3cm左右。

（3）肱橈肌的肌腹(刺激點(diǎn)是橈神經(jīng)溝-腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點(diǎn)）。參考點(diǎn)：肱橈肌的遠(yuǎn)端3cm左右。

（4）肱三頭肌的肌腹（刺激點(diǎn)是腋部的腋窩后下方-鎖骨上Erb點(diǎn)）。參考點(diǎn)：肱三頭遠(yuǎn)端3cm左右。

（根據(jù)病情的需要可以分別檢查橈神經(jīng)的分支記錄點(diǎn)）

刺激點(diǎn)：

（1）前臂外側(cè)中下1/3；

（2）橈神經(jīng)溝；

（3）腋部的腋窩后下方；

（4）鎖骨上Erb點(diǎn)。

（注意：在腋部、鎖骨上Erb點(diǎn)的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)，如果要記錄各個(gè)點(diǎn)的CMAP，要注意用波形和波幅的大小來識(shí)別。）

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2.橈神經(jīng)常規(guī)的遠(yuǎn)端檢查常規(guī)

記錄點(diǎn)：食指固有伸肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：

（1）前臂；

（2）橈神經(jīng)溝。

（四）肌皮神經(jīng)MCV的檢查方法

1.肌皮神經(jīng)的全程檢查（圖4-10）

記錄點(diǎn)：肱二頭肌肌腹。

參考點(diǎn)：肱二頭肌靠肘部?jī)?nèi)側(cè)的肌腱。

刺激點(diǎn)：

（1）腋窩內(nèi)側(cè)；

（2）鎖骨上胸鎖乳突肌后方處Erb點(diǎn)。

圖4-10 肌皮神經(jīng)MCV的檢查方法

（注意：在腋部、鎖骨上Erb點(diǎn)的刺激容易激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)，如果要記錄各個(gè)點(diǎn)的CMAP，要注意波形和波幅的大小來識(shí)別。）

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2．肌皮神經(jīng)常規(guī)的檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)：肱二頭肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：鎖骨上Erb點(diǎn)。

（五）腋神經(jīng)MCV的檢查方法

記錄點(diǎn)：三角肌肌腹。

參考點(diǎn)：上臂中上1/3處三角肌肌腱。

刺激點(diǎn)：Erb點(diǎn)（注意：鎖骨上Erb點(diǎn)的刺激容激發(fā)相鄰的其他神經(jīng)，如果要記錄CMAP，要注意波形和波幅的大?。▓D4-11）

圖4-11 腋神經(jīng)MCV的檢查方法

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、（CMAP）波幅和波形。

三、下肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的具體檢查方法

被檢者的姿勢(shì)便于檢查，需平臥或坐位，保持體溫，脫衣暴露上肢，保持放松的肢體。

（一）脛神經(jīng)MCV的檢查方法

1、脛神經(jīng)的全程檢查

記錄點(diǎn)：

（1） 展肌肌腹，參考點(diǎn)： 展肌的趾根部外側(cè)（圖4-12）。

（2）小趾展肌肌腹，參考點(diǎn)：小趾展肌的小趾根部外側(cè)。

（3）腓腸肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)肌腹，參考點(diǎn)：在相應(yīng)腓腸肌的遠(yuǎn)端肌腱上。

刺激點(diǎn)：

（1）足內(nèi)踝下；

（2）足內(nèi)踝上；

（3）腘窩處。

圖4-12 脛神經(jīng)MCV的檢查方法（ 展肌記錄）

（注意：在 展肌記錄踝部和腘窩都不能引出CMAP的波幅時(shí)，要改在腓腸肌記錄，如果①腓腸肌記錄刺激腘窩能誘發(fā)出CMAP時(shí)，提示脛神經(jīng)主要損傷的踝部；②腓腸肌記錄刺激腘窩不能誘發(fā)出CMAP時(shí)，提示脛神經(jīng)的損傷在踝到腓腸肌以上。在踝部的上下刺激方法，是為了診斷跖管段脛神經(jīng)損傷。在特別懷疑是跖管綜合征的時(shí)候，需要這種檢查方法）。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2、脛神經(jīng)常規(guī)的檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)： 展肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：足內(nèi)踝、腘窩。

(二)腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)MCV的檢查方法

1.腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)的全程檢查

記錄點(diǎn)：

（1）趾短伸肌肌腹。參考點(diǎn)：在足外側(cè)的趾短伸肌趾端（圖4-13）。

（2）脛前肌肌腹。參考點(diǎn)：踝內(nèi)側(cè)上脛前肌的肌腱。

刺激點(diǎn)：

（1）足踝背側(cè)；

（2）腓骨小頭下；

（3）腓骨小頭上。

圖4-13 腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)MCV的檢查方法

（注意 ：在踝部不能引出CMAP的波幅時(shí)，就可以在“脛前”肌記錄，刺激腓骨小頭，鑒別腓神經(jīng)的近端是否有損傷；在懷疑腓骨小頭的附近神經(jīng)損傷，要分別刺激腓骨小頭的上下節(jié)段。）

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2.脛神經(jīng)常規(guī)的檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)：趾短伸肌

常規(guī)刺激點(diǎn)：

（1）足踝背側(cè)；

（2）腓骨小頭下。

（三）股神經(jīng)的MCV檢查方法

1.股神經(jīng)的全程檢查（圖4-14）

圖4-14 股神經(jīng)的MCV檢查方法

記錄點(diǎn)：股內(nèi)肌的肌腹。參考點(diǎn)：膝的內(nèi)上方股內(nèi)肌的肌腱。

刺激點(diǎn)：

（1）大腿前中部；

（2）腹股溝下；

（3）腹股溝上。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

懷疑在腹股溝韌帶處的損傷，一定要做腹股溝節(jié)段的檢查，在腹股溝的腫塊會(huì)嵌壓股神經(jīng)。

2.股神經(jīng)常規(guī)的檢查

常規(guī)記錄點(diǎn)：股內(nèi)肌。

常規(guī)刺激點(diǎn)：

（1）大腿前中部；

（2）腹股溝上。

（四）坐骨神經(jīng)MCV的檢查方法

1.坐骨神經(jīng)的全部檢查點(diǎn)（圖4-15）

記錄點(diǎn)：

（1）股二頭肌肌腹，參考點(diǎn)：股二頭肌靠胭窩的肌腱。

（2）趾短伸肌肌腹，參考點(diǎn)：趾短伸肌靠足外側(cè)遠(yuǎn)端的肌腱。

（3）踇展肌，參考點(diǎn)：踇展肌靠踇趾外側(cè)的肌腱。

刺激點(diǎn)：

（1）腘窩；

（2）大腿臀橫線下。

圖4-15 坐骨神經(jīng)的MCV的檢查方法

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

2.坐骨神經(jīng)有多種檢查方法 坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)分支和腓神經(jīng)分支檢查，分別在坐骨神經(jīng)的檢查，較難鑒別分支的損傷。建議坐骨神經(jīng)總的檢查用股二頭肌的檢查法，檢查脛神經(jīng)分支用踇展肌記錄法，檢查腓神經(jīng)分支用趾短伸肌的記錄法。

（1）直接檢查坐骨神經(jīng)的檢查方法

常規(guī)記錄點(diǎn)：股二頭肌肌腹。參考點(diǎn)：股二頭肌靠腘窩的肌腱。

常規(guī)刺激點(diǎn)：大腿臀橫線下。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期(DML)、CMAP波幅、波形。

直接檢查坐骨神經(jīng)的方法：就只有一個(gè)臀橫線下點(diǎn)刺激，但是大腿肌肉厚實(shí)的被檢者不易誘發(fā)出CMAP，要將刺激的波寬改成1ms，增加刺激電流的深度和強(qiáng)度，前提是被檢者的適應(yīng)度。不能適應(yīng)者，就要放棄這樣的檢查方法。這樣的檢查方法只能用左右對(duì)照潛伏期和CMAP波幅判斷。

（2）坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)分支（在踇展肌記錄，見圖4-15）

檢查方法：檢查脛神經(jīng)的同時(shí)，延伸刺激腘窩和臀橫線下兩個(gè)刺激點(diǎn)，計(jì)算其兩點(diǎn)間的傳導(dǎo)速度就是坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

記錄點(diǎn)：踇展肌 (足 )。

參考點(diǎn)：踇展肌靠 趾外側(cè)的肌腱。

刺激點(diǎn)：①踝部；②腘窩；③大腿臀橫線下。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期(DML)、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

觀察指標(biāo)中，踝部到腘窩是脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，在腘窩到大腿臀橫線下段才是坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)分支的傳導(dǎo)速度。此時(shí)要注意的是，如果僅有脛神經(jīng)的遠(yuǎn)端損傷，用該方法檢查的坐骨神經(jīng)一段的CMAP波形就會(huì)受影響，傳導(dǎo)速度影響較少。要注意分析哪一段的損傷為主。必要時(shí)要結(jié)合其他方法坐骨神經(jīng)的檢查方法。

（3）坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支的檢查方法（在趾短伸肌記錄）

檢查方法：檢查腓神經(jīng)的同時(shí)，延伸刺激腘窩和臀橫線下兩個(gè)刺激點(diǎn)，計(jì)算其兩點(diǎn)間的傳導(dǎo)速度就是坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

記錄點(diǎn)：趾短伸肌。

參考點(diǎn)：趾短伸肌靠足外側(cè)遠(yuǎn)端的肌腱。

刺激點(diǎn)：①足背側(cè)踝部；②腓骨小頭下；③腘窩；④大腿臀橫線下。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)端潛伏期（DML）、各個(gè)部位的CMAP波幅、波形以及通過計(jì)算的各個(gè)節(jié)段的MCV。

觀察指標(biāo)中,足背側(cè)踝部-腓骨小頭下-腘窩是腓神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，在腘窩到大腿臀橫線下段才是坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支的傳導(dǎo)速度。此時(shí)要注意的是，如果有腓神經(jīng)的遠(yuǎn)端損傷，用該方法檢查的坐骨神經(jīng)一段的CMAP波形就會(huì)受影響，傳導(dǎo)速度影響較少。要注意分析，分清是哪一段的損傷為主。必要時(shí)要結(jié)合其他方法坐骨神經(jīng)的檢查方法。

四、腦神經(jīng)和其他部位神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的具體檢查方法

（一）面神經(jīng)MCV的檢查方法

記錄點(diǎn)：

（1）額肌，參考點(diǎn)：在記錄點(diǎn)靠?jī)?nèi)側(cè)的2～3cm左右的同側(cè)額部。

（2）眼輪匝肌的上或下眼眶處，參考點(diǎn)：在眼輪匝肌同側(cè)的眼睛內(nèi)側(cè)。

（3）鼻肌的同側(cè)鼻翼上部，參考點(diǎn)：鼻根。

（4）口輪匝肌的口角處，參考點(diǎn)：在同側(cè)口的上唇或下唇。

刺激點(diǎn)：耳緣下和耳屏前的交界（圖4-16）。

圖4-16 面神經(jīng)的檢查部位

圖4-17 副神經(jīng)MCV的檢查方法

觀察指標(biāo)：潛伏期、CMAP波幅。

因?yàn)樾狈郊〉挠涗浄秶^大，刺激點(diǎn)相對(duì)因人而異，判斷潛伏期和CMAP波幅要參考對(duì)側(cè)的同樣位置的檢查，進(jìn)行對(duì)照才有臨床價(jià)值。

（三）膈神經(jīng)MCV的檢查方法

記錄點(diǎn)方法A：記錄電極在第七肋間。參考點(diǎn)：在第八肋間。

記錄點(diǎn)方法B：記錄電極在劍突下。參考點(diǎn)：在同側(cè)腋前第8肋間。

刺激點(diǎn)：在平甲狀軟骨上的胸鎖乳突肌后緣 (圖 4-18)。

觀察指標(biāo)：每個(gè)部位的潛伏期、各個(gè)部位的CMAP波幅。

面神經(jīng)的檢查注意點(diǎn)：一是多記錄點(diǎn)的記錄檢查，二是對(duì)側(cè)要用同樣的記錄點(diǎn)做對(duì)照檢查。正常人每一側(cè)面神經(jīng)的各個(gè)部位的CMAP波幅和伏期彼此都不同，沒有可比性，只有和對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)CMAP的比較才有臨床價(jià)值。

（二）副神經(jīng)MCV的檢查方法

記錄點(diǎn)：斜方肌的肌腹。參考點(diǎn)：在斜方肌靠近肩峰內(nèi)側(cè)的肌腱處。

刺激點(diǎn)：胸鎖乳突肌的中部后緣（圖4-17）。

圖4-18 膈神經(jīng)MCV的檢查方法

觀察指標(biāo)：潛伏期、CMAP波幅。

膈神經(jīng)是難記錄的MCV，多在檢查呼吸功能障礙與神經(jīng)和肌肉病變有關(guān)時(shí)選用檢查。不僅檢查時(shí)要注意調(diào)整記錄和刺激點(diǎn)，判斷是也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查，這樣進(jìn)行對(duì)照才有臨床價(jià)值。

（四）肩胛上神經(jīng)MGV的檢查方法

記錄點(diǎn)：

（1）在岡上肌的肌腹。參考點(diǎn)：在岡上肌的靠肩峰的內(nèi)側(cè)肌腱。

（2）在岡下肌的肌腹。參考點(diǎn)：在岡下肌靠下的肌腱。

刺激點(diǎn)：在平甲狀軟骨上的胸鎖乳突肌后緣（圖4-19）。

觀察指標(biāo)：潛伏期、CMAP波幅。

圖4-19 肩胛上神經(jīng)MCV的檢查方法

肩胛上神經(jīng)的記錄和刺激的位置變化較大，不僅檢查時(shí)要注意調(diào)整記錄和刺激點(diǎn)，判斷也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)同樣位置的檢查，這樣進(jìn)行對(duì)照才有臨床價(jià)值。

（五）肩胛背神經(jīng)MCV的檢查方法

記錄點(diǎn)：菱形?。珉蜗陆莾?nèi)側(cè)緣）參考點(diǎn)：在近肩胛骨的內(nèi)下角。

刺激點(diǎn)：在Erb點(diǎn)（鎖骨內(nèi)1/3上方的2cm）（圖4-20）。

圖4-20 肩胛背神經(jīng)MCV的檢查方法（背面觀）

觀察指標(biāo)：潛伏期、CMAP波幅。

肩胛背神經(jīng)的刺激的位置變化較大，記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)的位置變化較大，不僅檢查時(shí)要注意調(diào)整記錄和激點(diǎn)，判斷時(shí)也要注意潛伏期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查，這樣進(jìn)行對(duì)照才有臨床價(jià)值。

（六）胸長(zhǎng)神經(jīng)MCV檢查方法

記錄點(diǎn)：在腑中線平乳頭部。參考點(diǎn)：在記錄點(diǎn)的靠近乳頭外側(cè)的位置。

刺激點(diǎn)：分別在頸部Erb點(diǎn)和腋窩部（圖4-21）。

圖4-21 胸長(zhǎng)神經(jīng)MCV的檢查方法

觀察指標(biāo)：潛伏期、CMAP波幅。

胸長(zhǎng)神經(jīng)的記錄和刺激的位置變化較大，腋窩刺激較不適，檢查時(shí)要注意調(diào)整記錄和刺激點(diǎn)，判斷時(shí)也要注意潛伏素期和CMAP波幅要參考健側(cè)的同樣位置的檢查，這樣進(jìn)行對(duì)照才有臨床價(jià)值。

五、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度指標(biāo)的臨床意義

（一）遠(yuǎn)端潛伏期

遠(yuǎn)端潛伏期（DML）：提示最遠(yuǎn)端的刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其延長(zhǎng)提示有刺激點(diǎn)到遠(yuǎn)端記錄點(diǎn)的神經(jīng)病變，要注意手足的溫度過低時(shí)，該值會(huì)延長(zhǎng)，應(yīng)該給手足部升溫后再測(cè)為準(zhǔn)。

（二）運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的波幅

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度波幅（CMAP）：各個(gè)刺激部位的CMAP波幅的降低和波形的改變，提示了降低的節(jié)段有神經(jīng)損傷，以軸索的損傷為主。CMAP波幅降低50%以上并且波形有離散為異常及傳導(dǎo)速度減慢提示有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（圖4-22）。

圖4-22 節(jié)段性傳導(dǎo)阻滯

（三）運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）：某節(jié)段MCV的減慢提示該節(jié)段有神經(jīng)的損傷，明顯減慢提示以髓鞘損傷為主。一般上肢的MCV＜40m/s、下肢的MCV＜30m/s要高度懷疑髓鞘的損傷。

（四）病程的時(shí)間

盡管病程的時(shí)間不是檢查中的物理量，但是在診斷中要考慮神經(jīng)損傷的時(shí)間。在近端神經(jīng)損傷的4～7天，一般遠(yuǎn)端神經(jīng)的MCV不會(huì)顯示出異常。在近端神經(jīng)斷傷后的第二階段后，遠(yuǎn)端的CMAP才會(huì)逐漸降低直到消失。但是如果是近端神經(jīng)失用性損傷后先為CMAP波幅降低，經(jīng)過動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)CMAP波幅會(huì)逐漸的回升，說明神經(jīng)是在逐漸恢復(fù)中。

（五）正常值的理解

要考慮到各個(gè)神經(jīng)的MCV的正常值在人群中的正態(tài)分布，各年齡段的最大值和最小值之間的差異可以＞50%，因此最好對(duì)部分個(gè)體的神經(jīng)用對(duì)側(cè)（健側(cè)）同樣點(diǎn)做正常值的對(duì)照。

六、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度檢查的注意點(diǎn)

（一）檢查范圍的選擇

本書雖然介紹了常見神經(jīng)各個(gè)節(jié)段傳導(dǎo)速度的檢查方法，但不是每次檢查中每條神經(jīng)的每個(gè)節(jié)段都需要檢查，要根據(jù)損傷的部位進(jìn)行檢查。例如一個(gè)前臂在正中神經(jīng)行走部位有刀傷的中年人，可以不僅僅有刀傷，還可能伴有頸椎病所致的近端的神經(jīng)根的損傷。此時(shí)來鑒定，法醫(yī)僅僅需要了解刀傷對(duì)機(jī)體功能的影響，而不需要了解頸椎病的病情，此時(shí)肌電圖醫(yī)生在了解了法醫(yī)的目的后，就不要對(duì)近端的神經(jīng)損傷加以定位，避免鑒定結(jié)果出來，不懂肌電圖診斷結(jié)果的鑒定者會(huì)提出份外的要求，不利于法醫(yī)的處理。

（二）靈活的節(jié)段檢查方法

上述介紹的方法都是常規(guī)的檢查，在一些特殊的病例中要做特殊的增減方法。例如，對(duì)前臂的刀傷，可以增加在跨刀傷的傷口上下做節(jié)段檢查，而非在書中介紹的固定檢查點(diǎn)檢查。又如，遠(yuǎn)端腓神經(jīng)的MCV在踝部不能引出CMAP；當(dāng)然一般在腓骨小頭的記錄點(diǎn)也不會(huì)引出CMAP，此時(shí)就需要了解腓神經(jīng)的近端是否受損的情況，是否和受傷部位有關(guān)，就要在脛前肌等腓神經(jīng)支配的近端肌肉記錄-腓骨小頭刺激檢查。檢查中檢查醫(yī)生要根據(jù)肌電圖檢查的方法，不違背其原理的基礎(chǔ)上，為了診斷完整而自由組合。

（三）正確的記錄點(diǎn)

正確的記錄點(diǎn)很重要，在第一刺激點(diǎn)(最接近記錄點(diǎn))刺激時(shí)，記錄點(diǎn)一定要在肌腹。方法是先讓被檢者收縮該肌肉，不配合者，要醫(yī)生幫助其做被動(dòng)的收縮動(dòng)作觀察肌腹。收縮后觀察到該肌肉的形狀后，要在肌腹的最高點(diǎn)安裝記錄電極，然后在肌肉的遠(yuǎn)端的肌腱的位置安裝參考電極。在肌肉完全萎縮的情況下，就要憑對(duì)側(cè)或相應(yīng)的解剖位置確定電極安放位置，或換個(gè)該神經(jīng)支配的其他肌肉做記錄點(diǎn)。觀察在電刺激時(shí)，是否引起該肌肉收縮，再適當(dāng)調(diào)整記錄電極的位置，記錄到最大CMAP波幅點(diǎn)，固定記錄點(diǎn)和參考點(diǎn)。

（四）固定第一刺激點(diǎn)

在同一神經(jīng)第一個(gè)刺激點(diǎn)為了獲得最大的CMAP波幅要在記錄點(diǎn)多移動(dòng)測(cè)試，一旦在第一點(diǎn)測(cè)試到最大的CMAP波幅后就要固定該記錄點(diǎn)，在以后各個(gè)節(jié)段的刺激點(diǎn)刺激時(shí)就不能再隨意移動(dòng)記錄點(diǎn)，以免會(huì)人為產(chǎn)生各個(gè)節(jié)段的CMAP波幅的形狀不一、波幅變化。

（五）肌肉萎縮的判斷

肌肉萎縮有兩種，一種是神經(jīng)受損后肌肉失營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致肌肉萎縮，這樣的記錄CMAP波幅的降低，有臨床的價(jià)值；另一種的是失用性肌肉萎縮，記錄的 CMAP波幅就只能參考，因?yàn)闀?huì)有波幅的降低，要結(jié)合臨床和其他電生理檢查的實(shí)際情況判斷。在電生理的記錄指標(biāo)中，潛伏期的臨床意義較波幅的可靠。筆者曾經(jīng)遇到一個(gè)阿訇來檢查，在左腳的趾短伸肌處發(fā)現(xiàn)肌萎縮明顯，但是沒有針極肌電圖等的支持有左側(cè)腓神經(jīng)的損傷，問了其習(xí)慣才知道他需每天打坐講經(jīng)，可能常年左腳外側(cè)面的壓迫導(dǎo)致這塊肌肉萎縮，其實(shí)并沒有神經(jīng)的損傷。

（六）確定CMAP波的起始點(diǎn)

確定CMAP波幅的起始點(diǎn)是確定正確DML的首要因素，也是確定MCV正確的必要前提。一條神經(jīng)的各個(gè)節(jié)段的CMAP波幅形狀要基本相同，沒有明顯的波幅差，起始點(diǎn)也是基本相同。一般各個(gè)節(jié)段的CMAP波幅差在20%以內(nèi)，波寬基本正常，起始點(diǎn)要在波的開始的轉(zhuǎn)折點(diǎn)定。要注意的是，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室用的數(shù)據(jù)是在相對(duì)固定的記錄-第一刺激點(diǎn)的距離。如正中神經(jīng)，本實(shí)驗(yàn)室是固定在8cm。只有固定第一刺激點(diǎn)至記錄點(diǎn)的距離，遠(yuǎn)端潛伏期的正常值才可利用。

（七）影響CMAP波形的因素

如果出現(xiàn)形態(tài)不一，首先要排除各種可能誤差的因素，再考慮是病理性改變，不能肯定的時(shí)候，最好此時(shí)在對(duì)側(cè)同一記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)做比照判斷。如正中神經(jīng)損傷時(shí)，在腕部引不出大的CMAP波幅，就不自覺的加大刺激電流量，會(huì)導(dǎo)致腕部尺神經(jīng)支配肌肉收縮，在拇展肌的記錄位置也是可以記錄到。上肢的很多神經(jīng)都是在Erb點(diǎn)和腋點(diǎn)做刺激，容易誘發(fā)了多條神經(jīng)的復(fù)合動(dòng)作電位，波形容易變異和放大，所以建議刺激電位調(diào)大時(shí)一定要慎重觀察波形變大的過程。

在記錄CMAP波幅時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)起始點(diǎn)的下降時(shí)間長(zhǎng)的正相，要考慮記錄點(diǎn)離動(dòng)作電位的發(fā)生源較遠(yuǎn)，就是容積傳導(dǎo)的時(shí)間過長(zhǎng)，此時(shí)就要用調(diào)整記錄電極的位置采改變CMAP波形。直到出現(xiàn)下降時(shí)間盡量縮短為止（圖4-23）。

（八）確定波幅的大小

如若CMAP節(jié)段的波幅降低近50%左右，一定要在該節(jié)段刺激點(diǎn)反復(fù)尋找，重復(fù)檢查都是波幅降低，才可以肯定不是因?yàn)榧夹g(shù)手法造成的波幅降低。

圖4-23 肌肉記錄點(diǎn)在肌腹不同的位置的結(jié)果

（九）刺激節(jié)段的距離

在每條神經(jīng)做各個(gè)節(jié)段刺激檢查的時(shí)候要注意，各個(gè)節(jié)段之間的距離差最好要＞10cm。距離越長(zhǎng)人為測(cè)量誤差越小。但是在傷口上下沒有條件大距離時(shí)，要注意精確測(cè)量。測(cè)量長(zhǎng)距離時(shí)，要按照神經(jīng)在體內(nèi)的行走路徑體表測(cè)量。在關(guān)節(jié)彎曲的時(shí)候，也要彎曲著量，不能將量尺拉直量直線距離。

(十)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變異處理方法

注意刺激點(diǎn)要在解剖位置的神經(jīng)干上刺激，有時(shí)要考慮到神經(jīng)解剖位置的變異，要逐漸移動(dòng)刺激位置尋找適合的刺激點(diǎn)，如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在前臂有人有交通纖維；趾短伸肌多數(shù)是由腓深神經(jīng)支配的，但是少量是由腓淺神經(jīng)分支來支配的，在小腿前踝不能引出CMAP波幅時(shí)，在踝的外側(cè)再作尋找。

（十一）溫度

要注意患者的皮膚溫度要保持在3～32°C左右，皮溫降低會(huì)造成傳導(dǎo)速度的減慢；要注意雙側(cè)的溫度要一致，特別是損傷一側(cè)肢體的血液循環(huán)差，往往溫度較低，注意升溫處理后再檢查。

(十二)條件的設(shè)置

適當(dāng)選擇靈敏度和分析時(shí)間，設(shè)備出廠的默認(rèn)設(shè)置是表示最常用的，例如，在某些病理情況下，波形可能有更長(zhǎng)的潛伏期，超出了默認(rèn)的設(shè)置。必要時(shí)檢查并改變測(cè)量設(shè)置。應(yīng)當(dāng)避免使用交流干擾濾波器，因它會(huì)顯著扭曲上述電位。最好的方法是發(fā)現(xiàn)干擾源。

（十三）結(jié)果的描述

有時(shí)在檢查時(shí)CMAP波幅過小，不能判斷是否是波形未引出時(shí)，要詳細(xì)在報(bào)告中描述檢查的過程：如記錄／刺激點(diǎn)、重復(fù)檢查數(shù)次都是同一結(jié)果，不確定時(shí)報(bào)現(xiàn)象而不要輕易報(bào)診斷，供法醫(yī)判斷。

第三節(jié) 感覺傳導(dǎo)速度

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）的檢查可以用順向法和逆向法檢查。順向法是在感覺神經(jīng)的遠(yuǎn)端給予刺激，在感覺神經(jīng)干的近端給予記錄（與感覺傳導(dǎo)通路的路徑和方向一致，故名順向法）（圖4-24）。逆向法是在感覺神經(jīng)的近端給予刺激，在感覺神經(jīng)的遠(yuǎn)端給予記錄(圖4-25)。

一、順向法和逆向法的優(yōu)缺點(diǎn)

1.順向法的波形記錄到的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory never action potential，SNAP)波幅較逆向法的小。是因?yàn)檫h(yuǎn)端記錄點(diǎn)的感覺神經(jīng)更加靠近表面的記錄電極。

2.由于有些神經(jīng)和同名的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)路徑一致，有的神經(jīng)的逆向法會(huì)引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的誘發(fā)，成為混合神經(jīng)電位，波形較難辨認(rèn)，基線較不穩(wěn)定。

3.逆向法的檢出率高，建議用逆向法檢查較方便。

4.用逆向法可以和MCV一樣做節(jié)段性的SCV檢查，但是，隨著離記錄點(diǎn)的距離增加，SNAP波幅在逐漸降低。

國(guó)際上各個(gè)地區(qū)用逆向法的檢查方法較多，是因?yàn)槟嫦蚍ㄈ菀滓鯯NAP，并且波幅相對(duì)較高，推薦使用。

二、SCV的共同點(diǎn)

（一）刺激的方法

用多次刺激的平均疊加方法引出最大SNAP波幅的電刺激量，再增加20%的平均疊加電刺激，記錄SNAP波形。不改變刺激強(qiáng)度，再進(jìn)行二次檢查法獲得最高波幅的SNAP。

（二）觀察指標(biāo)

1．感覺傳導(dǎo)速度(SCV)

SCV（m/s）=距離（mm）/潛伏期（ms）

某節(jié)段MCV的減慢和遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)均提示該節(jié)段有神經(jīng)的損傷。SCV的計(jì)算方法和MCV遠(yuǎn)端有點(diǎn)不同，因?yàn)镾CV的記錄點(diǎn)一刺激點(diǎn)之間都是在神經(jīng)干上進(jìn)行，都是相同的介質(zhì)，其減慢的意義相同。

2. SNAP波幅(μV)與健側(cè)比較降低50%有臨床意義。波幅的減低一般反映了神經(jīng)軸索的缺失，波幅的降低程度和神經(jīng)缺失的程度成正比。但是SNAP波幅的臨床意義較SCV的意義低。

3.參考點(diǎn) 所有SCV的參考點(diǎn)都在記錄點(diǎn)的遠(yuǎn)端2～3cm左右。距離過短 SNAP的波幅引出較小。

4.地線 都是在記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)之間安放。

三、SCV的測(cè)定方法

主要介紹常見神經(jīng)的SCV的各點(diǎn)的測(cè)定方法和常規(guī)方法（非節(jié)段，圖4-24）。

圖4-24 尺神經(jīng)的SCV順向檢查法和平均疊加結(jié)果

(一)上肢的感覺傳導(dǎo)速度

1.正中神經(jīng)的SCV的檢查方法

（1）順向法

記錄點(diǎn)：①掌心；②腕橫線正中位；③腕橫線正中位上(肘和腋部較難記錄到）。

刺激點(diǎn)：①拇指；②食指；③中指；④掌。

（2）逆向法

記錄點(diǎn)：①拇指；②食指；③中指；④掌。

刺激點(diǎn)：①掌心；②腕橫線正中；③掌面尺側(cè)肘部；④上臂內(nèi)側(cè)腋下5cm左右［圖4-25（1）］。

（注意：正中神經(jīng)感覺神經(jīng)的順向法便于腕分別到手的各個(gè)部位做SCV；逆向法便于在指-腕-肘-腋做節(jié)段性檢查定位。兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用中要根據(jù)病情需要靈活選擇。）

圖4-25（1） 正中神經(jīng)SCV的逆向法檢查（中指記錄）

圖4-25（2） 正中神經(jīng)SCV逆向法檢查結(jié)果

2.尺神經(jīng)的SCV檢查方法

（1）順向法

記錄點(diǎn)：①掌心；②尺側(cè)腕橫線；③尺側(cè)腕橫線上（肘和腋部較難記錄到）。

刺激點(diǎn)：①小指的掌側(cè)和背側(cè)；②尺側(cè)掌；③無名指。

（2）逆向法

記錄點(diǎn)（圖4-26）：①小指的掌側(cè)和背側(cè)；②無名指。

圖4-26 尺神經(jīng)SCV的逆向檢查方法（小指記錄）

刺激點(diǎn)：①尺側(cè)掌；②尺側(cè)腕橫線上；③背面尺側(cè)肘下；④肘點(diǎn)、肘上；⑤上臂內(nèi)側(cè)腋下5cm左右（近端的SNAP波幅降低；較難記錄）。

（注意：尺神經(jīng)感覺神經(jīng)的順向法便于腕分別到手尺側(cè)1個(gè)半指做SCV；逆向法便于在指-腕-肘上-肘下腋做節(jié)段性檢查定位。兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用中要根據(jù)病情需要靈活選擇。）

3.橈神經(jīng)的SCV的檢查方法

（1）順向法

記錄點(diǎn)：在橈側(cè)的前臂中下部。刺激點(diǎn)：在拇指的背側(cè)。

（2）逆向法

記錄點(diǎn)（圖4-27）：在拇指的背側(cè)。

圖4-27 橈神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

刺激點(diǎn)：①在前臂橈側(cè)的中部、②橈側(cè)的肘部。

（注意：橈神經(jīng)用逆向法較多，SNAP波幅較高很好辨認(rèn)，但是刺激位置個(gè)體差距較大，要耐心尋找，沒有引出SNAP波幅時(shí)尤其要注意辨別是否是技術(shù)問題。）

4.前臂外側(cè)皮神經(jīng)SCV

逆向法：

記錄點(diǎn)：前臂橈側(cè)中點(diǎn)。

刺激點(diǎn)：在肘橫紋上的肱二頭肌腱外側(cè)（圖4-28）。

圖4-28 前臂外側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

（2）逆向法

記錄點(diǎn)：①在足底拇趾側(cè)；②足底小趾側(cè)。刺激點(diǎn)：在踝的內(nèi)后側(cè)［圖4-30（1）］

（注意：前臂外側(cè)皮神經(jīng)是純感覺神經(jīng)，由C6神經(jīng)根發(fā)出，來源于肌皮神經(jīng)的分支。正常人該神經(jīng)的SNAP波幅較小，要注意觀察，左右同樣位置對(duì)照。）

5.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的SCV

逆向法：

記錄點(diǎn)：前臂尺側(cè)中點(diǎn)。

刺激點(diǎn)：在肘橫紋線的尺側(cè)上方（圖4-29）。

圖4-29 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

圖4-30（1） 脛神經(jīng)的SCV的逆向檢查方法

（注意：該方法的逆向法很容易誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的波幅，一般是在運(yùn)動(dòng)波幅前的一個(gè)小波是該神經(jīng)的SNAP波幅，圖4-30（2），注意辨認(rèn)。足底角質(zhì)層厚的人，該神經(jīng)的SNAP波幅很難引出，為生理性消失，和病理的改變注意鑒別。）

（注意：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)是純感覺神經(jīng)，由C8～T1，神經(jīng)根發(fā)出，直接起源于臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。該神經(jīng)的SNAP波幅較小，要注意觀察，左右同樣位置對(duì)照。）

6.腋神經(jīng)的SCV

逆向法：

記錄點(diǎn)：三角肌。

刺激點(diǎn)：在頸部Erb點(diǎn)刺激。

（注意：該方法不是所有被檢者都能被檢出，較少應(yīng)用。根據(jù)傷情適當(dāng)選用，同時(shí)需要左右對(duì)照。）

（二）下肢的感覺傳導(dǎo)速度

1.脛神經(jīng)的SCV的檢查方法（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)/足底外側(cè)神經(jīng)）

（1）順向法

記錄點(diǎn)：在踝的內(nèi)后側(cè)。

刺激點(diǎn)：①在足底拇趾側(cè)；②足底小趾側(cè)。

圖4-30（2） 脛神經(jīng)的SCV逆向檢查的SNAP波幅

2.腓淺神經(jīng)SCV的檢查方法

逆向法：

記錄點(diǎn)：踝到足背。

刺激點(diǎn)：①小腿的外側(cè)中1/2；②腓骨小頭下；③腓骨小頭上（較難引出，很少應(yīng)用）（圖4-31）

圖4-31 腓淺神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

（注意：順向法較少用，很難引出。）

3.腓腸神經(jīng)的SCV檢查方法

逆向法：

記錄點(diǎn)：在足的外踝后側(cè)。

刺激點(diǎn)：小腿后側(cè)中下1/2～1/3處（圖4-32）。

圖4-32 腓腸神經(jīng)的SCV 逆向檢查方法

（注意：順向法較少用，逆向法很容易檢查，下肢感覺神經(jīng)損傷最常檢查的神經(jīng)。）

4.隱神經(jīng)SCV的檢查方法

（1）順向法

記錄點(diǎn)：小腿內(nèi)側(cè)中間的中下1/2～1/3處。

刺激點(diǎn)：足內(nèi)踝和脛前肌肌腱之間。

（2）逆向法

記錄點(diǎn)：足內(nèi)踝和脛前肌肌腱之間。

刺激點(diǎn)：小腿內(nèi)側(cè)的中下1/2～1/3處（圖4-33）。

圖4-33 隱神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

（注意：隱神經(jīng)的SNAP波幅較小，近端難引出要反復(fù)觀察，雙側(cè)對(duì)照。)

5.股外側(cè)皮神經(jīng)的SCV檢查

逆向法：

記錄點(diǎn)：大腿外側(cè)中上1/2-1/3處。

刺激點(diǎn)：髂前上棘的腹股溝處（圖4-34）。

圖4-34 股外側(cè)皮神經(jīng)SCV的逆向檢查方法

（刺激點(diǎn)和記錄點(diǎn)要注意分別調(diào)整，檢查范圍較大，要注意雙側(cè)對(duì)照。）

（三）腦神經(jīng)的SCV的檢查方法

1．三叉神經(jīng)的SCV檢查方法

逆向法：

記錄點(diǎn)：分別是額區(qū)、眶下區(qū)、口唇區(qū)（或相應(yīng)的面部區(qū)域）。

刺激點(diǎn)：在耳緣前（圖4-35）。

圖4-35 三叉神經(jīng)的SCV檢查方法

（注意：三叉神經(jīng)的SCV波幅較小，波形有變異，傳導(dǎo)度較慢，在30～40m/s左右，因此要是在同等刺激位置和記錄位置左右做對(duì)照進(jìn)行判斷，如果是雙側(cè)三叉神經(jīng)受損，診斷慎重。)

2.耳大神經(jīng)的SCV的檢查

逆向法：

記錄點(diǎn)：在耳廓背后的2cm外(圖4-36)。

圖4-36 耳大神經(jīng)SCV的檢查方法

刺激點(diǎn)：在胸鎖乳突肌外緣。

（注意：由C2～C3的纖維組成。為純感覺神經(jīng)，分布在耳后較難檢查，用逆向法容易檢出，檢查的距離保持在10cm左右較準(zhǔn)確。）

（四）感覺傳導(dǎo)速度檢查的注意點(diǎn)

l.正確的記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)很重要 感覺神經(jīng)纖維都有一定的分布范圍，所以不論是逆向法或者是順向法，記錄和刺激的部位都是在被檢查神經(jīng)的分布范圍內(nèi)，如果不在神經(jīng)范圍之內(nèi)，就容易得出SNAP波幅未引出的錯(cuò)誤結(jié)論，因此在檢查的時(shí)候要考慮到神經(jīng)分布范圍的變異性，要在解剖位置附近多處移動(dòng)記錄點(diǎn)和刺激點(diǎn)尋找，不可輕易下SNAP波幅未引出的結(jié)論。

2．電刺激量的控制 有些神經(jīng)和同名的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)路徑一致，有的神經(jīng)的逆向法SCV檢查會(huì)引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的誘發(fā)，成為混合神經(jīng)電位，所以一般是用多次疊加的方法逐漸增加刺激的電流量，一般在0.1ms，20mA以內(nèi)就可以引出CMAP前一個(gè)最早的波幅，電刺激的量在SCV檢查中要控制，千萬不能過大。

3．SNAP波幅要有重復(fù)性 在檢查中被檢神經(jīng)中SNAP波幅要比CMAP的波幅小很多，一定要不移位的重復(fù)檢查二次以上，因?yàn)殡娚碇v究的是重復(fù)性的，要2次以上的同一個(gè)波形和潛伏期的SNAP才可以確認(rèn)是該神經(jīng)的SNAP。特別是一些較近端的神經(jīng)SNAP波幅更加小，如三叉神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等較難確定SNAP波幅時(shí)，一定要多次重復(fù)的檢查才可以確認(rèn)。

4．健側(cè)對(duì)照檢查 有些難以檢查神經(jīng)的SNAP波幅的判斷有疑惑或沒有明確的參考值時(shí)，建議要用同樣的方法和記錄/刺激位置(距離也一樣)的前提，在對(duì)側(cè)同名神經(jīng)做同樣的檢查，以幫助判斷其準(zhǔn)確性。在司法鑒定檢查中，對(duì)一條神經(jīng)的檢查沒有引出的結(jié)論，一定要慎重，關(guān)系到對(duì)被檢者病情程度的判斷。

5．SNAP波幅大小的判斷 同樣的方法雙側(cè)神經(jīng)的SNAP比較才有意義。但是不同檢查方法之間的SNAP波幅是沒有可比性的。順向法SCV檢查的 SNAP波幅要較逆向法的低，不易誘發(fā)出波形；逆向法的SCV檢查的波幅比較高，波形也好引出，就是容易引出其他無關(guān)的波。兩種方法各有利弊，相同方法才可比較波幅大?。ㄒ妶D3-3）。

6．結(jié)果的描述 在檢查有困難的情況下，在檢查報(bào)告中，詳細(xì)描述檢查過程：檢查的記錄點(diǎn)/刺激點(diǎn)和重復(fù)檢查的次數(shù)，供法醫(yī)參考結(jié)論。

（未完待續(xù)）