孫浩洋 李明 李寶龍

膀胱癌在泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率較高，且70%為非肌層浸潤性膀胱癌，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%［1］。我院自2013年8月至2014年10月采用980nm紅激光手術(shù)治療系統(tǒng)治療非肌層浸潤性膀胱癌患者30例，取得了較滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

非肌層浸潤性膀胱癌患者30例，其中男17例，女13例；年齡31～83歲，平均63歲。30例均有無痛性肉眼血尿史，其中6例患者曾行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。合并慢性支氣管炎肺氣腫4例，合并冠心病心律失常3例，安裝永久心臟起搏器3例。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡、B超、IVU、盆腔增強(qiáng)CT檢查，排除腎盂、輸尿管腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤直徑為1.0～2.5cm，單發(fā)26例、多發(fā)4例（2～3枚）。腫瘤位于左側(cè)壁12例，右側(cè)壁13例，頂部2例，膀胱頸部三角區(qū)3例。所有患者均經(jīng)膀胱鏡檢病理確診為尿路上皮癌，腫瘤分期Ta，T1期，分級為低級別。

二、手術(shù)方法

硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入紅激光汽化電切鏡。觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)及位置，術(shù)中以生理鹽水充盈膀胱。采用德國980nm紅激光手術(shù)治療系統(tǒng)，由紅激光電切鏡操作孔置入360μm直出或側(cè)出傳輸光纖，直出光纖治療8例，側(cè)出光纖（手術(shù)刀光纖）治療22例，輸出功率30～50W。對于腫瘤體積小、瘤蒂細(xì)長的腫瘤，用弧形光纖直接汽化腫瘤及瘤蒂，直達(dá)肌層。而對于瘤蒂寬及較大的腫瘤，用直出光纖先汽化瘤體，然后完整切除包括腫瘤基底部及周圍2cm范圍的淺肌層膀胱組織，直至膀胱壁可見清晰肌纖維。術(shù)后無明顯出血，無需行膀胱沖洗，留置尿管2～7d。

圖1 、2 紅激光汽化切除腫瘤

圖3 紅激光汽化切除術(shù)后創(chuàng)面

結(jié) 果

30例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為15～30min，平均25min。平均出血量小于5ml，術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、稀釋性低鈉血癥。術(shù)后無繼發(fā)性大出血、膀胱部分組織壞死穿孔、尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后即刻及規(guī)律性行膀胱灌注吡柔比星40mg加5%葡萄糖50ml治療，每周1次，共8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個月。所有患者第1年每3個月復(fù)查膀胱鏡1次，之后改為每6個月復(fù)查膀胱鏡1次。30例患者均獲隨訪，隨診時(shí)間6～20個月，7例患者術(shù)后10～16個月復(fù)發(fā)，無原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后病理檢查提示非浸潤性尿路上皮癌，再次行經(jīng)尿道紅激光膀胱腫瘤汽化切除，術(shù)后膀胱灌注化療方案同前。

討 論

980nm紅激光系統(tǒng)采用了全新的納米級多元素半導(dǎo)體晶體激光發(fā)生系統(tǒng)、單一透鏡光路系統(tǒng)、納米級光纖耦合系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，作用于組織時(shí)穿透深度淺，僅為0.5mm，而汽化、切割組織速度最高可達(dá)2～3g／min［2-3］。紅激光由于選擇性被組織中的水及血紅蛋白同時(shí)吸收的特點(diǎn)使其具有最佳的組織汽化、切割效果及組織消融和止血能力；在將組織高效汽化、切割的同時(shí)，將血管凝閉，出血量極少，可以很好地保障手術(shù)視野清晰［4-5］。綠激光可被氧合血紅蛋白大量吸收，而水幾乎不吸收，汽化的效率會快速下降，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。而與鈥激光相比具有良好的血紅蛋白結(jié)合能力，確保術(shù)中出血明顯減少［6］。980nm紅激光作用后組織凝固層為0.5mm（范圍0.2～1.0mm）［7］，1 470nm 半導(dǎo)體激光凝固層為0.4～0.6mm［8］，兩者同屬于半導(dǎo)體激光，同樣具有被水和血紅蛋白同時(shí)吸收的效果，因此兩者同樣具有較好的組織汽化及切割作用。紅激光獨(dú)特的弧形光纖，相比2μm激光更容易控制光纖頭端精準(zhǔn)切割、汽化組織深度，明顯降低膀胱穿孔的危險(xiǎn)性。因此，對于膀胱腫瘤的治療，980nm半導(dǎo)體紅激光僅用較小的輸出功率即可達(dá)到較好的汽化、凝血功效。

980nm紅激光治療非肌層浸潤性膀胱癌可在膀胱鏡或電切鏡下使用，對于不同大小及部位的膀胱腫瘤可以選用不同的激光手術(shù)方式，如激光切除和激光汽化。有明顯瘤蒂而瘤體較小者宜直接汽化瘤體瘤蒂。而對于有蒂且體積較大的腫瘤，可先使激光從腫瘤表面開始切割，待清楚顯露瘤蒂后，再于蒂根處切斷瘤蒂，使基底部與周邊正常黏膜等平，獲得大體標(biāo)本。同時(shí)用電切鏡切除腫瘤基部達(dá)肌層并送病理檢查，以明確腫瘤有無肌層浸潤，進(jìn)一步腫瘤分期，然后汽化、切除包括腫瘤基底部及周圍2cm范圍的膀胱黏膜及淺肌層組織。本組患者按上述方法操作均順利完成腫瘤切除。波長980nm紅激光，組織凝固層薄，對于側(cè)壁腫瘤，紅激光不會刺激閉孔神經(jīng)，可以避免閉孔神經(jīng)反射，因此極少造成膀胱穿孔、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組中腫瘤位于膀胱側(cè)壁者25例，均未行閉孔神經(jīng)封閉，亦未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。位于膀胱頂部的腫瘤，由手術(shù)助手在腹部加壓的協(xié)助下亦能夠滿意的完成腫瘤的汽化切除。由于經(jīng)尿道980nm紅激光激光手術(shù)的安全性極高，止血效果好，手術(shù)幾乎可以達(dá)到無血操作。本組3例80歲以上攜帶心臟起搏器的高?；颊呒?例口服抗凝劑患者無需停服抗凝藥物皆同期順利實(shí)施了手術(shù)。本組患者術(shù)中平均出血量小于5ml，術(shù)后不必持續(xù)膀胱沖洗，減輕了患者不適及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中使用生理鹽水灌注膀胱，不會因過度吸收造成稀釋性低鈉血癥。

膀胱癌具有多中心生長的特點(diǎn)，任何保留膀胱的手術(shù)治療都有一定的復(fù)發(fā)率。非肌層浸潤性膀胱癌電切術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)率，小部分患者甚至?xí)M(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌，推薦所有非浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療［9］。本組30例患者術(shù)后均獲隨訪，隨診時(shí)間6～20個月。7例患者術(shù)后10～16個月復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道紅激光膀胱腫瘤汽化切除，再次隨訪4個月未見復(fù)發(fā)。因此，紅激光治療膀胱腫瘤術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱灌注化療。

綜上所述，經(jīng)尿道紅激光汽化切除術(shù)是一種安全、有效的治療非肌層浸潤性膀胱癌的方法。具有并發(fā)癥少、安全性高、療效可靠且易于掌握的優(yōu)勢，尤其適用于高危、體質(zhì)較弱、高齡的患者［10］。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，有待于進(jìn)一步累積病例，延長隨訪時(shí)間，以研究證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。

［1］ Ro JY，Staerkel GA，Ayala AG.Cytologic and histologic features of superficial bladder cancer［J］.Urol Clin North Am，1992，19（3）：435-453.

［2］ 齊文明，曹鳳宏，么安亮，等.980nm半導(dǎo)體紅激光同期治療前列腺增生合并淺表性膀胱癌的效果分析［J］.中國綜合臨床，2015，31（1）：87-89.

［3］ 丁振山，周曉峰，王一飛，等.980nm紅激光治療前列腺增生患者的療效分析［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2015，29（1）：19-21.

［4］ Erol A，Cam K，Tekin A，et al.High power diode laser vaporization of the prostate：preliminary results for benign prostatic hyperplasia［J］.J Urol，2009，182（3）：1078-1082.

［5］ Clemente Ramos LM.High power 980nm diode laser：preliminary results in the treatment of benign prostatic hyperplasia［J］.Arch Esp Urol，2009，62（2）：125-130.

［6］ 劉健，康紹叁，張小軍，等.980nm半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)在良性前列腺增生治療中的應(yīng)用［J］.中國男科學(xué)雜志，2013，19（5）：422-424.

［7］ Leonardi R，Caltabiano R，Lanzafame S.Histological evaluation of prostatic tissue following transurethral laser resection（TULaR）using the 980nm diode laser［J］.Arch Ital Urol Androl，2010，82（1）：1-4.

［8］ 曹會彥，劉智明，乜國雁，等.1470nm半導(dǎo)體激光經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)治療BPH的療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（9）：794-796.

［9］ 那彥群，葉章群，孫穎浩.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.2014版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：37-39.

［10］ Bai Y，Liu L，Yuan H，et al.Safety and efficacy of transurethral laser therapy for bladder cancer：a systematic review and meta-analysis［J］.World J Surg Oncol，2014，12：301.