馬大鵬，李 梅，吳 鋒，梁恩富

缺血性肝炎在臨床上屬少見病，一般繼發(fā)于嚴(yán)重的低血壓休克，心功能不全，低氧血癥等基礎(chǔ)疾病，為特殊類型的肝損害之一，常常以嚴(yán)重疾病的多臟器損害形式出現(xiàn)，病死率高。本文回顧性分析大連市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)缺血性肝炎患者30例，分析肝硬化并發(fā)缺血性肝炎的生化及臨床表現(xiàn)資料，旨在探討其臨床特點(diǎn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月—2013年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科診斷缺血性肝炎患者30 例，其中男19例，女11例，年齡31～68歲，平均（46±15）歲。其中病毒性肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化4例。肝功能Child-Pugh A 級(jí)5例、B 級(jí)9例、C級(jí)16例。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行病因分析和臨床情況評(píng)定，測(cè)定血常規(guī)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血糖（Glu）、電解質(zhì)、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］

①具有可能引起缺血性肝炎的原發(fā)病，如心源性休克、循環(huán)性休克、失血性休克、呼吸衰竭等。②肝臟ALT 和（或）AST 迅速升高超過正常值上限（ULN）的20倍以上，并在7～10 d內(nèi)迅速降至正?；蚪咏?。③排除其他原因的急性肝炎，如病毒、乙醇、藥物、中毒等。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，不必行肝活檢明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

發(fā)生缺血性肝炎的患者占同期重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治1 927 例患者的1.6%。原發(fā)基礎(chǔ)疾病包括低血容量休克（18例），重度膿毒血癥（6例），急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（2例），慢性心力衰竭急性發(fā)作（4例）；臨床表現(xiàn)包括低血壓、呼吸困難、下肢水腫、肝頸靜脈回流等心力衰竭或休克的癥狀。同時(shí)伴有明顯乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。大部分患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染及尿色加深表現(xiàn)。

2.1 實(shí)驗(yàn)室資料

所有患者缺血發(fā)生后24～48 h 內(nèi)ALT 及AST 明顯升高，ALT 峰值范圍達(dá)ULN 的16～86倍，AST 升高的峰值范圍達(dá)ULN 的17～98 倍，ALT 和AST 變化趨勢(shì)相似，此外LDH 升高的峰值范圍達(dá)ULN 的1.76～33.86倍。22例出現(xiàn)不同程度的ALB 水平明顯下降，TBIL 及WBC 升高。23例出現(xiàn)不同程度PT 延長。8例出現(xiàn)不同程度的Cr及BUN 升高。28例出現(xiàn)Glu異常，其中24例出現(xiàn)高血糖，4例出現(xiàn)低血糖。

2.2 轉(zhuǎn)歸

30例患者均針對(duì)基礎(chǔ)疾病，在護(hù)肝治療的同時(shí)，積極糾正休克，抗感染，糾正心力衰竭、呼吸衰竭及加強(qiáng)支持治療。經(jīng)過上述治療，共有20例死亡，病 死率為66.7%（20／30），其中Child-Pugh A 級(jí)1例、B級(jí)4例、C級(jí)15例，不同分級(jí)間病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。均死于基礎(chǔ)疾病的加重及繼發(fā)的肝腎綜合征、肝性腦病、肝肺綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥。存活的10 例患者中6例7 d內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，4例于10 d內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

表1 Child-Pugh分級(jí)患者的病死率Table 1 Patient mortality in terms of Child-Pugh grade of cirrhosis

3 討論

關(guān)于缺血性肝炎發(fā)病的具體機(jī)制尚不清楚，主要存在以下幾種觀點(diǎn)［3］：缺氧損傷；肝無力攝取和利用氧；缺血再灌注損傷。目前多數(shù)研究成果支持缺血再灌注損傷的假說。缺血性肝炎患者生化變化明顯，而組織變化輕微，病理特征為肝小葉中央細(xì)胞變性、肝小葉中心壞死（the hepatic lobule central cell degeneration necrosis，CLN）而無炎性浸潤或充血［4］。過去認(rèn)為本病與缺血有關(guān)，被定義為“休克肝”。而后研究發(fā)現(xiàn)，并非所有患者均存在低血壓或休克，2003年，Henrion等［5］提出，心力衰竭、休克或呼吸衰竭患者出現(xiàn)肝功能障礙的共同病理生理基礎(chǔ)為氧供嚴(yán)重不足，故其概念應(yīng)被更準(zhǔn)確地定義為缺氧性肝炎。一般認(rèn)為內(nèi)科重癥病房缺血性肝炎的發(fā)病率為0.16%～0.5%［6］，且大部分患者有心、肺、腎等重要臟器的基礎(chǔ)疾病。本研究中缺血性肝炎在同期收治ICU 患者的比率為1.6%，與國外學(xué)者報(bào)道酒精性肝硬化患者缺血性肝炎，以氨基轉(zhuǎn)移酶＞20×ULN 為標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率為1.5%～4.6%報(bào)道相近。

既往報(bào)道無肝病基礎(chǔ)的缺血性肝炎預(yù)后較好，肝功能多在短期內(nèi)即可恢復(fù)。本研究中肝硬化并發(fā)缺血性肝炎預(yù)后較差，存活率低?？紤]肝硬化患者本身的高代謝狀態(tài)，門靜脈血流減少，且多有脾功能亢進(jìn)、貧血表現(xiàn)，對(duì)氧的需求增加，而供應(yīng)減少，對(duì)缺血、缺氧耐受性差，更易發(fā)生缺血性肝損傷，并且損傷嚴(yán)重，恢復(fù)較困難。

本研究中肝硬化缺血性肝炎患者病死率為66.7%，感染、肝腎綜合征、肝性腦病是其主要死因，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。其中Child-Pugh C 級(jí)的病死率高達(dá)75%，比A 級(jí)和B 級(jí)病死率顯著增高，提示肝硬化缺血性肝炎的預(yù)后與肝功能有平行關(guān)系。預(yù)后與肝硬化原因無明確相關(guān)性，但本研究病例數(shù)較少，結(jié)果尚待進(jìn)一步商榷。治療上應(yīng)積極治療導(dǎo)致缺血性肝炎的原發(fā)基礎(chǔ)病，積極糾正低血壓和休克，加強(qiáng)抗感染，對(duì)肝臟損傷加強(qiáng)支持治療，包括能量的補(bǔ)充、抗氧化等?？稍谝欢ǔ潭壬先〉幂^好的療效，改善預(yù)后。

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［3］林潔，李建英.缺血性肝炎發(fā)病機(jī)制的一些研究［J］.國際消化病雜志，2010，4（30）：217-219.

［4］趙琦，劉莉，馮紅霞，等.缺血性肝炎的生化和病例特點(diǎn)分析［J］.臨床肝膽病雜志，2011，2（27）：181-183.

［5］Henrion J，Schapira M，Luwaert R，et al.Hypoxic hepatitis：clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases［J］.Medicine（Baltimore），2003，82（6）：392-406.

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