張宏亮

在孵化期內(nèi)，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為，盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

2015年7月26日上午，一名攜帶孩子的女子在乘坐湖北省荊州市安良百貨公司從6樓至7樓的電動(dòng)扶梯時(shí)，因踩到了松動(dòng)的扶梯踏板被卷入扶梯內(nèi)不幸遇難。根據(jù)事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告所述，事故的發(fā)生存在四個(gè)方面的原因：直接原因是電梯的前沿板與中間蓋板之間連接出現(xiàn)松動(dòng)；間接原因是商場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位；主要原因是蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符；次要原因是維保公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。

現(xiàn)在讓我們換個(gè)角度來(lái)分析一下這起事故發(fā)生的原因和過程。按時(shí)間順序由遠(yuǎn)到近排列事故的原因和結(jié)果，可以看到事故發(fā)生的過程：1.蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，三塊蓋板尺寸與圖紙不符；2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，商場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)；3.維保公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全；4.電梯的前沿板與中間蓋板之間出現(xiàn)松動(dòng)；5.乘坐扶梯的女子因踩到了松動(dòng)的扶梯踏板而被卷入電動(dòng)扶梯內(nèi)；6.事故結(jié)果：女子死亡。

原因1、2和3具有一些共同的特征：它們都是管理層面的原因；它們?cè)谑鹿拾l(fā)生之前就存在并處于“潛伏”狀態(tài)，即沒有暴露出來(lái)；它們是事故發(fā)生的必要原因，即盡管它們本身沒有直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，但是它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了條件。許多專家和學(xué)者對(duì)此類事故原因的特征進(jìn)行了深入的剖析。Reason于1990年在《Human Error（人的錯(cuò)誤）》一書中使用醫(yī)學(xué)中導(dǎo)致疾病發(fā)生的“病原體”（Pathogen）來(lái)形象比喻具有此類特征的事故原因。

病原體（指活的微生物有機(jī)體如細(xì)菌或病毒）是引起疾病的來(lái)源，它們能夠繞過人體免疫機(jī)制進(jìn)入并長(zhǎng)時(shí)間駐留在人體內(nèi)，直到疾病發(fā)生之前人們不會(huì)意識(shí)到它們的存在。病原體的存在使得人體更為脆弱，增加人體發(fā)病的可能性，病原體的數(shù)量越多，人體發(fā)病的可能性就越高。

與Reason的研究相類似，Turner于1978年在《Man-made Disasters（人造災(zāi)難）》一書中異曲同工地提出了事故發(fā)生的“孵化期”（Incubation）概念。Turner對(duì)大量的事故案例進(jìn)行分析后得出結(jié)論：在事故發(fā)生前的一段時(shí)期內(nèi)，事故發(fā)生的前提條件已經(jīng)在不斷地發(fā)生和發(fā)展，它們往往沒有被注意到，或者即使被注意到但卻被故意忽略了，這段時(shí)期叫做事故發(fā)生前的孵化期。在孵化期內(nèi)，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為，盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

導(dǎo)致“病原體”能夠在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在的內(nèi)在原因主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：缺乏安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；松懈的管理習(xí)慣；把追求利潤(rùn)最大化和成本最小化放在了管理首位。對(duì)于“7·26電動(dòng)扶梯卷人”事故來(lái)說，這些內(nèi)在原因綜合在一起導(dǎo)致了：1.電動(dòng)扶梯生產(chǎn)廠商在明明知道“蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理且尺寸與圖紙不符”會(huì)導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下，依然向商場(chǎng)銷售并安裝了問題扶梯；2.商場(chǎng)管理層對(duì)“安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失和應(yīng)急處置措施長(zhǎng)時(shí)間不到位”漠不關(guān)心、視而不見；3.負(fù)責(zé)電梯維保的公司在管理上表現(xiàn)松懈，“質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范、維保記錄填寫不全”等行為沒有被注意到，或者即使被注意到也被故意忽略。這些“病原體”的存在削弱了商場(chǎng)電動(dòng)扶梯的安全性，為最后事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件。從這個(gè)意義上講，電動(dòng)扶梯出現(xiàn)事故是必然的事情，即使不發(fā)生7·26事故，也會(huì)在其他時(shí)間、以其他形式表現(xiàn)出來(lái)。

在“7·26電動(dòng)扶梯卷人”事故之后，相關(guān)媒體給出了一些預(yù)防此類安全事故發(fā)生的建議，其中包括使用者在乘坐電動(dòng)扶梯時(shí)的注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)防控措施。實(shí)際上，讓使用者自身來(lái)管理電動(dòng)扶梯安全風(fēng)險(xiǎn)是不合理的。一方面使用者往往不具備防控此類風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)知識(shí)和技能，另一方面電動(dòng)扶梯安全風(fēng)險(xiǎn)本身是小概率事件，使用者對(duì)于小概率事件風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)選擇忘記或者忽略。試想，一段時(shí)間之后會(huì)有多少人在乘坐電動(dòng)扶梯的時(shí)候刻意關(guān)注此類風(fēng)險(xiǎn)呢？又會(huì)有多少人在乘坐扶梯之前刻意檢查風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的各種預(yù)警征兆呢？更為現(xiàn)實(shí)可行的措施應(yīng)該是加強(qiáng)對(duì)此類公共設(shè)施的提供者和管理者的監(jiān)督，并加大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的懲罰力度，促使他們?cè)鰪?qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)管理、把安全放在管理首位。只有這樣，才能把“病原體”扼殺在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi)，不給事故發(fā)生提供條件，減少系統(tǒng)脆弱性，從根源上杜絕和避免事故的發(fā)生。