李 悅，趙 慧，黃冰玉，藺軍敏，徐 影，崔滿華，路英麗

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)系，吉林 長春 130021）

排卵障礙從病因?qū)W角度上又可分為功能性排卵障礙和器質(zhì)性排卵障礙。對(duì)于單純因排卵障礙所致的不孕癥，通過促排卵治療即針對(duì)性地選擇促排卵藥物并合理運(yùn)用，成功誘發(fā)排卵可使大部分排卵障礙的不孕婦女得以妊娠。促排卵藥主要作用于下丘腦－垂體－卵巢軸的不同部位，通過不同機(jī)制發(fā)揮促排卵的作用［1］。而子宮內(nèi)膜息肉作為一種激素依賴性疾病［2－3］，形成于子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)，是子宮內(nèi)膜的良性結(jié)節(jié)性隆起［4］。促排卵治療是否與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生有關(guān)，國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。然而，在促排卵治療的過程中，本文作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過多次促排治療后，患者的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率增高。本研究通過探討不孕類型、不孕年限、促排卵治療的周期數(shù)以及是否應(yīng)用過促性腺激素釋放激素類 似 物 （gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa）與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)系，闡明促排卵治療是否與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生有關(guān)，為不孕患者的促排卵治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集2013年6月—2014年6月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院門診行宮腔鏡檢查的經(jīng)過促排卵治療的不孕患者76例，年齡25～46歲，平均年齡 （33.67±4.58）歲。76例患者均為在促排卵治療的過程中，婦科超聲提示子宮內(nèi)膜異?；芈?，遂于門診行宮腔鏡檢查的不孕患者。排除促排卵治療前婦科超聲已提示子宮內(nèi)膜異?；芈暤幕颊?。統(tǒng)計(jì)患者的不孕類型、不孕年限、促排卵治療的周期數(shù)以及促排卵治療中是否應(yīng)用過GnRHa。所有患者均無宮腔鏡檢查的禁忌證。

1.2 研究方法 先研究不孕類型、不孕年限與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)系，再研究促排卵治療周期數(shù)以及GnRHa與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)系。后兩者按照治療周期數(shù)由短到長、是否應(yīng)用過GnRHa分組進(jìn)行研究。子宮內(nèi)膜息肉均經(jīng)病理檢查確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、不孕年限、促排卵治療周期數(shù)以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不同分組條件下發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的人數(shù)與未發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的人數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同不孕類型患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率 對(duì)61例原發(fā)性不孕患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：息肉發(fā)生率為34.4%；而對(duì)21例繼發(fā)性不孕患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：息肉發(fā)生率為26.7%。雖然原發(fā)不孕組患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組，但2組間的卡方分析結(jié)果顯示：2組患者息肉發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以排除不孕類型作為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的影響因素 （χ2＝0.071，P＝0.790）。見表1。

表1 不孕類型與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的相關(guān)性Tab.1 Corelation between types of infertility and endometrial polyps ［n（η／%）］

2.2 不同不孕年限患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率76例做過促排卵治療的不孕患者不孕年限1～17年，平均 （5.81±3.06）年。按照年限長短與子宮內(nèi)膜息肉情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：10例不孕年限≤2年組患者息肉發(fā)生率為50.0%，高于不孕年限為3～5年組 （31.8%）和不孕年限≥6年組 （29.5%）?？ǚ椒治鼋Y(jié)果顯示：不同不孕年限組患者進(jìn)行促排卵治療后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝1.561，P＝0.458）。所以亦排除不孕年限作為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的影響因素。見表2。

2.3 不同促排卵治療周期數(shù)患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率 76例促排卵治療患者中，促排卵治療周期數(shù)為1～7個(gè)，平均 （1.96±1.41）個(gè)，其中做過1～2個(gè)促排卵治療周期的患者55例，而做過3個(gè)以上促排卵治療周期的患者21例。1個(gè)促排卵治療周期定義為患者從卵泡期開始使用促排卵藥物到使用絨促性素誘發(fā)排卵為止。按照不同促排卵治療周期數(shù)與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：做過3個(gè)以上促排卵治療周期和做過1～2個(gè)促排卵治療周期的不孕患者，其子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝ 4.992，P＝0.025），且做過3個(gè)以上促排卵治療周期的患者息肉發(fā)生率 （52.4%）明顯高于做過1～2個(gè)促排卵治療周期患者 （25.5%）。見表3。

表2 不孕年限與子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)系Tab.2 Relationship between duration of infertility and endometrial polyps ［n（η／%）］

表3 促排卵治療周期與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生關(guān)系Tab.3 Relationship between cycles of ovulation induction treatment and endometrial polyps ［n（η／%）］

2.4 促排卵治療過程中GnRHa與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率的關(guān)系 促排卵治療患者中用過GnRHa者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率 （16.0%）明顯低于未用過GnRHa者 （65.4%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.899，P＝0.000）。見表4。

表4 GnRHa與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)系Tab.4 Relationship between GnRHa and endometrial polyps ［n（η／%）］

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的良性結(jié)節(jié)性隆起，形成于子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)，伴有纖維化厚壁血管，其形成與雌孕激素及其位于內(nèi)膜上受體之間的平衡、內(nèi)膜細(xì)胞基因改變等因素有關(guān)［4］。子宮內(nèi)膜息肉為激素依賴性疾?。?－3］。近期研究［5］顯示：子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與雌激素受體的高表達(dá)以及孕激素受體的低表達(dá)相關(guān)。促排卵藥主要作用于下丘腦－垂體－卵巢軸。本研究結(jié)果顯示：在促排卵治療的不孕患者中，發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉組與未發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉組比較，不孕類型以及不孕年限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論是原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕，無論不孕的年限長或短，在應(yīng)用了促排卵治療后，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生主要受所接受的促排卵治療所影響。結(jié)果顯示：在接受促排卵治療患者中，不孕類型、不孕年限均可以作為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的排除性因素。

而促排卵治療的周期數(shù)與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生有相關(guān)關(guān)系，隨著促排治療周期數(shù)的增加，其子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率升高。Faber等［6］認(rèn)為：增加促性腺激素 （gonadotropin，Gn）的用量能提高雌二醇（estradiol，E2）峰值水平。促排卵治療周期數(shù)越多，Gn總用量就越大，子宮內(nèi)膜暴露在高雌激素環(huán)境的時(shí)間越長，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的機(jī)會(huì)就越大，符合子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生與雌激素受體高表達(dá)有關(guān) 的 機(jī) 制。 研 究［7］顯 示： 應(yīng) 用 克 羅 米 芬（clomiphene citrate，CC）促排卵周期，于黃體期行宮內(nèi)膜活檢，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜孕激素受體（progesterone receptor，PR）明顯低于自然周期者。所以本文作者推測促排卵治療周期數(shù)的增多，使子宮內(nèi)膜孕激素受體低表達(dá)的機(jī)會(huì)增大，從而子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的幾率增加，符合子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與孕激素受體低表達(dá)的機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示：在促排卵治療患者中，應(yīng)用過GnRHa的患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率明顯低于未應(yīng)用GnRHa者?？梢奊nRHa對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生具有抑制作用。一方面，本研究結(jié)果顯示：在這些應(yīng)用促排卵治療的患者中，應(yīng)用過GnRHa的患者多為經(jīng)過1～2個(gè)促排卵治療周期者，由于周期數(shù)較少，子宮內(nèi)膜暴露在高雌激素環(huán)境的時(shí)間短，故內(nèi)膜息肉發(fā)生率低。另一方面，GnRHa在垂體水平與其相應(yīng)受體親合力較GnRHa高100～200倍，結(jié)合形成的激素受體復(fù)合物具有生物活性，能夠刺激垂體Gn急劇釋放［8］，持續(xù)應(yīng)用后產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用［9］，即持續(xù)應(yīng)用GnRHa后，通過降調(diào)節(jié)作用，使體內(nèi)雌激素水平下降，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率降低。

Raga等［10］于1998年通過體外實(shí)驗(yàn)報(bào)道：促性腺激素釋放激素受體 （gonadotropin releasing hormone receptor，GnRH－R）mRNA 在生育年齡女性整個(gè)月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜上均有表達(dá)。岳瑛等［11］在研究GnRH－R mRNA在正常子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜腺癌組織中的表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜腺癌組織中GnRH－R mRNA表達(dá)率為40%，高于增生期及分泌期正常子宮內(nèi)膜組織 （17%）。GnRH－R在異常增生的子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜癌中的高表達(dá)有望使其成為臨床診斷指標(biāo)和治療的靶點(diǎn)［12］。研究［13］顯示：GnRH在主要發(fā)揮間接抑制腫瘤作用的同時(shí)還可直接抑制腫瘤，且癌細(xì)胞表面GnRH－R增加的事實(shí)對(duì)本研究有一定的提示作用。有研究［14］顯示：GnRH－R在正常子宮內(nèi)膜組織中有表達(dá)，且GnRH核酸水平及蛋白水平的表達(dá)亦存在于子宮內(nèi)膜的局部，說明GnRH除了主要作用于腦垂體的GnRH－R外，還直接作用于子宮內(nèi)膜的GnRH－R，能夠通過自分泌或旁分泌作用調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜功能。GnRH－R是否在子宮內(nèi)膜息肉組織中表達(dá)，暫無文獻(xiàn)報(bào)道。本文作者推測：GnRHa能夠抑制子宮內(nèi)膜息肉的生長，其機(jī)制可能在于子宮內(nèi)膜上本來就有GnRH－R的表達(dá)，在子宮內(nèi)膜發(fā)生息肉樣改變后，其細(xì)胞表面GnRH－R增加，從而應(yīng)用GnRHa后，能夠作用于其細(xì)胞表面增多的GnRH－R，進(jìn)而抑制息肉的生長。GnRHa與子宮內(nèi)膜的GnRH－R結(jié)合可直接抑制子宮內(nèi)膜的息肉發(fā)生。Batzer等［15］亦認(rèn)為：GnRHa可治療子宮內(nèi)膜異位癥 （endometriosis，EMS），分析其作用機(jī)制，一方面為GnRHa對(duì)下丘腦－垂體卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用；另一方面，GnRHa也可能對(duì)內(nèi)膜異位病灶細(xì)胞的生長產(chǎn)生直接的抑制作用。EMS與子宮內(nèi)膜息肉均為雌激素敏感性疾病，因而有部分共同的發(fā)病機(jī)制，由此本文作者推測：GnRH類似物對(duì)息肉的抑制作用機(jī)制與對(duì)EMS的作用類似。本研究結(jié)果顯示：在促排卵治療的不孕癥患者中，促排卵治療周期數(shù)的增加是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而GnRHa有抑制子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的作用，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步大樣本多中心的前瞻性研究。

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