王華敏 郭應(yīng)軍 王國(guó)軍

廣東省中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400

早期連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響

王華敏 郭應(yīng)軍 王國(guó)軍

廣東省中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400

目的研究早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氧合、血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。方法選取2012年1月～2014年6月入住廣東省中山市中醫(yī)院ICU的42例非腎功能不全ARDS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（21例）、B組（21例），A組患者予以常規(guī)治療，B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加做72 h連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療，分別觀察兩組患者治療開始（治療0 h）、治療24 h、治療48 h及治療72 h呼吸機(jī)參數(shù)及氧合指數(shù)，同時(shí)通過(guò)脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評(píng)分評(píng)估病情。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和28 d病死率。 結(jié)果與A組比較，B組治療72 h的PEEP值降低（P＜0.01），B組治療48、72 h的氧合指數(shù)升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。與A組比較，B組治療24、48、72 h的PCT值及血乳酸值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。與A組比較，B組治療24、48、72 h的CI升高，EVLWI降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。與A組比較，B組治療48、72 h的APACHEⅡ評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。B組機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間均顯著短于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組28 d病死率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論對(duì)非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT，可以有效清除血管外肺水，阻斷炎性反應(yīng)，明顯改善ARDS患者氧合及血流動(dòng)力學(xué)，降低死亡率，顯著改善預(yù)后。

連續(xù)性腎臟替代治療；急性呼吸窘迫綜合征；氧合指數(shù)；脈搏指示連續(xù)心排血量

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征，其特點(diǎn)為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是這一綜合征的臨床早期階段，低氧血癥程度較輕。最近美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，ALI/ARDS的發(fā)病率較既往預(yù)計(jì)值更高[1-2]。ARDS病死率高達(dá)50%，因此尋找一種更為有效的ARDS治療方法是臨床醫(yī)生亟待解決的問題[3-4]。ARDS病理生理學(xué)機(jī)制的最新研究進(jìn)展表明，ARDS本質(zhì)是炎性反應(yīng)，肺泡內(nèi)釋放大量細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除炎癥介質(zhì)，減輕機(jī)體組織或器官（如肺臟）水腫癥狀，從而有助于肺通氣功能、微循環(huán)和細(xì)胞攝氧能力的改善及肺部炎癥的及時(shí)控制[5-6]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地對(duì)非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT治療，觀察氧合指數(shù)，同時(shí)通過(guò)脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評(píng)分對(duì)患者整體病情變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。探討早期行CRRT治療對(duì)非腎功能不全ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和28 d病死率以及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2012年1月～2014年6月入住廣東省中山市中醫(yī)院ICU診斷為ARDS患者42例，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，確診時(shí)合并急慢性腎功能不全的病例均予以排除。其中男24例，女18例；原發(fā)?。悍窝?6例，胸部外傷或術(shù)后7例，急性重癥胰腺炎5例，重型顱腦損傷5例，腹部外傷或術(shù)后5例，腸梗阻2例，菌血癥2例。根據(jù)進(jìn)入ICU的時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組21例，其中男13例，女8例，平均年齡（57.62±21.22）歲，采用常規(guī)治療；B組21例，其中男11例，女10例，平均年齡（60.14±22.16）歲，早期行CRRT（診斷ARDS后即在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行CRRT）。兩組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍僦委熐熬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者均采用常規(guī)治療：糾正原發(fā)病，抗感染，機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。

1.2.2 B組 患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加做72 h連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）治療。采用專用單針雙腔血液透析導(dǎo)管置于股靜脈或右頸內(nèi)靜脈建立血管通路，血濾機(jī)采用金寶Prismaflex，血濾管使用金寶Prismaflex M150（透析膜為AN69，濾器有效面積1.5 m2），血流量150 mL/min，均采用前稀釋法，無(wú)出血傾向用肝素抗凝，凝血異?；虺鲅獌A向用局部枸櫞酸抗凝，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整超濾量。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、既往史、原發(fā)病等。確診ARDS后連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓等。分別監(jiān)測(cè)兩組患者治療開始（治療0 h）、治療24 h、治療48 h及治療72 h的呼氣末正壓（PEEP）值，血乳酸值，動(dòng)脈血pH值，降鈣素原（PCT），肝腎功能，血常規(guī)等，計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和APACHEⅡ評(píng)分等。同時(shí)通過(guò)PiCCO技術(shù)，分別記錄心指數(shù)（cardiac index，CI）、中心靜脈壓（CVP）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧合情況比較

與A組比較，B組治療72 h的PEEP值降低（P＜0.01），B組治療48、72 h的氧合指數(shù)升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。B組治療前后PEEP值及氧合指數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者氧合情況比較（）

表1 兩組患者氧合情況比較（）

注：PEEP：呼氣末正壓；1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) PEEP值（cmH2O）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值氧合指數(shù)治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A(chǔ)組B組t值P值21 21 11.5±1.9 12.0±1.7 0.84＞0.05 10.7±1.9 10.3±1.9 0.66＞0.05 10.1±1.8 9.1±1.6 1.92＞0.05 10.2±2.2 7.7±1.5 4.40＜0.01 1.38 7.89＞0.05＜0.01 153±36 161±28 0.73＞0.05 166±49 184±40 1.36＞0.05 173±45 211±42 2.83＜0.01 179±42 236±50 4.06＜0.01 1.14 5.32＞0.05＜0.01

2.2 兩組患者感染指標(biāo)比較

與A組比較，B組治療24、48、72 h的PCT值及血乳酸值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01）。A、B組治療前后PCT及血乳酸值組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

與A組比較，B組治療24、48、72 h的CI升高，EVLWI降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。A、B組治療前后CI及EVLWI組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者感染指標(biāo)比較（mmol/L，）

表2 兩組患者感染指標(biāo)比較（mmol/L，）

注：PCT：降鈣素原

組別例數(shù) PCT治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值血乳酸值治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A(chǔ)組B組t值P值21 21 24.5±12.5 22.4±9.0 0.64＞0.05 14.9±6.8 11.2±3.8 2.16＜0.05 10.7±1.3 6.0±2.5 7.79＜0.01 6.1±1.4 2.2±0.9 11.10＜0.01 23.10 25.76＜0.01＜0.01 13.6±1.5 14.1±1.2 1.04＞0.05 9.6±3.5 3.8±1.2 7.34＜0.01 8.2±3.6 2.6±0.7 7.10＜0.01 6.7±3.1 1.7±0.6 7.25＜0.01 9.29 12.45＜0.01＜0.01

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較（）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較（）

注：CI：心指數(shù)；EVLWI：血管外肺水指數(shù)

組別 例數(shù) CI[L/（min·m2）]治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值EVLWI（mL/kg）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值A(chǔ)組B組t值P值21 21 1.76±0.43 1.69±0.34 0.52＞0.05 2.07±0.65 2.84±0.66 3.80＜0.01 2.33±0.40 3.55±0.65 7.31＜0.01 2.40±0.42 4.10±0.43 13.04＜0.01 2.52 15.83＜0.05＜0.01 15.8±4.4 16.8±5.5 0.62＞0.05 14.4±3.8 9.9±1.6 5.07＜0.01 11.6±2.1 7.5±1.6 7.05＜0.01 11.3±1.6 5.9±2.0 9.89＜0.01 5.42 16.32＜0.01＜0.01

2.4 兩組患者整體病情比較

與A組比較，B組治療48、72 h的APACHEⅡ評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。A、B組治療前后APACHEⅡ評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。B組機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間均顯著短于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組28 d病死率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者整體病情比較（）

表4 兩組患者整體病情比較（）

注：APACHE：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間（d）APACHEⅡ評(píng)分（分）治療0 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h F值 P值入住ICU時(shí)間（d）28 d病死[n（%）] A組B組t/χ2值P值21 21 25.7±6.9 25.5±7.8 0.13＞0.05 24.2±5.5 23.6±7.2 0.29＞0.05 22.1±5.6 17.3±6.2 2.60＜0.05 20.7±5.6 14.8±5.1 3.56＜0.01 2.96 9.81＜0.05＜0.01 16.1±4.8 10.6±2.3 4.78＜0.01 21.4±5.2 12.4±2.6 7.83＜0.01 13（61.9）6（28.6）4.71＜0.05

3 討論

近年來(lái)，圍繞ARDS治療的研究，主要是機(jī)械通氣策略的改進(jìn)，包括肺保護(hù)性通氣策略實(shí)施、最佳PEEP應(yīng)用、俯臥位通氣、控制性肺膨脹措施、允許性高碳酸血癥等[8]。盡管國(guó)內(nèi)外研究表明，血乳酸值下降、血管外肺水下降、APACHEⅡ評(píng)分降低等可能改善ARDS患者預(yù)后[9-11]，但ARDS患者病死率仍居高不下。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化治療對(duì)ARDS有改善作用[12]，但具體機(jī)制尚未闡明。當(dāng)發(fā)生ARDS時(shí)，肺泡內(nèi)會(huì)釋放大量的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)呈 “瀑布樣”釋放，最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)。在疾病初期，及時(shí)、充分地清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，阻斷炎性反應(yīng)失控并不斷加重惡性循環(huán)，是提高ARDS救治成功率的關(guān)鍵。CRRT不僅能糾正腎功能不全，而且具有清除中、大分子物質(zhì)的作用，能有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎性反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性改善，肺間質(zhì)水腫減輕，使肺臟換氣功能改善[13]。本研究結(jié)果顯示，與A組比較，早期CRRT組患者血乳酸值下降，PCT下降，CI值上升，這些均提示早期CRRT組患者機(jī)體炎癥狀態(tài)改善。本研究創(chuàng)新性地將CRRT用于非腎功能不全ARDS患者，并將早期接受持續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)間設(shè)計(jì)為持續(xù)72 h，這個(gè)條件較為重要，因?yàn)橛醒芯匡@示，發(fā)病超過(guò)72 h后，細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)開始，血液濾過(guò)難以阻斷炎性反應(yīng)，療效難以體現(xiàn)[14]。CRRT在ARDS病程早期以清除炎性因子為主，后期以調(diào)節(jié)并改善免疫功能為主。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重癥患者病情評(píng)估及搶救治療中的重要監(jiān)測(cè)手段，PiCCO監(jiān)測(cè)是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效的監(jiān)測(cè)技術(shù)，其通過(guò)監(jiān)測(cè)全心舒張末期容積、CI、全身血管阻力、EVLWI等數(shù)據(jù)能更精準(zhǔn)、更全面地反映患者液體狀態(tài)以及液體分布，因而越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床。血管外肺水是指分布于肺血管外的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成，由于細(xì)胞內(nèi)液變化不大，肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液的變化便直接反映了血管外肺水的改變。EVLW增多是ARDS的重要病理生理特點(diǎn)之一，是導(dǎo)致ARDS患者頑固性低氧血癥的重要原因[15-16]。在ARDS的進(jìn)展過(guò)程中，隨著血管外肺水的增加，肺的氧合指數(shù)和靜態(tài)順應(yīng)性明顯下降。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦：在保證組織器官灌注的前提下實(shí)施限制性液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷[17]。血管外肺水是唯一能定量監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管損害程度及其通透性的床邊參數(shù)，在ARDS/ALI的液體管理中具有重要指導(dǎo)意義，也是預(yù)測(cè)危重患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。Cosentino等[19]報(bào)道，對(duì)ARDS患者用標(biāo)準(zhǔn)支持療法與連續(xù)性血液凈化治療可改善存活率，而且氣體交換參數(shù)比對(duì)照組更好，推測(cè)與連續(xù)性血液凈化治療改善肺間質(zhì)水腫有關(guān)。研究提示，高容量血液濾過(guò)可降低感染性休克患者肺血管通透性，減少血管外肺水，提高肺泡-動(dòng)脈間氧的交換，改善預(yù)后[20-21]。CRRT清除血管外肺水的機(jī)制可能為：血液流經(jīng)濾器時(shí)，其中的水分按照預(yù)設(shè)的濾出速度被排出，回到體內(nèi)的血漿蛋白和滲透壓明顯增高，流經(jīng)肺部時(shí)，其間質(zhì)和肺泡內(nèi)的水分由于靜水壓的關(guān)系進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管內(nèi)，流經(jīng)濾器時(shí)再被排出，循環(huán)往復(fù)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡中，排除大量的血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低氣道壓，從而改善氣體交換和組織供氧。ARDS患者治療中最佳PEEP應(yīng)用一直是臨床醫(yī)生最關(guān)注的問題，由于肺泡塌陷經(jīng)常需要使用高PEEP值，但PEEP值過(guò)高容易造成氣壓傷甚至氣胸。本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，早期行CRRT組患者，所需呼吸機(jī)PEEP值降低，治療24 h后EVLWI即能顯著改善，治療48 h后氧合指數(shù)上升，這些均能在早期顯著改善ARDS患者氧合，遠(yuǎn)期降低死亡率，有利于改善預(yù)后。

此外，持續(xù)性血液凈化治療對(duì)循環(huán)影響小，B組患者在治療過(guò)程中未發(fā)生血壓大幅波動(dòng)、電解質(zhì)及酸堿失衡等不良反應(yīng)。碳酸氫鹽置換液的堿化作用，有助于減少CO2的產(chǎn)生，減輕高碳酸血癥。CRRT的低溫可能有利于降低PaCO2，減少通氣量，從而減少機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷。CRRT持續(xù)及穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)非腎功能不全ARDS患者早期行CRRT可以減輕肺水腫的發(fā)生，阻斷炎性反應(yīng)，改善氧合，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間，降低28 d病死率，改善預(yù)后。但CRRT治療每日醫(yī)療費(fèi)用較大，對(duì)不同病因的ARDS患者，CRRT的最佳治療及終止時(shí)機(jī)，治療模式及治療劑量等，尚有待進(jìn)一步研究及探討。

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Influence of continuous renal replacement therapy on prognosis of acute respiratory distress syndrome in early time

WANG Huamin GUO Yingjun WANG Guojun
Intensive Care Unit,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City,Guangdong Province,Zhongshan 528400,China

Objective To research influence of continuous renal replacement therapy(CRRT)on oxygenation,hemodynamic and prognosis of acute respiratory distress syndrome(ARDS)in early time.Methods 42 patients with ARDS and without renal insufficiency from January 2012 to June 2014 in ICU from Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City in Guangdong Province were selected and divided into group A(21 patients)and group B(21 patients) according to the random number table method.Group A was treated with conventional treatment,group B was treated with conventional treatment and continuous venous-venous hemofiltration therapy for 72 hours.The respiratory paramater and oxygenation index on the start of treatment(after treatment of 0 h)and after treatment of 24,48,72 h between two groups were observed.Changes of hemodynamics were observed by pulse indicator continuous cardiac output at the same time,the illness was evalued by dynamic acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)Ⅱscore.Mechanical ventilation time,ICU stay time and 28 d mortality rate between two groups were compared.Results Compared with group A,PEEP after treatment of 72 h was lower in group B (P＜0.01),oxygenation index after treatment of 48,72 h were higher in group B,the differences were statistically significant(all P＜0.01).Compared with group A,PCT and lactic acid after treatment of 24,48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Compared with group A,CI after treatment of 24,48,72 h were higher in group B, EVLWI after treatment of 24,48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(all P＜0.01).Compared with group A,APACHEⅡ after treatment of 48,72 h were lower in group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Mechanical ventilation time and ICU stay time in group B weresignificantly shorter than those in group A,the differences were statistically significant(P＜0.01).28 d mortality rate in group B was lower than that in group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion CRRT for patients with ARDS and without renal insufficiency in early time can remove extravascular lung water and block inflammatory reaction,improve the oxygenation and hemodynamics,reduce mortality rate,improve prognosis significantly.

Continuous renal replacement therapy;Acute respiratory distress syndrome;Oxygenation index;Pulse indicator continuous cardiac output

R459.5

A

1673-7210(2015)11(b)-0115-05

2015-05-08本文編輯：李亞聰）

王華敏（1984.10-），女，碩士；研究方向：重癥醫(yī)學(xué)及腎臟內(nèi)科學(xué)；專業(yè)擅長(zhǎng)：血液凈化治療。