王先成 熊祥 方柏榮 孫楊 李曉芳 魯青 賀吉庸 王玉銀

胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)乳房缺損畸形的臨床應(yīng)用

王先成 熊祥 方柏榮 孫楊 李曉芳 魯青 賀吉庸 王玉銀

目的探討胸背動(dòng)脈穿支皮瓣或預(yù)擴(kuò)張后胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，在乳房缺損畸形重建中的臨床應(yīng)用。方法2007年8月至2014年4月，對(duì)23例乳房缺損畸形患者，采用預(yù)擴(kuò)張帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)5例，單純帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)18例，皮瓣大小為12 cm×22 cm～7 cm×12 cm。結(jié)果23例患者術(shù)后皮瓣均完全成活，供區(qū)無(wú)血腫、血清腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，皮瓣成活良好，外形恢復(fù)較好。結(jié)論胸背動(dòng)脈穿支皮瓣較薄，穿支血管蒂較長(zhǎng)且走行恒定，預(yù)擴(kuò)張后可提供較大面積的皮瓣，是修復(fù)乳房淺表組織缺損畸形的良好選擇。

穿支皮瓣胸背動(dòng)脈乳房缺損畸形

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.004

乳房外傷或腫瘤切除后的組織缺損是臨床中的常見(jiàn)問(wèn)題，較深的組織缺損采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，可以取得較滿意的效果，但存在供區(qū)損傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)[1-2]。對(duì)于較淺的創(chuàng)面，常用的方法有皮片移植、局部皮瓣、胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支皮瓣[3]等，但存在色澤不一、供區(qū)瘢痕明顯或皮瓣修復(fù)面積有限等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著對(duì)穿支皮瓣解剖的認(rèn)識(shí)加深，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣開(kāi)始得到重視并被應(yīng)用于修復(fù)四肢、胸部及頭面部等創(chuàng)面[4-5，12]。2007年8月至2014年4月，我們將預(yù)擴(kuò)張的帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，或單純的帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，應(yīng)用于乳房缺損的修復(fù)，共23例，取得較滿意的效果。

1 臨床資料

本組共23例，均為女性，年齡17～45歲。燒傷后乳房瘢痕5例，乳房慢性潰瘍3例，腫瘤切除后乳房缺損15例。以預(yù)擴(kuò)張帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)5例，單純帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)18例，皮瓣大小為12 cm×22 cm～7 cm×12 cm。

2 皮瓣設(shè)計(jì)與手術(shù)方法

2.1 皮膚擴(kuò)張器的置入

術(shù)前評(píng)估乳房創(chuàng)面大小，考慮是否選擇皮膚擴(kuò)張器置入行預(yù)擴(kuò)張。術(shù)前側(cè)臥位標(biāo)記背闊肌的前緣，常規(guī)用多普勒超聲探測(cè)儀探測(cè)穿支點(diǎn)的位置，選擇較粗大的穿支作為血管蒂并作標(biāo)記，必須意識(shí)到術(shù)前超聲探測(cè)的血管穿支點(diǎn)位置和皮瓣穿支點(diǎn)的解剖位置不一定相符，注意測(cè)量血管蒂的長(zhǎng)度，評(píng)估皮瓣能否無(wú)張力轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面最遠(yuǎn)處，皮瓣的設(shè)計(jì)包括l或2個(gè)穿支。從皮瓣前緣切開(kāi)皮膚、皮下組織，剝離至背闊肌前緣，自其深面繼續(xù)剝離，達(dá)擴(kuò)張器所需的區(qū)域，一般置入600mL擴(kuò)張器一個(gè)。

2.2 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

從皮瓣的前緣切開(kāi)，自筋膜下、背闊肌肌膜淺層銳性剝離，一直到所選擇的穿支點(diǎn)，一般選擇直徑超過(guò)0.5 mm、搏動(dòng)良好的穿支點(diǎn)，仔細(xì)地將穿支血管從背闊肌中分離至胸背動(dòng)脈的外側(cè)支，如選擇2個(gè)穿支，則需要將2個(gè)穿支間的肌肉切斷，注意保留胸背神經(jīng)，一直追蹤到胸背動(dòng)脈主干，分離足夠長(zhǎng)的血管蒂備用，切斷穿支點(diǎn)至背闊肌前緣之間的肌束。然后取出擴(kuò)張器，制備供區(qū)至乳房創(chuàng)面的皮下隧道，將皮瓣通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移至乳房創(chuàng)面。供區(qū)直接拉攏縫合。

3 結(jié)果

術(shù)后皮瓣均完全成活，供區(qū)無(wú)血腫、血清腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，皮瓣成活良好，外形恢復(fù)較好。腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 典型病例

患者，女，23歲，右乳隆突性纖維肉瘤切除術(shù)后多次復(fù)發(fā)。術(shù)前見(jiàn)乳房左下限腫塊約2.5 cm×4.5 cm大小，突出表面。距腫瘤邊界約3 cm，自胸大肌肌膜表面完整切除腫塊，術(shù)中送快速病理檢查，明確邊緣及基底是否切凈。設(shè)計(jì)以第1穿支動(dòng)脈為血管蒂的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，面積為8 cm×14 cm，血管蒂長(zhǎng)約15 cm。皮瓣掀起后通過(guò)皮下隧道覆蓋乳房創(chuàng)面。供皮瓣區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后皮瓣愈合良好，隨訪23個(gè)月，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，乳房形態(tài)基本恢復(fù)（圖1）。

圖1 典型病例，左乳隆突性纖維肉瘤Fig.1 Typical case,sarcoma on the left breast

患者，女，17歲，因廣泛胸腹部燒傷后瘢痕攣縮13年而入院。檢查見(jiàn)乳房區(qū)域瘢痕攣縮，導(dǎo)致右側(cè)乳頭乳暈位置較左側(cè)明顯下移，右側(cè)乳房較小?？紤]乳房下限松解后存在較大面積缺損，因此采用預(yù)擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，一期置入600 mL擴(kuò)張器于背闊肌深層，充分?jǐn)U張后，二期徹底松解乳房下限的瘢痕，盡量將乳頭乳暈復(fù)位，大小為12 cm×22 cm，以胸背動(dòng)脈穿支為血管蒂的島狀胸背動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣成活良好，乳頭乳暈基本恢復(fù)正常位置（圖2）。

圖2 典型病例，胸腹部燒傷后瘢痕攣縮導(dǎo)致乳頭乳暈移位Fig.2 Typical case,nipple areola displacement after chest scar contraction

5 討論

乳房外傷或腫瘤切除后導(dǎo)致組織缺損，對(duì)于較大范圍及較深組織的缺損，常需乳房再造或成形。目前可采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）等方法，均能獲得較滿意的效果，尤其DIEP皮瓣已經(jīng)成為乳房再造的經(jīng)典方法，但這些方法可能存在供區(qū)損傷較大、易形成供區(qū)血清腫及需要顯微外科、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)。對(duì)于較淺的乳房皮膚組織缺損，常用方法包括皮片移植、局部皮瓣、胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支皮瓣等，但存在色澤不一、外形恢復(fù)欠佳、供區(qū)瘢痕明顯或皮瓣修復(fù)面積有限等缺點(diǎn)，尤其對(duì)于胸部廣泛瘢痕形成的患者，這些方法均不適合，臨床效果欠佳。

隨著對(duì)穿支皮瓣解剖及血運(yùn)的深入了解，穿支皮瓣已成為修復(fù)重建外科常用的治療方法。胸背動(dòng)脈穿支皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、走向恒定及皮瓣可修薄等優(yōu)點(diǎn)，被用于修復(fù)四肢、頭面部等創(chuàng)面[6]，取得了較為滿意的臨床效果。解剖發(fā)現(xiàn)，背部區(qū)域胸背動(dòng)脈發(fā)出直徑超過(guò)0.5 mm的穿支血管平均有5.5支，最近端穿支一般距離背闊肌前緣約2～3 cm，并與肩胛下角平行。第2個(gè)穿支一般位于第1個(gè)穿支下方2.5～4 cm，穿支的肌肉內(nèi)行程平均為5 cm，走向比較恒定，最大穿支一般位于腋后壁下方8 cm[7-9]。這些解剖的發(fā)現(xiàn)為臨床設(shè)計(jì)皮瓣提供了可靠的基礎(chǔ)。多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)胸部乳房組織缺損的良好選擇，由于可攜帶的血管蒂較長(zhǎng)，方便蒂轉(zhuǎn)移，避免了顯微外科的風(fēng)險(xiǎn)，而供區(qū)瘢痕在背部，較為隱蔽，且由于避免切取背闊肌，減少了供區(qū)的損傷并降低了供區(qū)血清腫發(fā)生的幾率[10-11]。對(duì)于范圍較廣的乳房組織缺損，尤其是胸部廣泛瘢痕導(dǎo)致的乳房變形移位，由于需要的穿支皮瓣面積過(guò)大，勢(shì)必造成供瓣區(qū)無(wú)法直接拉攏縫合，而需要皮片移植覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，影響美觀，因此考慮可先行穿支皮瓣的預(yù)擴(kuò)張，增加穿支皮瓣的面積，便于供瓣區(qū)創(chuàng)面的直接關(guān)閉。胸背動(dòng)脈穿支皮瓣預(yù)擴(kuò)張后可修復(fù)腋窩及軀干部較大的創(chuàng)面缺損，采用擴(kuò)張的股前外側(cè)皮瓣可修復(fù)頸部瘢痕松解后遺留的巨大創(chuàng)面[13-15]。擴(kuò)張器置入后預(yù)擴(kuò)張，由于有延遲效應(yīng)，擴(kuò)張后穿支皮瓣血管口徑變粗且長(zhǎng)度延長(zhǎng)，有效增加了穿支皮瓣的面積并促進(jìn)皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)，被認(rèn)為是修復(fù)大面積組織缺損的有效方法。本組患者中，對(duì)于胸部廣泛瘢痕形成，我們將擴(kuò)張器置入背闊肌深面預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張器一般選擇600 mL大小，過(guò)小的擴(kuò)張器難以獲得足夠的擴(kuò)張面積，一般需要擴(kuò)張3個(gè)月，第二次手術(shù)前可用多普勒超聲儀再次確定穿支血管的位置或以CTA明確血管的走行。二次手術(shù)時(shí)可先取出擴(kuò)張器，或先行穿支血管的探查并分離皮瓣，最后再取出擴(kuò)張器，由于擴(kuò)張器未取出，背闊肌保持一定的張力，有利于背闊肌淺層剝離，尋找穿支血管并分離皮瓣。擴(kuò)張器取出后，擴(kuò)張皮瓣會(huì)出現(xiàn)部分回縮，導(dǎo)致血管的迂曲，可能影響靜脈回流。因此，我們一般于皮瓣上輕微打包加壓固定，以利于穿支皮瓣的靜動(dòng)脈血流平衡。穿支皮瓣預(yù)擴(kuò)張存在的缺點(diǎn)是需要二期手術(shù)，可能發(fā)生擴(kuò)張器植入后的各種并發(fā)癥，另外治療時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高。

對(duì)于皮瓣的解剖研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣的血運(yùn)主要取決于穿支血管的粗細(xì)、血流強(qiáng)度及與臨近穿支血管的吻合情況，如choke區(qū)域等[16]。從臨床觀察，穿支皮瓣預(yù)擴(kuò)張后穿支血管的管徑變粗，其是否可以促進(jìn)choke區(qū)域的血流情況，有待于進(jìn)一步深入研究。

總之，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣用于乳房組織缺損修復(fù)具有下列優(yōu)點(diǎn)：①能提供面積較大的皮瓣，尤其預(yù)擴(kuò)張后；②由于保留了背闊肌，最大限度減少對(duì)供區(qū)的功能損害。切取后供區(qū)形態(tài)良好，與健側(cè)基本對(duì)稱，可明顯減少供區(qū)血清腫或血腫的發(fā)生率。

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Clinical Application of the Thoradorsal Artery Perforator Flaps for Reconstruction of Breast Defect and Deformity

WANG Xiancheng,XIONG Xiang,FANG Bairong,SUN Yang,LIXiaofang,LU Qin,HE Jiyong,WANG Yuying.Department of Plastic Surgery and Burns,The Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China. Corresponding author:WANG Xiancheng(E-mail:wangxiancheng64@hotmail.com).

Objective To explore the clinical application of thoradorsal artery perforator flaps(TAP)for reconstruction of breast defect and deformity.M ethods From August 2007 to April 2014,23 cases with breast defect and deformity were treated.TAP flaps were used in 18 cases for breast reconstruction and pre-expanded TAP flapswere used in 5 cases.The size of flaps ranged from 12 cm×22 cm to 7 cm×12 cm.Results All the flapswere survived.No comp lication was observed. All the patientswere followed up for 3－26 months.The flapswere well healed with lowest donor sitemorbidity.Conclusion The thordorsal artery perforator flap is thin and reliable with long vascular pedicle and constant direction,and could provide a large area of skin flap after pre-expansion.It is an effectivemethod for breast reconstruction.

Perforator flap;Thoradorsal artery;Breast deformity

R622

A

1673－0364（2015）02－0069－03

2014年12月27日；

2015年2月1日）

410011湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院燒傷整形美容外科。

王先成（E-mail：wangxiancheng64@hotmail.com）。