鋸腿自救，刻章救妻，慘痛的新聞還沒有被覆蓋，慶幸的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群迎來政策紅利。其實，城鄉(xiāng)居民大病保險工作已經試點一年多。目前，大病醫(yī)保已有27個省份出臺了實施方案，130多個城市開展了試點。相信很多人都已經得到消息，國家將在2015年全面推行大病醫(yī)保制度。

大病醫(yī)保：托底

目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。城鎮(zhèn)居民和新農合參保人患大病后，社保基金所能給予的保障極少，對于高額的醫(yī)療費用來說無異于杯水車薪，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍然較重。為解決這一問題，城鄉(xiāng)居民開展大病保險的方案應運而生。

另外，保險替代率報銷率偏低也是政策出臺的一大原因。長江證券分析師劉俊表示，當前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)保結余6180億元，年增速超過20%，但是替代率依然偏低，并且儲備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲備偏弱。同時，我國保險醫(yī)療健康險報銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險比率在75%左右，新農合醫(yī)保報銷比率更低，且報銷一般有上限要求，同時重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實大病保險對于提升報銷比率意義重大。

國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，指出大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%。保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，同時不再額外增加群眾個人繳費負擔。

可以說大病保險的出臺，根本的是為人民患重大疾病“兜底”的，解決因病返貧。

人們盼望政策盡快落地，當然更希望政策不跑偏，真正享受到政策帶來的實惠。但是，在大病醫(yī)保實施以來，我們依然發(fā)現一些問題。

據調查，大病醫(yī)保已試點地區(qū)在籌資方面尚需進一步得到保障，部分地方仍把大病保險的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內，而不是政策提出的“實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用”。

在具體醫(yī)療中，有些費用并不屬于“報銷范圍的費用”。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的“大藥”，并不在報銷范圍內，既享受不到基本保險，也享受不到大病保險。這種“大藥”費用，在現實中并不少見。

商業(yè)險：重要補充

盡管險企以極為開放的心態(tài)迎接大病醫(yī)保的到來，但令人擔憂的是，報銷額度并不低的大病醫(yī)保是否會搶占商業(yè)重疾險的市場空間，并由此削減險企的盈利能力？

很顯然，無論社保的范圍如何擴張，與商業(yè)保險是互為補充的關系，不會變。雖然我們樂于拿發(fā)達國家做比較，經過時間的檢驗以及更成熟的發(fā)展，商業(yè)險不但沒有淪為“雞肋”，人們也有了更客觀理性的認識。這歸根于，在保險屬性、對象、繳費方式及賠付方式等幾方面，大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險都存在諸多差異。

盡管在規(guī)定條款、適用范圍等方面存在諸多差異，但大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險之間并非全無關聯。陽光保險相關專家指出，在保障消費者權益方面，“大病醫(yī)?！迸c商業(yè)重疾險的功能相輔相成。社會保險抵御風險的功能是基本的，而商業(yè)重疾險是對社會保險起到輔助的、補充的作用。

那么，既符合大病醫(yī)保承保條件，又購買了商業(yè)重疾險的消費者，一旦罹患重大疾病，在獲取保障方面是否存在沖突呢？首都經濟貿易大學教授庹國柱解釋，醫(yī)療保險并不能重復報銷，選擇大病保險還是商業(yè)健康險進行報銷，取決于個人最終保費報銷金額的多少。

雖然大病醫(yī)保具體實施辦法各地區(qū)有所差別，但是，從費用報銷方面而言，商業(yè)重疾險和大病醫(yī)保之間是沒有沖突的。大病醫(yī)保是對已經發(fā)生的費用進行報銷，而商業(yè)重疾險則是在確診罹患合同約定的重大疾病之后一次性給付保險金。消費者可以利用保險金支付在大病醫(yī)保范圍之外的費用，如使用自費藥、自費治療項目、雇傭看護、購買營養(yǎng)品等其他方面，消費者擁有對保險金使用的支配權。

從實際操作的角度看，和諧健康保險河北分公司負責人表示，“大病醫(yī)保”是根據參保人住院實際花費的高額費用進行的二次報銷，申請賠付時需提供相關住院材料及發(fā)票，商業(yè)重疾險申請理賠時只需提供被保險人罹患重大疾病的醫(yī)學證明材料，而不需要住院相關醫(yī)療費用發(fā)票，兩者之間不存在沖突。

當然也有險企負責人指出，由于兩者都是針對大病進行保障，而且大病醫(yī)保的覆蓋面廣，參保人群預計3年達到10億人，會在一定程度上擠壓商業(yè)重疾險的市場空間。

但上述負責人認為，由于兩者在費用報銷方面不沖突，雙重保障將更有利解決“大病”給家庭帶來的經濟負擔，商業(yè)重疾險的市場前景還是較為樂觀。

平安人壽高級客戶經理張春鳳則認為，當一個人發(fā)生重大疾病后，他的支出會急劇加大，收入會降低，特別是后期健康維護更是需要很長的時間和大筆的費用，商業(yè)重大疾病保險憑診斷證明按保額賠付，來彌補他的收入損失，所以，商業(yè)重大疾病保險在某種意義上又是收入損失保險。

和諧健康保險河北分公司負責人強調說，由于“大病醫(yī)?！笔恰百M用補償型”保險，而商業(yè)重疾險屬于定額給付型險種，所以不會有任何沖擊，而且，國家推出“大病醫(yī)保”，力求解決因病致貧、因病返貧等問題，警示了人民群眾疾病給個人、家庭帶來的災害，提高了人民群眾的風險防范意識，更加有助于商業(yè)保險的開展。

險企參與醫(yī)保：機遇，挑戰(zhàn)

從2012年9月出臺的大病醫(yī)保新政來看，保險業(yè)在服務民生方面還是大有可為，并且也有了一些成功經驗，比如“湛江模式”。同時，在新一屆政府明確將“有所為有所不為”作為深化行政體制改革的基本原則，提出要處理好政府、市場和社會的關系，減少政府對微觀事務的管理的背景下，中國保險業(yè)應該可以在社會管理中發(fā)揮更大的作用，真正凸顯保險的意義。

或許基于服務民生的政策紅利，是商業(yè)保險圖強的一劑良藥。但是，政策紅利對于保險業(yè)來說，就像“玻璃門”——看得見，摸不著。

商業(yè)機構參與大病醫(yī)保似乎與車險中的交強險有異曲同工之妙，后者在“不盈利不虧損”的原則之下，自開放以來已累計達到173億元的虧損，卻沒有一家險企甘愿將之摒棄，看重的就是交強險帶來的商業(yè)車險利潤。那么，此番商業(yè)機構入駐大病醫(yī)保，是否也是醉翁之意不在酒呢？

全國范圍內開展大病保險對于商業(yè)保險公司和壽險行業(yè)而言，最深遠的影響不在于當期保費的增長，而是通過大病保險的普及，尤其是在廣大農村地區(qū)的普及，居民保險意識將逐步提升，而商業(yè)保險公司在大病保險，包括經辦新農合的業(yè)務中將不斷擴大自身的影響，提高居民對公司的認可度，并在實際運作中積累經驗數據，最終為商業(yè)健康保險的發(fā)展培育市場。

盡管如此，對于大病保險“賠本未必能夠賺吆喝”的擔憂也在滋長。國金證券分析師陳建剛表示，政府主導導致商業(yè)健康險公司無定價權、無拒賠權等，醫(yī)院和社保機構不參與共保，無法避免過度醫(yī)療消費，同時以團險形式為主，暫無再保險安排等，都會導致大病保險的賠付率過高，導致此塊業(yè)務能夠保本已是不錯。同時，陳建剛認為，目前大病保險的覆蓋范圍只包括城鎮(zhèn)居民和新農合參保人，仍然只限于保障水平較低的層面，無法撬動商業(yè)健康險的二次銷售。但是，如果未來大病保險的額度設置過高，由于政府主導的大病保險費率低、賠付范圍廣、無核保、必理賠等有利因素，又會對商業(yè)重疾險產生較大的擠出效應。

庹國柱表示，大病保險能否實現“保本微利“，能否為商業(yè)健康險發(fā)展培育市場，很大程度上取決于商業(yè)保險機構與當地政府的合作水平。庹國柱強調，若商業(yè)保險機構與地方社保機構合作順利，在談判過程中對保費、具體準入條件等方面談妥，那么大病保險實現盈利并非難事。同時，商業(yè)保險機構的盈利與公司的經營管理方式密切相關，因此并不能輕易下結論。

總體來說，2015年全面推行大病醫(yī)保對絕大多數人群來說都是個好消息，但對于一些有高保障需求的人群，恐怕也還需要另外配置符合自身需求的疾病或養(yǎng)老保險。嘉豐瑞德理財師指出，假如高凈值資產人群想要配置高額保單、健康保險、投資型保險的話，建議還是咨詢專業(yè)的第三方機構，通過機構的橫向對比，來為不同人群提供合適的配置方案和建議。