王政祿，張魯洲，鄭虹（.天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 009；.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 009）

原位肝臟移植（OLT）已成為治療終末期肝病最為有效的方法，肝移植術(shù)后乙型肝炎病毒（HBV）感染包括復(fù)發(fā)和新發(fā)感染，是影響移植物長期生存的重要因素之一［1］。近年來，隨著肝移植術(shù)后治療HBV感染藥物的不斷增多，治療方案的日趨完善，使HBV復(fù)發(fā)率逐年降低［2-3］。肝移植術(shù)后患者處于免疫抑制狀態(tài)并進(jìn)行HBV的預(yù)防性治療，導(dǎo)致HBV感染的臨床和病理學(xué)表現(xiàn)與非移植患者存在差異。肝移植術(shù)后HBV感染的病理學(xué)表現(xiàn)與其他并發(fā)癥存在重疊［4］，給病理診斷及鑒別診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。為此，回顧性分析本院肝移植術(shù)后HBV感染患者的病理及臨床資料，旨在探討其臨床特點(diǎn)，為診斷及治療提供重要的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：① 符合我國“肝移植術(shù)后HBV再感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；② 臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整；③ 肝穿刺活檢組織內(nèi)匯管區(qū)數(shù)量≥5個(gè)、中央靜脈數(shù)量≥3個(gè)；④ 患者隨訪時(shí)間≥3年。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后合并其他并發(fā)癥。② 術(shù)后合并其他病毒感染。③ 供體乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）乙肝核心抗原（HBcAg）陽性。

1.3 一般資料：2005年6月至2014年12月在本院接受原位肝移植術(shù)后出現(xiàn)HBV感染患者56例，其中男性38例，女性28例；年齡42～62歲，平均年齡52.6歲。原發(fā)疾病：乙肝肝硬化36例、乙肝肝硬化合并HCC 17例，酒精性肝硬化2例；原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）1例；術(shù)后應(yīng)用常規(guī)三聯(lián)免疫抑制治療方案；56例患者術(shù)后共行肝穿刺活檢78例次，活檢時(shí)間為術(shù)后96～1 432天。

1.4 HBV血清病毒學(xué)檢測：由本院檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法或酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)雙抗夾心法檢測血清乙肝標(biāo)志物HBsAg、乙肝核心抗體（HBsAb）、HBeAg、乙肝表面抗體（HBeAb），熒光實(shí)時(shí)定量PCR檢測HBVDNA拷貝情況。

1.5 病理檢查：肝穿刺活檢組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定后石蠟連續(xù)切片，厚度4 μm，行HE、Masson、網(wǎng)狀纖維染色及HBsAg、HBcAg、HCVAg、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）和CK19免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色由羅氏全自動免疫組化染色機(jī)完成，一抗由北京中杉生物技術(shù)有限公司提供。所有病理切片由兩名病理醫(yī)師分別閱片，記錄病變特點(diǎn)，依據(jù)Batts-Ludwig肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)［3］對患者組織學(xué)肝炎活動度及纖維化程度進(jìn)行評判。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后感染時(shí)間：術(shù)后HBV感染發(fā)生時(shí)間＜1 年占 32.15%（18/56）、1 ～ 2年占57.14%（32/56）、2～3年占7.14%（4/56）和＞3年3.57%（2/56）；其中≤2年出現(xiàn)HBV感染為89.29%（50/56）。

2.2 HBV病毒復(fù)制及標(biāo)志物

2.2.1 HBV DNA拷貝數(shù)（圖1）：＜ 103U/ml、103～104U/ml和＞104U/ml分別為21.43%（ 12/56）、73.21%（41/56）和5.36%（3/56），其中2例＞104U/ml的患者均發(fā)生于術(shù)后≤2年。

圖1 56例OLT術(shù)后不同時(shí)期乙肝感染患者HBV DNA拷貝水平統(tǒng)計(jì)

圖2 56例OLT術(shù)后不同時(shí)期乙肝復(fù)發(fā)患者乙肝標(biāo)志物情況統(tǒng)計(jì)

2.2.2 HBV血清標(biāo)志物（圖2）：HBsAg（-）、HBsAg（+）、HBsAg/HBeAg（+）和 HBsAg/HBeAg/HBcAb（+）分別為 19.64%（11/56）、57.14%（32/56）、14.29%（8/56）和8.93%（5/56），其中HBsAg（-）多見于術(shù)后≤1年，HBsAg（+）多見于術(shù)后1～2年，HBsAg、HBeAg、HBcAb（+）多見于術(shù)后＞3年。

2.3 病理表現(xiàn)（圖3）：病理表現(xiàn)包括：匯管區(qū)內(nèi)程度不等的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤、界板性肝炎（A）、肝實(shí)質(zhì)纖維化（B）、小葉間膽管上皮細(xì)胞變性、肝細(xì)胞水樣變性和（或）嗜酸變性（C）、肝細(xì)胞灶性壞死及肝組織淤膽。發(fā)生率分別為83.33%（65/78）、48.72%（38/78）、35.90%（28/78）、41.03%（32/78）、97.44%（76/78）、20.51%（16/78）和33.33%（26/78）。免疫組化染色（IHC）HBsAg陽性（D）為67.95%（53/78），低于血清HBsAg陽性率 73.08%（57/78）；HBcAg陽性為 28.21%（22/78），高于血清HBcAg陽性率16.67%（13/78）；HCVAg、CMV和EBV均陰性。

圖3 匯管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤伴界板性肝炎（A）；匯管區(qū)纖維組織增生伴橋樣纖維化（B）；肝細(xì)胞水樣變性及嗜酸變性（C），HE染色 ×100；肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg陽性著色（D），HIC ×200

2.4 Batts-Ludwig肝炎活動分級及分期（表1）：本組病例的肝炎活動分級0、1、2、3、4級分別為15.38%（12/78）、29.49%（23/78）、24.36%（19/78）、19.23%（15/78）和11.54%（9/78），其中活動分級≤2級占69.23%。纖維化分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分別為58.97%（46/78）、16.67%（13/78）、11.54%（9/78）、7.69%%（6/78）和5.13%（4/78），其中纖維化分期≤Ⅱ期占87.18%。

表1 78例次OLT術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)患者Batts-Ludwig肝炎活動指數(shù)與臨床表現(xiàn)分析

表2 78例次OLT術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)患者Batts-Ludwig肝炎纖維化分期與臨床表現(xiàn)分析

2.5 Batts-Ludwig肝炎活動分級及纖維化分期與臨床特點(diǎn)分析（表2）：肝炎活動度分級程度隨術(shù)后感染時(shí)間的延長或HBV標(biāo)志物陽性數(shù)量的增多，高級別比例逐漸增高，與HBV DNA水平無相關(guān)性，如表1所示。肝炎纖維化分期與復(fù)發(fā)時(shí)間、肝炎標(biāo)志物及HBV DNA水平具有相關(guān)性，其中＞術(shù)后1年均出現(xiàn)程度不等的纖維化，單項(xiàng)HBV DNA＜104U/ml患者術(shù)后＜1年均無纖維化，單項(xiàng)HBsAg+患者術(shù)后僅15.38%出現(xiàn)纖維化，纖維化分期≥Ⅲ期的患者均見于術(shù)后≥2年。

3 討 論

肝臟移植技術(shù)經(jīng)近50年的發(fā)展，已成為治療終末期肝病最為有效的醫(yī)療手段之一，在我國，HBV相關(guān)終末期肝病患者數(shù)量在肝移植中占比較高的比例。與非移植人群相比，肝移植患者術(shù)后HBV感染病變進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)無特異性，病理特點(diǎn)與急性排斥反應(yīng)有重疊，給診斷及評估帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，總結(jié)并分析肝移植術(shù)后HBV感染患者的臨床及病理特點(diǎn)，對準(zhǔn)確和及時(shí)制定有效的治療方案是十分必要的。

肝移植術(shù)后HBV感染多見于術(shù)后3年內(nèi)，絕大多數(shù)是由于外周血液的病毒顆?；蚋瓮馄鞴伲ㄑ獑魏思?xì)胞、脾臟、胰腺、骨髓小腸等）存在的HBV再感染所致［6］。極少數(shù)患者是由于輸入血液制品或與乙肝患者密切接觸導(dǎo)致的新發(fā)感染。雖然復(fù)發(fā)和新發(fā)HBV感染的致病方式不同，但兩者的臨床及病理表現(xiàn)并無明顯差異。本組病例中2年內(nèi)HBV感染占89.29%，其中術(shù)后1～2年內(nèi)占57.14%，提示術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)對HBV感染進(jìn)行密切監(jiān)測。目前，HBV感染主要的檢測方法是血清HBV標(biāo)志物和HBV DNA，但兩者在敏感性和特異性存在差異。本組HBV感染的病例中HBsAg陰性占19.60%，且均發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，可能與HBV感染事件和病毒含量有關(guān)。HBV DNA＜104U/ml占94.64%，其中＜103U/ml占21.43%，提示移植術(shù)后HBV感染患者病毒復(fù)制水平較低，可能與本組病例免疫抑制和預(yù)防性治療方案有關(guān)。

肝移植術(shù)后HBV感染的病理表現(xiàn)類型與非移植患者相似，但肝細(xì)胞病變以變性為主而非點(diǎn)灶狀壞死，肝細(xì)胞變性包括水樣及嗜酸變性，因此，活檢中出現(xiàn)以肝細(xì)胞變性為主要病理表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)提示臨床進(jìn)行HBV檢測，并應(yīng)對保存性損傷、缺血性損傷、HCV感染及藥物性肝損害等進(jìn)行鑒別。匯管區(qū)及肝實(shí)質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤程度較輕，與移植術(shù)后免疫抑制所致免疫反應(yīng)程度較低有關(guān)［7］。匯管區(qū)單個(gè)核細(xì)胞為主的浸潤也見于急性排斥反應(yīng)，但膽管損傷和血管內(nèi)皮炎更加明顯，且浸潤的炎細(xì)胞種類更為復(fù)雜。自身免疫性肝炎（AIH）和丙型肝炎病毒（HCV）感染的匯管區(qū)炎癥改變與HBV感染類似，但AIH的肝竇炎及中央靜脈周圍炎更加明顯，HCV的肝細(xì)胞凋亡及脂肪變性發(fā)生率較高，鑒別診斷中需要結(jié)合自身抗體和病毒學(xué)檢測結(jié)果綜合判定。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)膽汁淤積在本組病例中發(fā)生率為33.33%，高于非移植HBV感染患者，其中3例發(fā)生纖維淤膽性肝炎（FCH）。FCH是移植術(shù)后一種特殊類型肝炎，病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)以膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（γ-GT）升高和病毒呈現(xiàn)高復(fù)制狀態(tài)為特點(diǎn)，本組的3個(gè)病例中，HBsAg、 HBeAg和 HBcAb均陽性，HBV DNA＞105U/ml，提示當(dāng)患者HBV標(biāo)志物呈現(xiàn)“大三陽”和（或）HBV DNA＞105U/ml時(shí)應(yīng)行肝穿活檢。FCH病理表現(xiàn)以肝細(xì)胞顯著變性、肝實(shí)質(zhì)淤膽及纖維化為主，應(yīng)與膽道和肝動脈并發(fā)癥進(jìn)行鑒別。本組3例FCH患者肝組織內(nèi)HBsAg、HBcAg免疫組織化學(xué)染色均陽性，且2例HBcAg呈現(xiàn)細(xì)胞核及細(xì)胞漿陽性著色，提示病毒呈現(xiàn)高復(fù)制狀態(tài)。界板性肝炎是慢性病毒性肝炎的主要病理表現(xiàn)之一，也是肝炎活動分級的重要指標(biāo)。本組病例中界板性肝炎的發(fā)生率為48.72%，多見于部分匯管區(qū)的局部且程度較輕。肝移植術(shù)后HBV感染纖維化進(jìn)展較快，與病毒高復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷后啟動纖維化機(jī)制有關(guān)，本組病例纖維化總體發(fā)生率為35.90%，隨術(shù)后時(shí)間的延長發(fā)生率快速升高，其中術(shù)后1年內(nèi)為9.09%，術(shù)后3年高達(dá)79.17%，提示HBV感染與早期診斷并及時(shí)治療。纖維化伴有小膽管增生提示膽道并發(fā)癥，纖維化伴有小膽管消失則提示慢性排斥反應(yīng)或PBC復(fù)發(fā)。

本研究進(jìn)一步分析肝炎活動度分級和纖維化分期與HBV復(fù)發(fā)時(shí)間、病毒標(biāo)志物及HBV DNA復(fù)制水平之間是否存在相關(guān)性。本組病例中肝炎活動度分級隨術(shù)后感染時(shí)間的延長，活動級別逐漸增高。由于隨術(shù)后時(shí)間延長，患者免疫抑制程度逐步降低，導(dǎo)致病毒誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)程度逐漸加重。肝炎活動度分級隨HBV標(biāo)志物陽性種類的增多，活動級別逐漸增高。由于肝細(xì)胞內(nèi)病毒抗原的濃度和種類增加，激活細(xì)胞性免疫反應(yīng)所致［8］。本組病例中肝炎活動度分級與HBV DNA濃度無相關(guān)性，可能與術(shù)后應(yīng)用核苷類似物聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）預(yù)防HBV感染有關(guān)，預(yù)防性治療可有效降低HBV DNA含量和HBsAg濃度［9-10］。本組病例中肝炎纖維化分期程度與感染時(shí)間的延長、HBV標(biāo)志物陽性數(shù)量的增多和HBV DNA含量增高呈正相關(guān)，但纖維化進(jìn)展程度較快，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

肝移植術(shù)后HBV感染的臨床和病理表現(xiàn)與HBV感染發(fā)生時(shí)間、患者免疫狀態(tài)以及預(yù)防和治療方案密切相關(guān)［11-12］，對于HBV感染高?；颊?，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)定期檢測患者血清HBV標(biāo)志物和HBV DNA，出現(xiàn)陽性時(shí)應(yīng)行肝穿活檢對HBV的活動程度及纖維化分期進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有利于合理制定HBV感染的治療方案。