張莉紅，劉敏艷，何雪濃

我院神經(jīng)外科主要收治顱腦外傷病人，而重型顱腦損傷后大部分病人都留有不同程度的認(rèn)知功能障礙及精神異常，在住院期間存在走失、跌倒、燙傷、自殺（殘）、誤傷等安全隱患。我院神經(jīng)外科于2013年始使用簡(jiǎn)易智能檢查量表［1］（MMSE）對(duì)住院病人進(jìn)行評(píng)定，篩查出存在安全隱患病人，并有針對(duì)性地實(shí)施安全防范措施，防止意外事件發(fā)生，同時(shí)判斷病人認(rèn)知功能異常的類型、程度、性質(zhì)和范圍，為制訂康復(fù)計(jì)劃、判斷康復(fù)療效提供依據(jù)，收到良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選擇2012年—2013年在我院神經(jīng)外科住院的重型顱腦損傷病人136例，其中2013年64例病人為干預(yù)組，2012年72例病人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷入院，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后長(zhǎng)期昏迷、死亡，不愿配合調(diào)查。干預(yù)組：男55例，女9例；年齡17歲～65歲（36歲±1歲）；腦干損傷5例，腦挫裂傷59例；合并硬膜下血腫21例，硬膜外血腫14例，蛛網(wǎng)膜下隙出血29例；入院時(shí)GCS評(píng)分3分12例，4分或5分19例，6分～8分33例。對(duì)照組：男61例，女11例；年齡18歲～63歲（36歲±1歲）；腦干損傷6例，腦挫裂傷66例；合并硬膜下血腫28例，硬膜外血腫16例，蛛網(wǎng)膜下隙出血28例；入院時(shí)GCS評(píng)分3分13例，4分或5分21例，6分～8分38例。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 護(hù)理方法 對(duì)照組按重型顱腦損傷常規(guī)護(hù)理落實(shí)護(hù)理措施及認(rèn)知功能訓(xùn)練或教育。干預(yù)組在重型顱腦損傷常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用MMSE量表進(jìn)行智能狀態(tài)評(píng)定，判斷病人認(rèn)知功能異常的類型、程度、性質(zhì)和范圍，并按評(píng)定結(jié)果制訂康復(fù)計(jì)劃及實(shí)施各項(xiàng)安全護(hù)理措施和認(rèn)知功能訓(xùn)練。

1．2．1 MMSE評(píng)定 由高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)重型顱腦損傷病人在入院時(shí)或住院期間動(dòng)態(tài)進(jìn)行MMSE評(píng)分，主要對(duì)定向、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分范圍0分～30分，時(shí)間5min～10min。每個(gè)問(wèn)題回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，總分0分～30分。認(rèn)知功能有缺陷的病人住院期間及出院前后應(yīng)根據(jù)康復(fù)情況進(jìn)行定期評(píng)定，直至病人認(rèn)知功能正常。

1．2．2 安全防范措施 結(jié)合MMSE評(píng)分結(jié)果判斷認(rèn)知功能缺陷的類型、程度、性質(zhì)和范圍，制訂康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理措施。①防止走失：床旁懸掛警示標(biāo)識(shí)，給病人衣服佩戴寫有科室聯(lián)系電話的袖套等醒目標(biāo)記。嚴(yán)格床邊交接班，讓病人在醫(yī)護(hù)人員視線下活動(dòng)，實(shí)施24h門禁管理，必要時(shí)要求家屬／陪護(hù)24h陪伴。②病人外出安全管理：外出治療、檢查時(shí)須有工作人員／家屬陪同；在科室自制的病人運(yùn)送登記本上記錄病人出入科時(shí)間、去向、陪送人員姓名、電話號(hào)碼，并與相關(guān)科室交接，做好護(hù)士與家屬之間的溝通，病人外出必須有人陪伴，嚴(yán)格執(zhí)行陪伴制度［2］。③避免傷害：將銳器置于病人不能拿到的地方，將電源插口處貼上膠布。④使用熱療法，水溫≤50℃，照顧病人洗澡，在病人洗浴前調(diào)好水溫，尤其注意應(yīng)用防滑墊，防止跌倒。⑤需服藥者，看著病人服藥吞下。⑥照顧病人吃飯，護(hù)理牙齒。⑦為病人選擇沒有拉鏈、搭扣的衣物。⑧減少刺激，防止病人發(fā)生應(yīng)激越軌行為，誤傷他人。⑨培訓(xùn)照顧者：病人出院前后對(duì)照顧者提供疾病安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)士授課［3］。教會(huì)照顧者如何對(duì)認(rèn)知缺陷的病人進(jìn)行有效的安全防護(hù)，帶領(lǐng)病人外出識(shí)路，尤其是在病人外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，攜帶寫有其姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡，以防走失。教會(huì)照顧者如何與病人進(jìn)行交流，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，參加社會(huì)活動(dòng)，訓(xùn)練病人生活自理能力。

1．2．3 認(rèn)知功能訓(xùn)練 訓(xùn)練過(guò)程包括減少病人的失定向和言語(yǔ)錯(cuò)亂及時(shí)間、空間、記憶、注意、思維的訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織（分類、排列順序、補(bǔ)缺填空）和學(xué)習(xí)能力［4］。

1．2．3．1 記憶訓(xùn)練 ①在病人面前擺放多樣日常生活中熟悉的物品，讓病人逐一辨認(rèn)并記住名稱、用途，然后撤除物品，讓病人反復(fù)回憶并復(fù)述，成功后逐步增加物品的數(shù)目。②讓病人看一幅圖片，然后讓其說(shuō)出圖片的主要內(nèi)容，反復(fù)數(shù)次，成功后更換圖片。③讓病人看報(bào)紙并在報(bào)紙上尋找指定的漢字（可按病人的文化程度選用漢字、數(shù)字或圖形），反復(fù)進(jìn)行數(shù)次成功后可讓病人進(jìn)行文字的閱讀。④進(jìn)餐時(shí)告訴病人進(jìn)食食物的名稱，餐后反復(fù)詢問(wèn)病人進(jìn)食過(guò)的食物名稱，不能回答時(shí)可進(jìn)行提醒。

1．2．3．2 定向力訓(xùn)練 帶病人到不同的地方活動(dòng)，過(guò)程中讓病人記住一些特殊的標(biāo)志物，與病人反復(fù)宣講一些生活的基本知識(shí)及護(hù)士的姓名，讓病人自行回來(lái)，反復(fù)多次訓(xùn)練病人的記憶、空間感覺。

1．2．3．3 計(jì)算訓(xùn)練 結(jié)合病人的文化水平給予一定的計(jì)算題目，如到市場(chǎng)買菜，8元的肉和6元的雞蛋一共是多少元，拿100元去買還余多少元，可由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。

1．2．3．4 日常生活能力訓(xùn)練 包括床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、使用筷子、洗臉、梳頭、刷牙、剃胡須、穿衣、穿鞋、控制大小便、如廁等。先將每件事分解成為若干部分，分解訓(xùn)練成功后再將動(dòng)作做連貫性練習(xí)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練過(guò)程中多給予鼓勵(lì)。

1．3 評(píng)價(jià)方法 包括走失率、其他意外事件（跌倒、燙傷、自殺或自殘行為、誤傷等事件）發(fā)生率及病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人走失率、其他意外事件發(fā)生率及滿意度比較 例（%）

3 討論

3．1 病人走失及其他意外事件發(fā)生率是神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一 研究表明，有定向力障礙和認(rèn)知功能減退的病人是高危走失人群，重型顱腦損傷致精神障礙在臨床中較為常見，是指病人在顱腦受傷后，其軀體與意識(shí)恢復(fù)清醒后，因?yàn)閭幍钠髻|(zhì)性損傷而引發(fā)的精神障礙［5］。因此，識(shí)別高危走失因素，采取相應(yīng)的安全管理措施，有效防止或減少病人走失等意外事件的發(fā)生對(duì)提高神經(jīng)外科護(hù)理安全質(zhì)量有重要意義。

3．2 科學(xué)地評(píng)定病人的認(rèn)知功能可有針對(duì)性地指導(dǎo)護(hù)理干預(yù) 本研究對(duì)照組在病人出現(xiàn)異常行為時(shí)或病人已發(fā)生走失等安全事件時(shí)，才能確定病人有認(rèn)知功能缺陷或精神異常；同時(shí)實(shí)施安全防范措施時(shí)，沒有針對(duì)性，有時(shí)還有可能傷害了病人的自尊心，得不到病人及家屬的認(rèn)同及配合，給家屬增加了很大的心理負(fù)擔(dān)，處理不好還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。干預(yù)組應(yīng)用MMSE檢查量表，能及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知缺陷或精神異常病人，前瞻性采取護(hù)理安全防范措施，在及時(shí)對(duì)癥治療的同時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)準(zhǔn)確提供以病人感受為主導(dǎo)的安全護(hù)理及健康指導(dǎo)服務(wù)，重視了病人的心理護(hù)理，病人雖然有認(rèn)知功能缺陷，但能得到被尊重的感受。因此，病人及家屬均能接受并配合實(shí)施防走失等安全防范措施，有效預(yù)防病人走失等意外事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組走失率及其他意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組，而滿意度高于對(duì)照組（P＜0．05）。

3．3 MMSE量表的優(yōu)點(diǎn) MMSE量表是1975年Folstein等編制而成的，是目前世界最有影響、最普及、最常用的認(rèn)知缺損測(cè)試量表之一［6］，簡(jiǎn)單易懂，操作方便，既是認(rèn)知功能評(píng)定工具也是認(rèn)知功能訓(xùn)練工具，責(zé)任護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)均能熟練掌握。MMSE評(píng)定過(guò)程也是病人的一次認(rèn)知功能訓(xùn)練的過(guò)程，應(yīng)由溝通能力較好的責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，評(píng)定要在病人心情平靜、安靜、無(wú)干擾的環(huán)境中進(jìn)行。評(píng)定者態(tài)度會(huì)影響到病人的心理及評(píng)定的結(jié)果。因此，評(píng)定者要有足夠的耐心，讓病人感受到被關(guān)愛及被尊重，這樣才能保證測(cè)評(píng)順利進(jìn)行。

［1］ 張明園．行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M］．北京：中華醫(yī)學(xué)音像出版社，2005：177．

［2］ 陳彥方．CCMD－3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理［M］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：240．

［3］ 倪英，尉晨，王映麗，等．培訓(xùn)癡呆患者照顧者對(duì)減少護(hù)理安全隱患的作用［J］．上海護(hù)理，2013，13（5）：39．

［4］ 李軍華．老年輕度認(rèn)知功能障礙護(hù)理干預(yù)效果觀察［J］．全科護(hù)理，2013，11（5C）：1375－1376．

［5］ 王玉民，張為民，王進(jìn)忠，等．顱腦損傷后合并精神障礙100例臨床分析［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010（6）：118－121．

［6］ 富容．不同部位腦出血對(duì)患者認(rèn)知功能的影響［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（19）：31－32．