陳連帶，黃敏清，李柳英

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈的下1／3段，近上腔靜脈與右心房連接處。PICC以其攜帶方便、留置安全、痛苦小、操作容易等優(yōu)點(diǎn)，在靜脈化療、長期輸液及危重病人中得到迅速推廣，但在臨床應(yīng)用中由于護(hù)士操作或病人配合等原因，常出現(xiàn)各種問題，導(dǎo)管異位及置管困難是較常見的問題之一［1］，其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見，發(fā)生率高達(dá)3%～37%［2］。為了避免置管困難及導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生，我科在PICC穿刺置管中采用音樂療法，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年4月—2014年4月我科在超聲導(dǎo)引下行PICC置管腫瘤病人105例，其中男61例，女44例；年齡14歲～87歲；淋巴瘤45例，胃癌21例，直腸癌16例，食管癌10例，肺癌5例，乳腺癌5例，縱隔惡性腫瘤3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組56例和對照組49例。兩組病人性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 音樂療法 由固定的一名置管操作護(hù)士進(jìn)行置管操作，該護(hù)士是靜脈輸液治療的?？谱o(hù)士，專門負(fù)責(zé)病人的PICC置管及維護(hù)工作。置管前獲得相應(yīng)的PICC置管醫(yī)囑并簽署置管知情同意書，指導(dǎo)病人掌握置管過程中需配合的動作，如側(cè)頭下頜貼肩法。根據(jù)病人的喜愛在置管過程中播放音樂，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣骷靶睦磔o導(dǎo)。PICC采用三向瓣膜式4Fr導(dǎo)管（美國巴德公司）及第5代血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)（美國巴德公司Site Rites）［3］。PICC置管操作方法參照2011版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會《輸液治療護(hù)理雜志》有關(guān)PICC操作規(guī)則。

1．2．1 建立音樂庫 悅耳動聽的音樂通過人的聽覺影響大皮層，使內(nèi)分泌系統(tǒng)增加分泌一些有益于健康的激素和酶，因而當(dāng)一個人聽到自己喜歡的音樂時(shí)，呼吸就加深，神經(jīng)就松弛，疲勞便得以消除，心理放松，緊張、焦慮會緩解，心情會平靜，情緒平穩(wěn)。我科與心理科的專家溝通研究建立音樂庫，音樂庫的類型包括古典音樂（如樂器之王鋼琴、綠野仙蹤、童年等曲目）、現(xiàn)代音樂（隨想曲、湛藍(lán)的思緒、月光小夜曲等曲目）、宗教音樂（和之歌、自如、觀音菩薩如秋月、點(diǎn)一盞明燈等曲目）、輕搖滾音樂（如綠光、你的微笑、深呼吸、愛等曲目）、輕松悅耳的音樂（星星的眼睛、悄悄蒙上你的眼睛、讓我一次愛個夠、祝福等曲目）及鄉(xiāng)村音樂（蝴蝶泉邊、一個美麗的傳說、草原之夜、馬鈴兒響來玉鳥唱等曲目）等，音樂的播放時(shí)間為20min～30min。在置管過程中根據(jù)病人的喜愛播放心儀的音樂，并指導(dǎo)病人如何放松配合，使病人心理放松，解除病人的心理緊張、焦慮情緒。

1．2．2 置管方法 觀察組置管前通過術(shù)前談話，講解具體操作方法、組織觀看圖片、觀看錄像等健康教育方法、邀請已置管的病人談自身感受，使病人能消除顧慮，放松心情；病人根據(jù)自己的音樂喜好，在音樂庫內(nèi)挑選喜歡的音樂。當(dāng)導(dǎo)管送入至20cm時(shí)，囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，以減少頸內(nèi)靜脈回流，操作者繼續(xù)送管至預(yù)插管長度［4］，超聲探查頸內(nèi)靜脈判斷導(dǎo)管是否頸內(nèi)靜脈異位。對照組除音樂播放以外，其他與觀察組同。

1．3 觀察指標(biāo) ①導(dǎo)管異位：置管操作完畢后，拍胸部X線正側(cè)位片觀察兩組置管病人導(dǎo)管前端的位置，未到上腔靜脈胸5～胸7水平為導(dǎo)管異位。②置管時(shí)間：從皮膚消毒開始至敷料固定結(jié)束的時(shí)間。③成功置管：穿刺成功并將導(dǎo)管置入準(zhǔn)確的位置，即導(dǎo)管前端到達(dá)上腔靜脈胸5～胸7水平。④滿意度：兩組病人PICC置管過程中護(hù)理工作滿意度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3．1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組病人PICC導(dǎo)管前端位置比較 例（%）

表2 兩組病人PICC置管操作時(shí)間比較 例（%）

表3 兩組病人PICC置管成功率比較 例（%）

表4 兩組病人PICC管置過程中護(hù)理工作滿意度比較 例（%）

3 討論

3．1 心理焦慮和恐懼對置管安全的影響 焦慮和恐懼是一種常見的負(fù)性情緒反應(yīng)，是個體對面臨的潛在性威脅產(chǎn)生的一種復(fù)雜消極的心理學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，能引起個體的痛苦體驗(yàn)［5］。通過與病人交流，認(rèn)為造成PICC置管焦慮的心理因素包括病人對PICC置管不了解、缺乏醫(yī)學(xué)知識、不知PICC置管如何進(jìn)行、認(rèn)為不安全、擔(dān)心PICC置管不成功、害怕疼痛、對置管護(hù)士不了解與不信任等；醫(yī)療環(huán)境的陌生、醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度均可引起病人生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，使其產(chǎn)生焦慮不安及恐懼等，如不良心理反應(yīng)過強(qiáng)，會影響PICC置管的順利進(jìn)行。

3．2 音樂療法的作用 音樂療法可協(xié)助機(jī)體生理、心理和情緒的整合，尤其在心理和精神方面對治療起輔助作用。音樂刺激能影響大腦的某些神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定生理狀態(tài)，從而使病人放松，緩解機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和焦慮反應(yīng)［6］。另外病人在傾聽音樂時(shí)能緩解交感神經(jīng)的過度緊張，促進(jìn)鎮(zhèn)靜，減輕壓力反應(yīng)，達(dá)到宣泄情緒、緩解焦慮的效果?，F(xiàn)在音樂干預(yù)已成為護(hù)理實(shí)踐的一部分，在實(shí)行音樂治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測參加者對音樂干預(yù)的反應(yīng)，以確保取得理想的效果。音樂療法可使病人感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，對周圍的事物能以積極樂觀的心態(tài)對待，從而減少護(hù)患沖突的發(fā)生，縮短護(hù)患距離，改善護(hù)患關(guān)系，提高病人對護(hù)理工作的滿意度。超聲引導(dǎo)下PICC置管是一項(xiàng)新技術(shù)，PICC留置在體內(nèi)給病人與家屬帶來心理的擔(dān)憂，通過講解具體操作方法、圖片觀看、觀看錄像等健康教育方法及邀請帶管病人現(xiàn)身說法，能使病人能感受其中，易于接受，不再擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥及以后的生活質(zhì)量等，使病人積極配合PICC置等。黃艷等［7］認(rèn)為，病人過度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮及痙攣，或病人血管較細(xì)、血管狹窄、導(dǎo)管緊貼靜脈壁及靜脈瓣阻擋等，均可導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難而發(fā)生導(dǎo)管異位。觀察組中1例發(fā)生頸靜脈異位，該病人確診淋巴瘤，年齡87歲，在外院行多次外周靜脈化療致使外周靜脈損傷、局部皮膚疼痛并出現(xiàn)硬結(jié)，對靜脈穿刺存在嚴(yán)重的恐懼感，操作中情緒緊張致導(dǎo)管異位。經(jīng)安撫病人情緒并分散病人的注意力，囑咐病人聆聽音樂，全身放松，指導(dǎo)病人用深吸氣后閉氣法，重新送管后導(dǎo)管順利置入上腔靜脈。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用音樂療法可減少送管困難及導(dǎo)管異位、縮短置管操作時(shí)間、提高一針穿刺成功率及護(hù)理滿意度，而且音樂療法成本低廉，使用方便，社會效益較好。

［1］ 宋翠華，王偉偉．脈沖式?jīng)_管法降低PICC堵塞率的原因分析［J］．齊魯護(hù)理雜志，2009，15（15）：40．

［2］ 朱慧萍．經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對策［J］．護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：149－150．

［3］ 郭麗娟．超聲在PICC血管選擇中應(yīng)用研究［J］．護(hù)理研究，2010，24（11B）：3048－3049．

［4］ 盧惠民．深吸氣后閉氣法在PICC置管中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（1）：113－114．

［5］ 王抑?jǐn)U．知情權(quán)與醫(yī)療保護(hù)［J］．中國衛(wèi)生政策，2000，16（5）：48．

［6］ Browning CA．Using music during childbith［J］．Birth，2000，27（4）：272－276．

［7］ 黃艷，朱雁．經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管異位分析與改進(jìn)對策［J］．齊魯護(hù)理雜志，2010，16（4）：31－32．