章舒琦，樊 帆，葉文琴，湯愛玲

根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2012年我國60歲及以上的老年人數(shù)量增長到9 300萬人，占總人口的14．3%，比2011年增加0．59%［1］。人口老齡化問題對我國護理工作人員來說是一個重大的挑戰(zhàn)。老齡化伴隨著護理對象依賴性的增加，Boggatz等［2，3］在對護理依賴性進行界定的時候認為護理依賴性并不等同于生理功能的局限性，護理依賴性是一個主觀的概念，在自護理論的范疇，需要被照護的病人有照護需求，希望得到支持和護理。因此，對于病人心理和社會行為的評估是必需的。評價日常生活活動能力（ADL）的Barthel指數(shù)被認為是評價病人自理能力的金標準，被廣泛應用，分為10個項目100分，分別為進食、洗澡、飾容（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）、穿衣、控制大便、控制小便、用廁所、床椅轉移、平地行走45m、上下樓梯，可以看出日常活動能力的評估主要關注的是病人的生理需求，對病人的心理及社會依賴性幾乎沒有涉及［4－6］。

1 人類基本需要

相對于其他醫(yī)務工作者，護士需要處理病人的全面的需求而不是某一方面的需要，當病人的基本需要得不到滿足時，照護依賴就存在。護理干預被要求作為滿足病人需要的協(xié)助，以避免更多獨立性的喪失。在護理的實施過程中，人類的基本需求可以在護理程序中被應用，用于護理評估、計劃、實施和評估。護理評估是護理實踐的一個重要組成部分，運用何種手段進行評估很多護理研究的對象。在此情況下，護理依賴量表（CDS）由荷蘭學者Dijkstra研究開發(fā)，將護理理論學家Henderson提出的人類14項基本需要轉換為15項評估項目［7－9］。近10年來，該量表被轉化為16種語言，并且在多個國家進行研究。見表1。

2 護理依賴性

最初護理依賴性的概念由以下幾部分內(nèi)容組成：病人依賴性確定需要評估人類基本需要，病人應該是評估對象；精神錯亂的病人被定義為在老年精神科有認知障礙或者行為障礙，由一系列復雜的生理、心理、社會因素的作用影響；智力障礙的病人在智障學校中或者機構中能適應每天的日常生活，社會和工作需求。護理依賴性是一種狀態(tài)，任何人都可能面臨疾病或者殘疾，可以是一個臨時的、長期或者永久的狀態(tài)［10］。然而，護理依賴與老年人特別相關。研究證明，護理依賴量表是可靠有效的工具來評估在護理院及普通醫(yī)院的老年病區(qū)的病人［11］。護理依賴是一種特殊形式的依賴，通常包括有限的能力做成某事、依靠某人、不正常的情況、主觀的視角4方面含義。護理依賴性有功能缺陷、需要、自護缺陷、要求支持和未滿足的需要5種特別的意義。如果護理依賴是一種社會支持的關系從雙方可以感知的角度，確定其特定的內(nèi)容來區(qū)分其與其他各種類型支持的關系。

表1 人類基本需求與護理依賴量表條目對比

2．1 功能缺陷 功能缺陷是指完成日常生活中所需的某項特定任務功能的下降或者是缺失［12］。世界衛(wèi)生組織定義活動限制為個人完成某種任務或者行動有困難，這些活動的局限性關注與一個廣泛的領域從自理到社區(qū)、社會和公民生活，因此影響到所有生物心理社會維度［13］。這樣的限制不能同于障礙，根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類（ICF）功能障礙是指身體功能或結構存在問題，比如重大偏差或者損失，活動限制與功能障礙相關但是反映更多，能力描述的是個人完成一項活動在標準化的環(huán)境中，表現(xiàn)是指個人在他們當下的環(huán)境下能做的事。另一個因素導致功能缺陷是指人的對應能力，例如盲人病人可以坐公交車等。因此，功能缺陷是指功能障礙、環(huán)境條件和應對能力作用下的結果。但是功能缺陷并不一定產(chǎn)生護理依賴，有一些實證證明50%的有功能缺陷老年人表示不需要幫助，需要是一個主觀的概念，如果照護給予者和照護接受者對于缺陷有不一致的看法，很有可能是給予者認為他們應該有這樣的需求而接受者認為沒有。

2．2 需求 一些研究者認為功能缺陷等同于護理依賴，但是有研究認為人可能會減少特定的活動來維持獨立性，如病人行動能力較差就可能不愿離開房間，此外，需求也取決于特定的社會角色的需要，馬斯洛認為對人類需求是永久的驅(qū)動力，并且并不是僅僅在功能缺陷出現(xiàn)時才有，需求隨著時間和環(huán)境的變化而變化，因此也是一個主觀的概念，對于照護的接受者和提供者，對于需求的評估可能是不同的［14］。

2．3 自護缺陷 Orem自護理論定義自護缺陷等同于功能的缺陷或者限制，自護缺陷作為活動限制和需要之間的關聯(lián)在所有的生物社會方面，自護缺陷的病人需要護士或者照護人員補充的行動，滿足自護行為，健康的人不需要護理，他們需要食物、安全、社會認可等，這些需求被認為是基本需要，支持需求被認為是衍生需求，自我感知照護依賴性意味著一個主觀的、衍生的需求來滿足自護缺陷支持［15］。

2．4 支持需要 任何支持必須被認為足以滿足感知到的自護缺陷，根據(jù) Wilkin［16］研究認為，依賴性可以被分為不同的領域，如個人護理、家務工作、社區(qū)活動等，每個領域有更細的分支，并不是所有的領域都能被護理給予者感知，對于照護任務的理解，人與人的區(qū)別很大。因此，對于護理依賴性的評估應該基于共同接受由雙方共同評估。如基督教病人認為宗教的支持是護理的重要部分，在某種特定的文化中評估照護依賴性，需要評估特定的文化關懷。

2．5 未滿足的需要 護理依賴性意味著照護需要但是并沒有得到，自護支持不足以滿足這些需求，一些研究者認為依賴從照護的角度來看是缺乏能力和自由，還有研究者認為依賴作為一種關系護理不管接受者是否需要，照護給予者也許會加強支持讓接受者更加依賴，如果照護接受者認為他們應該得到支持，而有人滿足其需求或者不同意，導致未滿足的需求。

3 護理依賴量表

Dijkstra等［17，18］研究者通過兩輪德爾菲咨詢法，最終形成了15個項目和項目標準，對問卷的效度進行分析，Cronbach’sα為0．97，評估者信度和效度重測信度值均可接受，因子分析顯示所有的15個條目只有一個公共因子。15個維度分別包括飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險、溝通、社交、價值觀和規(guī)則意識、日常生活、娛樂活動、學習能力，量表采用李克特評分，分別為完全獨立、大部分獨立、部分依賴／獨立、很大程度上依賴、完全依賴5個程度，分別計1分～5分，總分15分～75分。研究者認為得分＜68分病人被認為具有照護依賴性，≥68分被認為是獨立的，通過比較ADL與CDS得分，可以認為CDS是有效可行的量表對于評估病人的照護依賴性，并且具有更多的優(yōu)勢［19，20］。CDS被翻譯成德語、英語、芬蘭語、意大利語并在德國、芬蘭、意大利、荷蘭、挪威和威爾士等國運用，Cronbach’sα為0．94～0．98，跨文化比較研究顯示相同點多于差異。修改版阿拉伯護理依賴自我評價量表在埃及的老年人中應用，多項研究表明CDS可以不同的國家用于護理依賴程度評估。

護理依賴量表有堅實的理論基礎，人類基本需求理論作為其指導理論，為量表的應用提供了理論依據(jù)，與ADL量表相比，更關注病人的社會、心理需求，其廣泛的應用說明了其合理性，在我國的醫(yī)療機構中的應用有待研究與開發(fā)。

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