朱瑞芳，王建敏，馮文靜，楊宏偉，黃繼紅

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房重型腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后病人病情重，意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多見(jiàn)，加之多需氣管切開(kāi)，肺部感染率高［1］，肺部感染后的低氧血癥和細(xì)菌毒素導(dǎo)致腦出血缺氧加重，造成二次腦損害，使病情迅速惡化，甚至死亡［2］。為了預(yù)防和降低肺部感染發(fā)生率，改善病人的通氣功能，促進(jìn)痰液排出，我科采用霧化吸入硫酸特布他林和鹽酸氨溴索聯(lián)合PTJ－300A振動(dòng)排痰機(jī)排痰，取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1月—2014年6月我科收治的重型腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后并發(fā)肺部感染病人90例，其中男68例，女22例，排除皮下感染、肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、氣胸、凝血機(jī)制異常及不能耐受振動(dòng)排痰的病人。隨機(jī)將病人分為A組、B組、C組，每組病人30例。其中A組男25例，女5例，年齡（52．1±11．4）歲；B組男21例，女9例，年齡（56．7±10．5）歲；C組男22例，女8例，年齡（54．6±11．7）歲。3組病人年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 干預(yù)方法 3組病人均采取抗感染、氧氣吸入、氣道濕化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。A組在此基礎(chǔ)上采用硫酸特布他林聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入后再行振動(dòng)排痰機(jī)排痰，將硫酸特布他林（成都華宇制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0．25mg）0．75mg、鹽酸氨溴索（沐舒坦，德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，規(guī)格為15mg）15mg加入到氣管切開(kāi)面罩型霧化吸入器（廣東省斯萊達(dá)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）中，調(diào)節(jié)氧流量為5L／min～8 L／min，每日霧化吸入4次，每次15min～20min，霧化結(jié)束后5min～10min內(nèi)再給予PTJ－300A振動(dòng)排痰機(jī)排痰，根據(jù)病人的病情、體重、胸部X線片、CT檢查結(jié)果進(jìn)行合適的體位選擇，尤其對(duì)聽(tīng)診干濕啰音最明顯的部位，選擇合適的叩擊頭，將叩擊頻率調(diào)為20 CPS～30CPS，叩擊強(qiáng)度為4PR，每次15min～20 min，方法為由下向上、由外向內(nèi)進(jìn)行叩擊和振動(dòng)排痰。B組采用硫酸特布他林聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入后排痰，C組采用PTJ－300A振動(dòng)排痰機(jī)排痰，3組病人均連續(xù)治療7d。

1．3 排痰指標(biāo)及排痰效果 觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況，監(jiān)測(cè)病人呼吸頻率、心率、血氧飽和度（SpO2）的變化情況，聽(tīng)診肺部啰音變化情況。療效評(píng)定：顯效：病人呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診肺部無(wú)濕啰音，分泌物量明顯減少，胸片肺紋理清晰，排痰效果顯著；有效：病人呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕啰音，分泌物量較前減少，X線胸片肺紋理不清，排痰效果較好；無(wú)效：病人呼吸困難，聽(tīng)診肺部有濕啰音，分泌物量改變不明顯，胸片呈片狀高密度影［3］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療前動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸、心率、血氧飽和度（SpO2）、體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；經(jīng)過(guò)7d治療后，3組與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療后A組與B組、C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），B組、C兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）見(jiàn)表1。3組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組與B組比較（χ2＝4．379，P＜0．05）、A 組與C組比較（χ2＝6．468，P＜0．05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，詳見(jiàn)表2。

表1 治療前后兩組PaO2、PaCO2、呼吸、心率比較±s）

表1 治療前后兩組PaO2、PaCO2、呼吸、心率比較±s）

注：治療后A組與B組比較，各項(xiàng)均P＜0．05；治療后A組與C組比較，各項(xiàng)均P＜0．05。

時(shí)間 組別 例數(shù) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg呼吸／min心率／min SpO2%治療前 A組 30 49．8±6．1 67．3±8．2 25．6±2．3 96．7±5．7 91．34±2．73 B組 30 49．3±5．6 68．1±11．9 25．6±3．1 98．0±4．8 91．47±2．58 C組 30 48．7±5．8 67．8±11．1 25．4±2．6 98．6±5．9 91．48±2．47 F 值 0．328 0．049 0．156 0．084 0．092 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05治療后 A組 30 84．2±5．7 48．3±8．8 18．8±4．7 76．6±8．5 96．32±1．88 B組 30 69．2±7．8 60．7±10．8 23．5±3．7 84．5±7．2 93．56±2．74 C組 30 67．6±5．6 59．1±9．6 22．9±3．5 85．7±6．1 93．34±2．98 F 值 116．348 88．514 31．261 27．462 45．789 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 3組療效比較

3 討論

重型腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)后病人由于病情重，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物過(guò)多阻塞氣道不易排出，加之病人長(zhǎng)期臥床、氣管切開(kāi)、機(jī)體抵抗力下降等因素導(dǎo)致肺部感染。病人肺部感染后導(dǎo)致腦缺氧加劇，加重腦的繼發(fā)性損傷，是顱腦損傷病人的主要死亡原因［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為8．3%～68．0%，一般為16．0%，以肺部感染最為常見(jiàn)，伴有意識(shí)障礙者約70．0%，常合并肺內(nèi)感染或肺水腫［5］，因此，有效地預(yù)防和控制肺部感染，及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是降低病死率的重要手段，暢通氣道有時(shí)甚至比抗生素的應(yīng)用更為重要。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上多采用單純的藥物霧化吸入或者是手工叩背排痰，效果并不太理想，本研究證實(shí)，采用藥物霧化吸入聯(lián)合排痰機(jī)治療大大改善了肺部感染的癥狀，病人氣道分泌物明顯減少，縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間，降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，減輕了病人的痛苦。

硫酸特布他林屬于一種腎上腺素能激動(dòng)劑，在霧化吸入后起效迅速，藥效可以維持4h～6h，它以選擇性地結(jié)合氣道β2受體，舒張支氣管平滑肌，解除平滑肌痙攣，同時(shí)特布他林還可以抑制內(nèi)源性的致痙攣物質(zhì)的釋放，增強(qiáng)黏液纖毛清潔能力，改善病人的通氣功能。鹽酸氨溴索屬于呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥，通過(guò)促進(jìn)呼吸道表面活性物質(zhì)的形成，調(diào)節(jié)漿液性與黏液性物質(zhì)的分泌等機(jī)制發(fā)揮相應(yīng)的作用［6］。氨溴索可以促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。兩藥合用通過(guò)面罩氧氣霧化吸入，可以將藥液均勻地直接作用于呼吸道，維持局部有效的血藥濃度，以達(dá)到稀釋痰液、松動(dòng)痰液的目的，此方法操作簡(jiǎn)便，藥物起效快，不良反應(yīng)少。

我科采用的PTJ－300A振動(dòng)排痰機(jī)是根據(jù)物理定向叩擊原理進(jìn)行設(shè)計(jì)的，它能同時(shí)提供兩種力，一種是垂直于身體表面的垂直力，對(duì)支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松弛與液化作用；另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管內(nèi)已液化的黏液按照選擇的方向排出體外［7］。研究證實(shí)振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)于重癥腦功能損傷病人呼吸道分泌物的清除、提高氧合指數(shù)與血氧分壓有明顯的輔助作用［8］。

本臨床研究中，A組病人采用硫酸特步他林聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入后再行振動(dòng)排痰機(jī)排痰治療7d后觀察，病人聽(tīng)診肺部濕啰音、PaO2、PaCO2、呼吸、心率、SpO2、體溫變化各項(xiàng)指標(biāo)與B組、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），療效明顯。

綜上所述，通過(guò)霧化吸入硫酸特布他林和鹽酸氨溴索聯(lián)合振動(dòng)排痰機(jī)治療腦出血術(shù)后肺部感染能夠有效解除氣道阻塞，促進(jìn)氣道分泌物及時(shí)有效排出，促進(jìn)肺部炎癥吸收，改善肺部的通氣和換氣功能，提高臨床療效，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］ 段程琴，鮮繼淑，李翠紅，等．神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（3B）：29－30．

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