周敬奎 楊艷兵

(漯河市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 河南 漯河 462000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指機(jī)械通氣48 h 后所出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染，為嚴(yán)重醫(yī)源性感染。重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者多伴有意識障礙與呼吸道不暢等問題，需行氣管切開或氣管插管［1］。人工氣道的建立會對呼吸道正常解剖與防御功能造成破壞，刺激上呼吸道分泌物的增多并積聚在聲門與套囊間，經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部而引發(fā)VAP，對患者預(yù)后造成不利影響。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP 概率為9%～27%，也是致殘、致死的重要原因［2］。本文以氣管切開插管機(jī)械通氣患者為研究對象，探析氣管切開插管類型對VAP的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河市中心醫(yī)院2011年3月至2014年12月收治的95例行氣管切開插管機(jī)械通氣患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組48例，男29例，女19例;年齡為19～75 歲，平均(51.7±5.8)歲;14例腦出血，11例腦外傷，10例多發(fā)傷，7例慢性阻塞性肺疾病，3例急性呼吸窘迫綜合征，2例心肺復(fù)蘇術(shù)后，1例嚴(yán)重中毒。對照組47例，男20例，女17例;年齡為20～74 歲，平均(51.9±6.0)歲;13例腦出血，10例腦外傷，9例多發(fā)傷，7例慢性阻塞性肺疾病，4例急性呼吸窘迫綜合征，3例心肺復(fù)蘇術(shù)后，1例嚴(yán)重中毒。兩組患者年齡、性別、疾病類型比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 插管方法 對照組行普通氣管切開插管。觀察組行吸痰式氣管切開插管，即在常規(guī)人工氣道護(hù)理基礎(chǔ)上于每次吸痰后行聲門下吸引，并用0.2%氯已定溶液100 ml 沖洗聲門下，1 次/6 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①插管時間，拔管標(biāo)準(zhǔn)如下:患者意識清楚或重度意識障礙轉(zhuǎn)為輕度障礙，自主呼吸平穩(wěn);體溫接近正常，痰液大幅減少、稀薄2 d 以上;恢復(fù)吞咽反射、自主咳嗽;胸片檢查結(jié)果示肺部無感染或感染改善明顯。②住院時間。③住院費(fèi)用。④4 d 內(nèi)及4 d后VAP 發(fā)生率，VAP 參照2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會所制定《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中標(biāo)準(zhǔn)判定。⑤病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管時間、住院時間、住院費(fèi)用 觀察組插管時間、住院時間較對照組短，住院費(fèi)用較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組插管時間、住院時間、住院費(fèi)用比較(±s)

表1 兩組插管時間、住院時間、住院費(fèi)用比較(±s)

組別 n 插管時間/d住院時間/d住院費(fèi)用/萬元觀察組48 6.6±3.2 12.8±3.8 5.4±0.7對照組 47 12.9±6.4 15.3±4.1 7.3±0.9 t 6.087 3.083 11.499 P 0.001 0.003 0.001

2.2 VAP 發(fā)生率、病死率 觀察組4 d 內(nèi)VAP 發(fā)生率為12.5%，低于對照組38.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.371，P=0.004 ＜0.05);4 d 后VAP 發(fā)生率為22.9%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.174，P=0.677 ＞0.05);觀察組病死率為4.2%，低于對照組17.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.166，P =0.041 ＜0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)氣管切開插管于充盈充氣囊管后將喉管堵住以防止聲門下隙引流物流入肺內(nèi)導(dǎo)致感染，但無法徹底堵住引流物，VAP 發(fā)生率依然較高。有國外研究提出，應(yīng)用帶有聲門下間隙抽吸導(dǎo)管對聲門下間隙潴留物進(jìn)行抽吸，可有效降低VAP 發(fā)生率，但國內(nèi)應(yīng)用仍存在爭議［4－5］。本研究將常規(guī)氣管切開插管與吸痰式氣管切開插管進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，后者在促進(jìn)患者更快康復(fù)、減少機(jī)械通氣時間、降低VAP 發(fā)生率與病死率方面具有顯著效果。也有國內(nèi)研究認(rèn)為，應(yīng)用可吸痰式氣管切開套管吸引氣囊上分泌物可有效縮短機(jī)械通氣時間、控制并預(yù)防早期VAP 發(fā)生［6］，與本研究結(jié)論保持一致。觀察組4 d 內(nèi)、4 d后VAP 發(fā)生率為12.5% 和22.9%，其中4 d 內(nèi)VAP 發(fā)生率明顯低于對照組，提示吸痰式氣管切開插管的應(yīng)用在預(yù)防早期VAP 方面具有較好效果。其優(yōu)勢具體體現(xiàn)為:①經(jīng)由沖洗管注入空氣，聲門下腔隙內(nèi)壓力因此升高［7］，最大限度清洗該處滯留物，可防止誤吸所導(dǎo)致的肺部感染;②沖洗液結(jié)合引流管引流可進(jìn)一步清除滯留積存物，減少囊上病原體定植機(jī)會［8］。為確保吸痰式氣管切開插管應(yīng)用效果，在聲門下吸引過程中需注意:①吸引負(fù)壓不宜超過100 mm Hg，以免造成氣道黏膜損傷，但負(fù)壓過小時又無法順利吸出滯留物。當(dāng)滯留物較黏稠時，負(fù)壓大小需同時兼顧兩者。②患者取45°半臥位時，聲門下滯留物剛好積聚于引流管開口處，吸引更加容易。③高容低壓套囊壓力維持在25～30 cm H2O，既可防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，又可預(yù)防氣道黏膜缺血缺氧性損傷。④嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生醫(yī)源性感染。

綜上所述，吸痰式氣管切開插管不僅安全、簡便，同時可有效預(yù)防早期VAP，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)后能得到明顯改善。

［1］ 艾克熱木江·木合熱木，賈民，武忠炎，等.不同類型的氣管切開插管對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的比較［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12(6):564－567.

［2］ 吳馨，陳楚，李華萍，等.一次性多功能氣管切開插管的設(shè)計與應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27(31):3583－3584.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2002，14(3):311－312.

［4］ 錢立蓉.可吸痰式氣管切開插管預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(24):75－76.

［5］ 白相書.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及對策［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(4):425－426.

［6］ 田春梅.人工鼻預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究進(jìn)展［J］.中國感染控制雜志，2010，9(5):383－385.

［7］ 郝春艷，孫謹(jǐn)，李霞，等.鼻飼對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響及研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(16):1454－1456.

［8］ 劉德軍，魏曉晶，凌艷姣，等.急診氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2):377－379.