盧艷雨 余江坤 魯艷嬌 李妍伸 張彥周

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

房顫是臨床最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失常患者的1/3。近幾十年來隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)病率呈增長趨勢［1］。房顫的治療包括室率控制、節(jié)律控制、抗栓治療和針對房顫危險因素的上游治療四大方面。其中節(jié)律控制一直是房顫治療的重中之重。有報道顯示每年大約有8.6%的陣發(fā)性房顫患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫，而終止這種惡性循環(huán)的唯一有效手段則是轉(zhuǎn)復并維持竇律?？剐穆墒СＫ幬镉捎谥委熜Ч槐M人意而且副作用大，在房顫的節(jié)律治療中應用受限。隨著對房顫發(fā)病機制研究的不斷深入和導管消融技術(shù)的進展，心房顫動的射頻消融治療在房顫節(jié)律控制中的地位日益突出。目前已被國際各大權(quán)威心律學會指南推薦為房顫的一線治療之一。肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性房顫取得了巨大成功，然而持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫由于發(fā)病機制較為復雜，往往伴有更嚴重的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等，復發(fā)率仍然較高。近年研究證實，房顫的復發(fā)與心房的電生理及組織學重構(gòu)，特別是心房纖維化有密切關(guān)系［2］。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合應用抗心房纖維化的藥物能夠抑制快速心房起搏所致的房顫［3］。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯因具有抗心室纖維化作用而在心功能不全患者中廣泛應用。但其在房顫患者尤其是持續(xù)性房顫患者中的臨床應用經(jīng)驗較少，本研究選取2010年3月至2012年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院行射頻消融術(shù)成功的持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者80例進行研究，旨在探討術(shù)后應用螺內(nèi)酯預防房顫復發(fā)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年3月至2012年12月年就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科并成功行房顫射頻消融術(shù)的持續(xù)性非瓣膜性房顫患者。持續(xù)性房顫的定義為:房顫持續(xù)時間＞7 d 且不能自行轉(zhuǎn)復［4］。術(shù)前停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物至少5 個半衰期。術(shù)前常規(guī)行胸片、全套血生化、24 h 動態(tài)心電圖、超聲心動圖、食管超聲心動圖、肺靜脈CTA 等檢查。排除標準:陣發(fā)性房顫;嚴重肝腎疾病;高鉀血癥;左室射血分數(shù)＜40%;食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓;肺靜脈畸形;高出血風險等。所有患者均簽署書面知情同意書。共入選符合標準的持續(xù)性房顫患者80例，隨機分為對照組(40例)與螺內(nèi)酯組(40例)。

1.2 治療方法 局麻下穿刺左鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈，放置10 極冠狀靜脈竇標測電極，經(jīng)Swartz鞘(St Jude Medical，St Paul，MN，USA)2 次穿刺房間隔，房間隔穿刺成功后立即向Swartz 鞘內(nèi)注射肝素100 U/kg，以后每小時追加1 000 U。鞘管尾端連接稀肝素生理鹽水持續(xù)滴注，防止鞘管內(nèi)血栓形成。對左右肺靜脈行多體位投照逆行選擇性造影，以清晰顯示每根肺靜脈開口。必要時行選擇性肺靜脈造影。送入環(huán)狀電極(Lasso，Biosense－ Webster，Diamond Bar，CA)至肺靜脈口標測肺靜脈電位。在三維電解剖標測系統(tǒng)指導下行左心房與肺靜脈三維結(jié)構(gòu)重建。兩組患者均采用遞進式消融，步驟如下:首先行環(huán)左、右肺靜脈前庭隔離，然后行左、右心房碎裂電位消融，最后行左心房線性消融，主要包括先行左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的峽部消融線，一部分患者采取左心房前壁消融線代替峽部消融線;然后行連接左、右肺靜脈口的頂部消融線，如房顫轉(zhuǎn)為規(guī)律的房性心動過速(房速)，則通過標測明確房速機制后進行消融。消融終點為術(shù)中在不使用抗心律失常藥物的前提下通過消融使房顫恢復竇性心律。如在任何步驟中房顫被終止，則后續(xù)步驟取消。如果完成各消融步驟后仍無法恢復為竇性心律，則行體外直流電復律。在轉(zhuǎn)復竇性心律后對實施的消融線評價是否達到雙向阻滯，必要時鞏固消融［1］。術(shù)后對照組常規(guī)應用胺碘酮(國藥準字:H19993254)及培哚普利(國藥準字:H20034053)，螺內(nèi)酯組在上述藥物基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(國藥準字:H31021273)20 mg/d。所有患者術(shù)后前3 個月均常規(guī)應用華發(fā)林(國藥準字:H31022123)，3 個月后根據(jù)患者是否房顫復發(fā)及CHADS2 積分情況決定是否繼續(xù)應用華發(fā)林治療。

1.3 觀察指標及判定標準 通過定期門診隨訪判定患者的心律狀態(tài)，并記錄房顫復發(fā)情況和左房內(nèi)徑變化情況。隨訪至術(shù)后12 個月。門診隨訪的間隔為每月1 次，每次均描記12 導聯(lián)常規(guī)心電圖，同時每3 個月進行一次動態(tài)心電圖和心臟彩色多普勒超聲檢查(測定患者左房內(nèi)徑)。如果患者隨時有心悸等不適，則建議患者及時就診，并描記心電圖。房顫復發(fā)定義:任何常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖上持續(xù)時間＞30 s 的房性心動過速(房速、房撲、房顫)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料用(±s)表示，組內(nèi)比較采用自身配對t 檢驗，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗，定性資料用率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)、房顫持續(xù)時間、持續(xù)性房顫類型、其它伴隨基礎(chǔ)疾病、心功能(LVEF)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 左房內(nèi)徑 觀察組和對照組術(shù)后左房內(nèi)徑較術(shù)前均降低;術(shù)前、術(shù)后3 個月和6 個月兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);術(shù)后9 個月和12 個月時螺內(nèi)酯組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者左房內(nèi)徑術(shù)前、術(shù)后比較(±s，mm)

表2 兩組患者左房內(nèi)徑術(shù)前、術(shù)后比較(±s，mm)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后9 個月 術(shù)后12個月對照組 40 40.6±3.79 38.8±3.35 37.1±3.67 34.6±3.50 3 2.9±3.41螺內(nèi)酯組 40 40.9±4.62 37.7±3.94 36.3±3.80 32.1±3.42 30.6±3.50 t 0.38 1.06 1.14 2.13 2.07 P 0.720 0.308 0.258 0.041 0.045

2.3 房顫復發(fā)情況 螺內(nèi)酯組和對照組房顫復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 兩組房顫復發(fā)情況比較(n，%)

3 討論

近十余年，導管消融治療房顫取得了較大進展，已成為心律失常領(lǐng)域臨床實踐和研究的重點。目前，導管消融在房顫治療中的地位不斷提高，已被推薦為陣發(fā)性房顫的一線治療手段。然而，射頻消融術(shù)后的房顫復發(fā)事件仍居高不下，文獻報道其復發(fā)率達到25%～50%［5］。持續(xù)性房顫的機制與陣發(fā)性房顫的機制(主要是觸發(fā)機制)不同，主要是維持機制［6］，而且更為復雜，至今尚未完全闡明。從已經(jīng)被證實的機制看，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)(心房增大、心房肌纖維化等)是導致房顫持續(xù)最重要的基礎(chǔ)之一［7］，同時也是射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的預測因素［8］，因此近年來一些具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化作用的藥物頗受重視，特別是以腎素－ 血管緊張素－ 醛固酮系統(tǒng)(RAAS)為干預靶點的藥物。

螺內(nèi)酯抑制心室纖維化，延緩心室重塑，在心衰、高血壓及心肌梗死治療中廣泛應用，新近基礎(chǔ)研究表明，螺內(nèi)酯能抑制心力衰竭動物模型的心房重構(gòu)及房性快速心律失常的產(chǎn)生，其機制被認為和該藥能夠抑制心房纖維化的過程有關(guān)［9］。螺內(nèi)酯的抗纖維化機制至今尚不完全清楚，推測可能與醛固酮阻斷有關(guān)［10］。研究表明，醛固酮在心臟局部能刺激成纖維細胞產(chǎn)生細胞外基質(zhì)和金屬蛋白酶，促進心臟纖維化［11］。螺內(nèi)酯聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更全面地阻斷醛固酮引起的纖維化。而本研究結(jié)果證明，螺內(nèi)酯作為一種醛固酮受體拮抗劑，可以通過進一步拮抗醛固酮所引起的心房肌重構(gòu)及電生理的調(diào)節(jié)等作用，阻止左心房的擴大，部分逆轉(zhuǎn)心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)，有減少房顫的發(fā)生與持續(xù)的趨勢。

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