劉玉霞

信息時代基層醫(yī)院病案管理新思路

劉玉霞

劉玉霞1趙建輝2

1.濰坊醫(yī)學(xué)院；2.濰坊醫(yī)學(xué)院

劉玉霞（1986-）女，碩士，助理館員，研究方向：信息管理與信息服務(wù)；趙建輝（1985-）男，碩士，研究方向：信息管理。

信息時代的到來使我國病案管理事業(yè)發(fā)展迅速，但不平衡。在部分基層醫(yī)院，病案管理的數(shù)字化進程剛剛起步，出現(xiàn)了很多問題。為促進病案管理事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院管理者就必須轉(zhuǎn)變思路，采用規(guī)范化、數(shù)字化、科學(xué)化的方式進行病案管理，提高病案管理人員的人性化服務(wù)理念。現(xiàn)代化技術(shù)的應(yīng)用，優(yōu)化了病案管理流程，促進了病案信息的共享，使病案信息更好的服務(wù)于醫(yī)療和社會。

近年來，隨著科技事業(yè)以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理人員依靠現(xiàn)代化管理軟件和工具，使病案管理逐步擺脫了手工書寫、人工管理的局面。病案管理向著數(shù)字化、科學(xué)化的方向不斷發(fā)展，提高了管理效率，緩解了醫(yī)務(wù)工作者的工作壓力，病案的管理也從雜亂無序變?yōu)楹啽阌行虻臓顟B(tài)。但在基層醫(yī)院中數(shù)字化病案管理發(fā)展緩慢，部分基層醫(yī)院還存在因循守舊的思想，迫切需要新的管理模式來改變這種效率低下的管理方式。本文就基層醫(yī)院中出現(xiàn)的問題作出分析并提出病案管理新思路。

1 病案管理

病案是指在醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療記錄。它是醫(yī)療活動真實的歷史記錄，是法定的醫(yī)學(xué)文件，是具有法律效力的材料，是各項法律訴訟中的書證。病案管理則是指對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。

2 基層醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

醫(yī)院管理者對病案管理重視不足

醫(yī)院是一個自負(fù)盈虧的組織，政府對醫(yī)療機構(gòu)的投資甚少，為追求經(jīng)濟利益，醫(yī)院管理者過分強調(diào)一線臨床科室的建設(shè)和管理，對不產(chǎn)生經(jīng)濟效益的病案重視不足，缺少對病案相關(guān)職能科室的人力、財力、物力等方面的支持。

醫(yī)院評審文件要求各級醫(yī)院應(yīng)建立病案委員會，作為學(xué)術(shù)組織監(jiān)督和指導(dǎo)病案書寫和管理工作。但在實際工作中，個別基層醫(yī)院根本未建立該組織，或者名義上已成立病案委員會，但未按規(guī)定召開有關(guān)病案及管理等重大問題的會議，病案委員會的職責(zé)和功能未得到充分發(fā)揮。

基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位

醫(yī)院病案數(shù)量的不斷增長需要專業(yè)庫房集中存放，庫房需控溫、控濕、避光、防潮、防霉、防蟲等條件，但在基層醫(yī)院上述條件卻很難實現(xiàn)。以山東省煙臺市某二甲醫(yī)院為例，醫(yī)院近幾年不斷發(fā)展擴建，為了臨床科室需要，病案庫房一再壓縮，庫房頻繁搬遷，病案被分散存放在幾處破舊的庫房，病案順序錯亂、頁面破損、病案丟失現(xiàn)象時有發(fā)生。由于地區(qū)氣候潮濕，庫房又無控溫濕器，病案在短時間內(nèi)就易發(fā)霉變質(zhì)，嚴(yán)重影響了病案的長期保存和利用。近期產(chǎn)生的病案存放在集辦公、復(fù)印、裝訂于一體的病案室內(nèi)，醫(yī)院工作人員可以隨意出入病案室，人員流動性大，存在隨意翻閱、修改病案的現(xiàn)象。由于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的滯后，基層醫(yī)院病案的存放和管理很難做到保密性和專業(yè)性。

病案管理學(xué)科建設(shè)嚴(yán)重滯后

基層醫(yī)院病案管理專業(yè)人才匱乏?；鶎俞t(yī)院為減少成本，每年引進的人才主要是臨床以及醫(yī)技方面的專業(yè)人才，很少專門引進病案管理相關(guān)人才。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院病案相關(guān)職能科室的工作人員數(shù)量少且年齡普遍偏大，幾乎沒有相關(guān)專業(yè)背景，個別基層醫(yī)院的病案室甚至淪為醫(yī)院離退休人員的臨時“養(yǎng)老院”。這些人員工作壓力大，專業(yè)知識缺乏，業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，多數(shù)沒有穩(wěn)定的專業(yè)思想意識，導(dǎo)致病案信息錄入出現(xiàn)遺漏和錯誤，疾病分類不標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范。

基層醫(yī)院缺乏對病案管理人員定期教育和培訓(xùn)。病案室從職能上來講是一個服務(wù)科室，這就需要病案管理人員有較高的服務(wù)意識，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)。但基層醫(yī)院對病案管理人員的教育和培訓(xùn)較少，致使病案管理人員工作熱情不高、服務(wù)意識淡漠、業(yè)務(wù)素質(zhì)低下。

3 病案管理新思路

病案管理規(guī)范化

基層醫(yī)院病案管理混亂的局面需要統(tǒng)一的規(guī)章制度予以規(guī)范。按照病案管理的流程，把各項工作規(guī)范到位，使病案管理人員明確自己的職責(zé)，并通過領(lǐng)導(dǎo)檢查、臨床科室評價、患者反饋等方式進行考評，把病案管理的效果和績效工資掛鉤，激勵病案管理人員不斷規(guī)范工作細(xì)節(jié)。

定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真書寫病案，保證病案資料的真實性、客觀性和完整性。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭成立病案委員會，在委員會中組織成立病案質(zhì)量管理小組，該小組要對病案形成全過程的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量管理，如醫(yī)療表格設(shè)計過程、病案內(nèi)容采集過程、病案書寫過程等。病案質(zhì)量管理小組定期對科室及醫(yī)務(wù)工作者進行病案質(zhì)量抽查，檢查病案書寫是否符合病歷書寫基本規(guī)范，并根據(jù)病案書寫水平作出評級，檢查結(jié)果與科室綜合考核以及個人績效工資掛鉤，確保病案管理工作的規(guī)范化、制度化。

病案管理人性化

堅持以人為本的服務(wù)理念，建設(shè)和諧的病案文化，實現(xiàn)服務(wù)與社會的協(xié)調(diào)，才能適應(yīng)新形勢下病案管理的要求。病案管理人性化要求病案服務(wù)由被動為主動，提高服務(wù)的主動性。病案管理與醫(yī)療、科研、教學(xué)有密切關(guān)系，一份好的病案可為臨床、科研和教學(xué)提供有力的信息基礎(chǔ)，也是臨床經(jīng)驗的體現(xiàn)。

病案包含整個醫(yī)療的全過程，能為醫(yī)院、臨床等提供大量的信息服務(wù)。流行病學(xué)、遺傳病學(xué)、地方病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等學(xué)科應(yīng)用的數(shù)據(jù)信息都可以借助病案獲得。病案相關(guān)職能科室如統(tǒng)計室可以定期統(tǒng)計醫(yī)院收支情況、患者出入院數(shù)量、病床使用率、科室就診率、死亡病因等醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)務(wù)工作者科研項目研究、教學(xué)案例分析提供便利，同時還能為醫(yī)院的遠(yuǎn)景規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支持。病案書寫質(zhì)量能反應(yīng)個體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，其數(shù)據(jù)又能反應(yīng)科室發(fā)展情況、醫(yī)療機構(gòu)的總體水平，病案管理為個人、科室和醫(yī)院服務(wù)的同時又能促進彼此的改進和提高，病案管理推行個性化服務(wù)是一個雙贏的舉措。

病案管理數(shù)字化

在紙質(zhì)病歷時代，任何數(shù)據(jù)的采集加工都需要記錄在紙質(zhì)材料上，隨著電子病歷在基層醫(yī)院的普及使用，病案管理逐步走向數(shù)字化。傳統(tǒng)病案管理流程是：病案回收-病案室核對簽收-病案整理-疾病編碼-病案首頁信息錄入-裝訂-歸檔-利用，醫(yī)院采用新的HIS系統(tǒng)后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁信息便會自動生成，節(jié)省了病案管理部門后期的手動錄入；每一位住院患者還會分配一個條形碼，通過條形碼自動識別技術(shù)，提高了病案數(shù)據(jù)采集和信息處理的速度，實現(xiàn)準(zhǔn)確地對病案進行借出、追蹤、歸檔管理，保證了運行環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確率；PDA（personal digital assistant）手持設(shè)備的使用提高了病案中醫(yī)囑的正確執(zhí)行，護士利用PDA掃描患者腕帶上的條形碼就可以清楚的看到患者信息及醫(yī)囑信息，幫助護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止病案醫(yī)囑錯誤或遺漏情況的發(fā)生。

紙質(zhì)病案存放會占用大量的空間，病案進行數(shù)字化管理后，不僅使存放空間大大節(jié)省，還防止病案丟失的現(xiàn)象發(fā)生。目前病案信息存儲技術(shù)主要采用數(shù)碼縮微技術(shù)和光盤存儲技術(shù)。數(shù)碼縮微技術(shù)通過翻拍手段對病案進行存儲，病案資料采用影像縮微技術(shù)進行儲存，有利于節(jié)省空間，一盤縮微膠卷可存放紙質(zhì)病歷的縮微膠片2500張左右，大約50～100份。而且縮微膠片保存時間長，在理想的溫度、濕度環(huán)境下可至少保存一百年。光盤存儲技術(shù)則是通過掃描儀將原始紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化成圖像文件，并存放在服務(wù)器硬盤或網(wǎng)絡(luò)存儲設(shè)備上。在減少庫房利用面積的基礎(chǔ)上，能對病案信息進行異地備份，防止突發(fā)事件導(dǎo)致病案丟失，還方便了病案資料的打印利用，復(fù)印病案資料不再需要在病案架上找出后逐頁復(fù)印，直接從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出打印即可。

病案管理科學(xué)化

病案的科學(xué)化管理要求醫(yī)院要從硬件和軟件兩方面加大對病案管理的投資和支持。硬件方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視病案管理工作，加大硬件設(shè)施的投入，購置新型移動式檔案密集架，要為檔案室配備防火、防塵、防潮設(shè)施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸?shù)仍O(shè)備，逐步實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

軟件方面，醫(yī)院要引進病案管理相關(guān)專業(yè)人才。病案管理者不是單純的檔案保管者，而是集臨床醫(yī)學(xué)、檔案學(xué)、管理學(xué)、計算機技術(shù)等多學(xué)科于一體的復(fù)合型人才。醫(yī)院要加強病案管理人員的教育和培訓(xùn)，加強ICD-10、ICD-9- CM- 3等業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，增強業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高服務(wù)意識，定期召開病案委員會大會，總結(jié)自身不足，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院先進經(jīng)驗，使病案管理不斷走向信息化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的道路。

信息化是當(dāng)今時代發(fā)展的大趨勢，智能化、自動化的病案管理方式是信息時代的必然產(chǎn)物。隨著電子病歷和醫(yī)院管理系統(tǒng)的不斷發(fā)展完善，紙質(zhì)病案必將向著無紙化方向發(fā)展，無紙化病案的應(yīng)用對于提高病案檢索利用效率、實現(xiàn)病案信息資源共享將發(fā)揮積極作用。基層醫(yī)院要加大對病案管理的投入，積極運用新技術(shù)、新方法，為患者、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院發(fā)展提供更好的服務(wù)。

10.3969/j.issn.1001-8972.2015.01.041