王紅艷

摘 要：公立醫(yī)院是國家事業(yè)單位，是政府財政性資金支出的主要組成部分之一，每家公立醫(yī)院每年約有上億元財政性資金通過招標采購方式支出。目前我國政府招標采購還存在很多問題，政府組織、招標代理機構(gòu)、采購人（醫(yī)療機構(gòu)）、供應(yīng)商行為等影響著政府采購政策效果。學(xué)術(shù)界研究集中在政府采購制度安排、監(jiān)督機制以及政府采購部門和供應(yīng)商行為等，缺乏對“采購人”微觀主體行為的研究，實際上作為“采購人”招標采購管理工作最終影響著采購的質(zhì)量和效果?！安少徣恕眱?nèi)部合理的招標采購管理可提高政府財政資金支出的經(jīng)濟性和效益性，節(jié)約財政采購資金，提高采購效率。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 招標采購 問題 對策

中圖分類號：F253.2

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）06-249-03

《政府采購法》第二條規(guī)定“政府采購，是指各級國家機關(guān)、事業(yè)單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。”公立醫(yī)院是國家事業(yè)單位，是政府財政性資金支出的主要組成部分之一，每家公立醫(yī)院每年約有上億元財政性資金通過招標采購方式支出。目前我國政府招標采購還存在很多問題，政府組織、招標代理機構(gòu)、采購人（醫(yī)療機構(gòu)）、供應(yīng)商行為等影響著政府采購政策效果。學(xué)術(shù)界研究集中在政府采購制度安排、監(jiān)督機制以及政府采購部門和供應(yīng)商行為等，缺乏對“采購人”微觀主體行為的研究，實際上作為“采購人”招標采購管理工作最終影響著采購的質(zhì)量和效果?！安少徣恕眱?nèi)部合理的招標采購管理可提高政府財政資金支出的經(jīng)濟性和效益性，節(jié)約財政采購資金，提高采購效率。

一、公立醫(yī)院招標采購工作存在的問題

（一）“采購人”地位過高，政府監(jiān)管不力

“采購人”地位較高指“采購人”相對于其他政府采購當(dāng)事人（供應(yīng)商和采購代理機構(gòu)），在政府招標采購過程中對采購結(jié)果決定有較高的影響作用。

采購人是指依法進行政府采購的國家機關(guān)、事業(yè)單位、團體組織，政府采購法和招投標法及相關(guān)法規(guī)對“采購人”整體行為進行了規(guī)范，對“采購人”的職責(zé)、選擇委托的采購代理機構(gòu)的權(quán)限、回避原則、法律責(zé)任、采購方式、采購過程等方面進行規(guī)定，但這些規(guī)范都是將法人單位作為“采購人”整體來規(guī)范的，至于采購人內(nèi)部由什么職能部門、人員及招標采購流程等采購工作則不在規(guī)范之內(nèi)。但正是這些單位內(nèi)部招標采購工作最終影響著招標采購的質(zhì)量和效果。公立醫(yī)院采購人地位較高原因有：

1.財產(chǎn)所有權(quán)方面原因。研究表明采購成為問題的地方都是產(chǎn)權(quán)不清晰的地方，盡管公立醫(yī)院是國家舉辦的公益性質(zhì)的單位，但目前公立醫(yī)院實行自負盈虧的經(jīng)營方式，財政撥款占醫(yī)院收入比例較少，公立醫(yī)院資產(chǎn)既屬于國家財政性資金，又屬于醫(yī)院資產(chǎn)，產(chǎn)權(quán)存在不清晰的地方；所以公立醫(yī)院在資金購買支出時要考慮到本單位的實際情況，充分論證，不會過分依賴政府招標采購機構(gòu)。

2.公立醫(yī)院招標采購專業(yè)性較強。公立醫(yī)院招標采購項目不同于一般的電器設(shè)備、辦公用品和交通工具等，無論是藥品采購還是醫(yī)療設(shè)備、器械、醫(yī)用耗材等的專業(yè)性都較強，給政府采購監(jiān)管部門監(jiān)管和采購代理機構(gòu)工作帶來很大難度，對某些技術(shù)指標要依賴于公立醫(yī)院單位來決定。

3.相關(guān)法律法規(guī)不健全，監(jiān)督約束機制缺失。相關(guān)法律法規(guī)對公立醫(yī)院采購人招標采購工作監(jiān)督制約機制缺失，地方政府財政部門具有采購監(jiān)督管理職能，但無法對所有單位的、所有招標采購活動進行監(jiān)督，缺少對公立醫(yī)院招標采購管理的規(guī)范。

（二）政府招標采購流于形式

政府招標采購過程中有圍標、抬標的現(xiàn)象，監(jiān)督制約機制的缺失；公立醫(yī)院采購人為能買到自己想要的產(chǎn)品，保證以合理的價格購買到性價比高、滿足醫(yī)院需求的產(chǎn)品或服務(wù)，項目前期論證和市場調(diào)查必不可少，并運用進行競爭性談判的方法，切實降低采購價格使購買價格小于等于市場價格。

由于公立醫(yī)院招標采購專業(yè)性較強等特點，目前情況下多數(shù)采購人招標采購的形式實際競爭性談判，由采購人（即采購單位）組成的談判小組，邀請具有相應(yīng)資質(zhì)的供應(yīng)商，在供應(yīng)商滿足甲方需求的情況下，給出最低報價，由采購人的談判小組確定性價比高的產(chǎn)品；即使公開招標形式，采購人也會事先舉行論證會，實際上是邀請復(fù)核資質(zhì)和滿足采購人需求的供應(yīng)商，進行競爭性談判，基本確定需要一個或二至三個供應(yīng)商的產(chǎn)品，與采購人達到一定程度的默契，在政府指定的代理機構(gòu)內(nèi)實行公開招標形式，但這些和采購人事先溝通的供應(yīng)商也往往能夠脫穎而出。使政府招標采購流于形式。

（三）招標采購各專業(yè)門類存在的問題

大型醫(yī)療設(shè)備預(yù)算不準確，或預(yù)算跟不上變化，采購價格高。醫(yī)療設(shè)備高、新、尖技術(shù)應(yīng)用較快較廣，價格難預(yù)測；缺少充分論證，造成設(shè)備閑置或利用率低下，造成資源浪費；因?qū)I(yè)性較強，技術(shù)指標易存在品牌傾向性而不易監(jiān)管，變相制定供應(yīng)商。

醫(yī)用耗材、試劑等衛(wèi)生材料品種多、采購金額大，醫(yī)用耗材集中采購方式尚未進入實施階段，大部分是醫(yī)院自行招標采購，供應(yīng)商管理混亂，有的醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)商多達400多家，采購缺乏申請審批流程，存在私自與經(jīng)銷人員洽談業(yè)務(wù)、私自采購，拒絕使用招標采購的合格產(chǎn)品等違規(guī)現(xiàn)象。

藥品采購信息未公開，公立醫(yī)院專家在政府中標目錄內(nèi)選藥時存在品牌傾向，未建立藥事監(jiān)督委員會，缺少監(jiān)督制約機制。藥品采購金額、數(shù)量、藥品供應(yīng)商等采購結(jié)果未公開，采購流程和用藥情況等信息不公開，職工參與度低，缺少監(jiān)督約束機制。

工程建設(shè)占醫(yī)院很大開支，每年均有上千萬的支出，因工程項目的特殊性，存在事后審核，這是醫(yī)療器械，藥品等采購合同所不具備色優(yōu)勢。雖然審核的力度很大，但前期工作對工程造價起著決定性作用。某些工程項目合同條款不合理，部分工程維修、采購等項目由相對單一的承包商、供應(yīng)商承攬，缺乏應(yīng)有的競爭。招標較不規(guī)范，化整為零、規(guī)避招標現(xiàn)象嚴重；結(jié)算超預(yù)算。

（四）招標采購管理存在的主要問題

各公立醫(yī)院招標采購工作參差不及，差別很大，缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)和規(guī)范。存在的主要問題有：

1.招標采購制度不健全，執(zhí)行不到位。公立醫(yī)院招標采購相關(guān)規(guī)章制度不健全，或缺乏更新。部分規(guī)范以套用國家相關(guān)法律法規(guī)為主，較泛化，沒有針對性。制度執(zhí)行不到位，有章不依。存在未按要求公開招標，規(guī)避招標、不經(jīng)議價招標直接簽合同，預(yù)算不準確，導(dǎo)致結(jié)算嚴重超預(yù)算，個人議價等不規(guī)范行為；在依據(jù)不充分的情況下，仍堅持采用單一來源采購方式，不符合采購管理規(guī)定等違規(guī)現(xiàn)象。

2.沒有固定的招標管理機構(gòu)。沒有固定的招標采購管理機構(gòu)，招標采購工作分散，沒有實現(xiàn)歸口管理，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材技術(shù)指標過分遷就臨床使用科室，缺乏有效的集中統(tǒng)一管理，造成部分職能部門不按程序辦事，各自為政，管理混亂。沒有相應(yīng)的招投標監(jiān)管機構(gòu)，審計、監(jiān)察、財務(wù)參與院內(nèi)部分招標議價項目，決策權(quán)集中在部分人員手中，存在管理漏洞。

3.缺乏規(guī)范的招標采購流程。沒有制定的統(tǒng)一規(guī)范的采購流程，缺乏前期項目論證和審批，決策機制不合理。公立醫(yī)院是作為政府招標采購的主體，采購前期要對的對大型醫(yī)療設(shè)備的充分論證，因大型醫(yī)療設(shè)備價格昂貴，一臺設(shè)備動輒幾百萬甚至上千萬，投資不造成利用率低下或者閑置不用，會造成資源浪費，審批和采購職能未分離等，給國家?guī)頁p失。

4.招標過程不透明，缺少有效公眾監(jiān)督。（1）監(jiān)督方式不規(guī)范。監(jiān)督部門既當(dāng)裁判又當(dāng)運動員，實際失去監(jiān)督的本質(zhì)職能。存在審計、監(jiān)察等部門參與多項招標采購事務(wù)，既修改招標文件又修改合同條款，參與議價評標既做評委又做監(jiān)督者。（2）監(jiān)督權(quán)限不明確。監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)問題時沒有及時干預(yù)，信息反饋給職能科室后，科室可理可不理，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)問題也無法改進。（3）公眾監(jiān)督效力得不到有效發(fā)揮。采購信息公開程度局限在職能科室、主管領(lǐng)導(dǎo)掌握。采購信息公開公示力度不夠，采購信息的不公開，使部分采購情況失去了有效的公眾監(jiān)督。

5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不足，問責(zé)機制缺失。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對招標采購工作重視度不夠。雖然了解問題所在，但沒有下決心去整頓，放任問題的存在。醫(yī)院問責(zé)機制缺失，沒有懲罰激勵機制，對相關(guān)過失人或違規(guī)操作沒有處罰措施，問題無法解決和改進。

二、公立醫(yī)院招標采購管理建議

（一）加強采購項目支出預(yù)算管理

1.統(tǒng)一規(guī)劃，歸口管理。公立醫(yī)院項目預(yù)算支出按規(guī)定上報當(dāng)?shù)刎斦块T審批，實行“二上二下”的預(yù)算管理辦法，由醫(yī)院各科室上報采購計劃，經(jīng)醫(yī)院預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)小組審批后上報省財政廳，由財政廳下達預(yù)算金額，再由醫(yī)院按實際需要論證后進行院內(nèi)分配。預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)小組由院長、分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室（設(shè)備、藥劑、總務(wù)等）、財務(wù)部門、監(jiān)督審計部門人員及職工代表組成。對預(yù)算及執(zhí)行情況在院內(nèi)公開，接受監(jiān)督。

項目預(yù)算支出實行歸口管理，其中大型設(shè)備購置項目庫，歸口到設(shè)備管理處建立；醫(yī)院基本建設(shè)和大中型修繕項目庫，歸口到總務(wù)處建立；學(xué)科建設(shè)及?？茖２№椖繋?，歸口到科研處建立。

2.細化預(yù)算，嚴格審批。根據(jù)國家法律法規(guī)，醫(yī)療設(shè)備等行業(yè)技術(shù)標準、參數(shù)、定額以及本單位現(xiàn)有資產(chǎn)存量情況，醫(yī)院整體情況和上年度預(yù)算執(zhí)行情況、本年度預(yù)算收支變化等因素進行編制。對具體項目實行分類管理，細化預(yù)算。對于金額較大，如10萬元以上的由預(yù)算管理小組討論決定，10萬元以下的可簡化審批流程，由職能科室報分管院領(lǐng)導(dǎo)決定。嚴格規(guī)范采購項目預(yù)算編制技術(shù)指標，避免變相利用技術(shù)指標“指定”品牌，預(yù)算金額的編制不能偏離市場參考價，以免虛增節(jié)支率。

3.預(yù)算的執(zhí)行和監(jiān)督。采購項目支出預(yù)算經(jīng)批準后應(yīng)嚴格按照預(yù)算執(zhí)行，特殊情況下的預(yù)算調(diào)整，需說明原因嚴格審批流程，由領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)批準方可納入預(yù)算。監(jiān)察審計部門對采購項目支出預(yù)算及執(zhí)行情況的合理性、合法性和有效性進行監(jiān)督。

（二）建立招標采購管理機構(gòu)

公立醫(yī)院應(yīng)成立專門的招標采購機構(gòu)，改變公立醫(yī)院招標采購的多頭分散、條塊分割、各自為政的傳統(tǒng)模式，可以優(yōu)化醫(yī)院資源配置，使醫(yī)院的人力、財力和物力發(fā)揮最大效用。

招標采購機構(gòu)可在主管院領(lǐng)導(dǎo)下單獨設(shè)立，或者掛靠在監(jiān)察審計部門，統(tǒng)一對全院物資招標采購進行管理。人員組成由分管招標采購工作的院領(lǐng)導(dǎo)，專家?guī)斐蓡T，基建、設(shè)備、藥劑、總務(wù)、監(jiān)察、審計人員等部門有關(guān)人員組成，另外抽取職工代表參加采購論證及招標過程。

明確招標采購機構(gòu)的工作的職責(zé)，遵守國家招標采購法律法規(guī)，遵守相關(guān)廉潔自律規(guī)定。負責(zé)組織制定采購工作計劃和預(yù)算工作，擬定招標文件、評標準則、評標議標方法、規(guī)范合同條款，接受外部和內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督。

（三）規(guī)范招標采購流程

1.建立健全相關(guān)規(guī)章制度。（1）制定藥品集中招標采購、藥品臨時采購和新藥準入原則等規(guī)定，如《醫(yī)院常用藥品目錄》等；（2）制定醫(yī)用耗材招標采購和準入原則等規(guī)定；（3）制定醫(yī)療器械、設(shè)備招標采購管理辦法；（4）制定基建工程招投標管理；（5）制定總務(wù)及其他需要招標采購的管理辦法。明確招標采購的范圍、方式，明確采購流程、部門職能、崗位職責(zé)、監(jiān)督機制、執(zhí)行及制約機制等。

2.重視市場調(diào)查和前期論證工作。公立醫(yī)院招標采購專業(yè)性較強，前期論征和市場調(diào)查工作尤其重要。使用科室提出購買申請計劃時，應(yīng)對支出項目的醫(yī)療效益、社會效益和購買可行性進行充分預(yù)測、分析、論證，對大型醫(yī)療設(shè)備的使用年限、治療人數(shù)、收費及成本回收情況、維修和醫(yī)用耗材消耗成本做出充分估計，對購買項目的質(zhì)量性能、價格、品牌選擇做出充分比較分析。

3.制定合理的招標采購流程。按照“組織領(lǐng)導(dǎo)、職能分離、相互制約”的思路制定合理的招標采購流程，確定由“使用科室——項目采購計劃——管理機構(gòu)——審批——前期論證（市場調(diào)查）——確定采購方式——招標文件——投標、評標——合同管理——監(jiān)督制約”的招標采購流程設(shè)計。

4.對招標采購全過程管理。招標采購過程實行招標文件管理、供應(yīng)商管理、評標過程管理、合同管理、售后管理等全過程管理。由招標采購機構(gòu)對全院招標文件進行統(tǒng)一管理，在充分論證和市場調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定招標文件；加強對供應(yīng)商資質(zhì)審查，要求有良好的售后服務(wù)和履約能力，對違規(guī)的供應(yīng)商建立了“黑名單”，嚴禁參與投標。

（四）制定科學(xué)決策機制

決策權(quán)力的分配是招標采購的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決策權(quán)以投票權(quán)方式體現(xiàn)。

1.建立院內(nèi)專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T有投票權(quán)。專家?guī)斐蓡T由院內(nèi)各專業(yè)人員組成，每次招標論證、院內(nèi)議價按專業(yè)從專家?guī)炫R時隨機，招標采購結(jié)束后即解散；供應(yīng)商把所有專家?guī)斐蓡T全部勾結(jié)的成本太大，得不償失，供應(yīng)商不會這樣選擇；即使勾結(jié)部分人員，但因臨時隨機抽取，招標采購結(jié)束即解散；下次招標采購重新臨時抽取，大大限制了供應(yīng)商和個人不正當(dāng)利益的獲取。

2.合理分配決策權(quán)，限制權(quán)力尋租。醫(yī)院院長、分管院長不設(shè)投票權(quán)。醫(yī)院院長和分管院長在醫(yī)院管理體制中擁有如人事任免權(quán)、財產(chǎn)分配權(quán)等眾多行政權(quán)力，領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力過大，易導(dǎo)致權(quán)力尋租，固分管院領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)投票權(quán)，參與招標采購全分管過程，但不參與采購與定價談判。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不允許單獨與經(jīng)銷商簽訂合同，院領(lǐng)導(dǎo)如有建議，只能建議在招標價格基礎(chǔ)上降價，不能建議提價。

使用科室負責(zé)人不設(shè)投票權(quán)。使用科室負責(zé)制定采購項目的具體的參數(shù)、功能要求等主要技術(shù)參數(shù)，為限制其在技術(shù)指標制定過程中的品牌傾向，參加招標采購過程，但只對技術(shù)指標負責(zé)，不設(shè)投票權(quán)。

監(jiān)督部門（監(jiān)察審計、職工代表等）不設(shè)投票權(quán)。權(quán)責(zé)分離下監(jiān)督才會發(fā)生作用，不能既做裁判又做運動員。

（五）加強內(nèi)部監(jiān)督

1.建立相應(yīng)的組織機構(gòu)，加強監(jiān)督。二級以上的醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會，三級醫(yī)院藥事管理委員會委員應(yīng)由具有高級技術(shù)資格的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成，建立健全相應(yīng)的工作制度，建立新藥引進評審制度，制定新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責(zé)對新藥引進的評審工作。建立藥事監(jiān)督委員會和藥品遴選專家?guī)臁?/p>

2.加強公眾監(jiān)督力，引入職工代表機制。公眾監(jiān)督約束是，職工代表由業(yè)務(wù)科室推選產(chǎn)生，每科可推選1至2名代表。職工代表有權(quán)參與招標采購工作的全過程，審議采購工作計劃（采購方式、采購流程等），對論證議價、開標、評標、定標及合同簽訂履行全過程進行監(jiān)督。有權(quán)審查招標文件是否符合單位的實際情況，是否符合國家及相關(guān)部門的法律法規(guī)，是否履行相應(yīng)的招標采購流程。職工代表可以就產(chǎn)品價格、產(chǎn)品質(zhì)量性能、供應(yīng)商資質(zhì)、維保條款等向投標供應(yīng)商提問并發(fā)表意見。

3.信息公開，杜絕尋租空間。招標采購信息公開，對項目招標文件進行公告，對供應(yīng)商資格審核查結(jié)果、評標結(jié)果、參加招標采購人員在單位公示及政府制定媒體上發(fā)布。其中金額達到一定標準的按規(guī)定報主管部門或財政部門備案。

招標結(jié)果在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)、院外網(wǎng)上公示，公示期間，接受相同條件下的更低報價。對相同質(zhì)量要求的情況下，允許接受更低報價者重新投標，對新的中標結(jié)果同樣進行公示，同時允許相同質(zhì)量下要求下其他報價。

（六）加強人才培養(yǎng)教育，制定科學(xué)激勵機制

一是要加強人員培訓(xùn)。對參與招標采購人員定期培訓(xùn)教育，熟悉掌握政府采購法、政府采購法實施細則、招投標法等中央及地方相關(guān)招標采購法律法規(guī)，學(xué)習(xí)醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用耗材、工程建設(shè)等專業(yè)法規(guī)和技術(shù)，及時更新知識結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)各種廉潔自律規(guī)定。二是要實行問責(zé)機制。招標采購價格虛高與收受回扣、個人牟取不正當(dāng)利益等腐敗現(xiàn)象有很大關(guān)系，要加強人員廉潔和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不為私利損害集體利益、他人利益。杜絕幕后交易，切實降低招標采購價格。實行問責(zé)機制。三是要建立收入正激勵機制，收入不與創(chuàng)收掛鉤，而是與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動強度、群眾領(lǐng)導(dǎo)評議、風(fēng)險程度等掛鉤。

（七）政府應(yīng)加大監(jiān)管力度

一是要改進政府招標采購工作，為采購人采購到性價比高的項目。從根源上解決采購人為尋求集體利益和個人不正當(dāng)利益而進行的違規(guī)操作問題。二是制定制度規(guī)范，要求采購人單位嚴格執(zhí)行。細化招標采購流程，加強對公立醫(yī)院采購人招標采購管理工作的規(guī)范約束。三是要政府加強紀檢監(jiān)察專職人員配備，理順工作職責(zé)，有效發(fā)揮監(jiān)督職能。監(jiān)管力度，醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。四是要明察暗訪。掌握公立醫(yī)院存在的實際問題，從幫助采購人單位解決困難的角度出發(fā)，對公立醫(yī)院招標采購管理中存在的問題“對癥治療”。五是要對公立醫(yī)院采購人的采購人員進行廉潔教育，加大腐敗懲罰力度。

參考文獻：

[1] 鄒進文.政府采購的經(jīng)濟學(xué)透視.當(dāng)代財經(jīng)，2002（2）

（作者單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東廣州 510405）（責(zé)編：賈偉）