周長鑫　周長勇

（1黎平縣人民醫(yī)院，貴州黎平557300；2榕江縣人民醫(yī)院，榕江557200）

2014年我院常見革蘭陰性菌的耐藥性分析

周長鑫1周長勇2

（1黎平縣人民醫(yī)院，貴州黎平557300；2榕江縣人民醫(yī)院，榕江557200）

目的：了解我院2014年4-12月革蘭陰性菌的分離率及耐藥性，以促進我院革蘭陰性菌感染的預防和治療，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：對我院2014年4-12月微生物檢驗科分離的菌株進行藥敏試驗，采用迪爾公司生產(chǎn)的DL-96Ⅱ半自動細菌測定系統(tǒng)及藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗，統(tǒng)計分析細菌培養(yǎng)及體外藥敏試驗數(shù)據(jù)。結(jié)果：共分離出731株細菌，革蘭陰性菌504株（68.9%），革蘭陽性菌227株（31.1%）。檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌38株（42.2%），ESBLs肺炎克雷伯菌18株（18.0%）。革蘭陰性桿菌是臨床的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌（100株，19.8%），大腸埃希菌（90株，17.8%），銅綠假單胞菌（31株，6.15%），鮑曼不動桿菌（31株，6.15%），陰溝腸桿菌（28株，5.56%），占革蘭陰性菌的前5位，腸桿菌科細菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率分別為1.0%～7.1%，0.0%～2.0%，0.0%～2.2%，0.0%～24.4%，2.0%～7.1%，2.0%～7.1%，6.7%～ 17.9%，對頭孢呋辛、頭孢唑林、氨芐西林、復方磺胺甲唑（除肺炎克雷伯菌）都表現(xiàn)為極高的耐藥，耐藥率大于50%，非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌）檢出相同，其中鮑曼不動桿菌僅對米諾環(huán)素、多黏菌素B、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星高度敏感（敏感率＞80%），對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.6%和19.4%，對其余抗菌藥物耐藥情況嚴重，銅綠假單胞菌僅對多黏菌素B、諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感性較高（敏感率＞80%），對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.8%和22.6%，對其余抗菌藥物耐藥情況嚴重。結(jié)論：革蘭陰性菌是我院感染的主要病原菌，以腸桿菌為主，耐藥現(xiàn)象嚴重，臨床醫(yī)師應加強病原學送檢率，參考藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

革蘭陰性菌；病原菌；抗菌藥物；耐藥性分析

隨著抗菌藥物在臨床治療中的廣泛應用，耐藥菌的檢出率呈逐漸增加的趨勢，且不同地區(qū)、不同醫(yī)院的病原菌構(gòu)成和耐藥性處于不斷變化中，由于地域及醫(yī)師用藥習慣不同導致各地區(qū)、各醫(yī)院致病菌種類分布及耐藥性存在一定的地域特殊性［1］。因此，了解本院細菌的耐藥現(xiàn)狀十分必要?，F(xiàn)對我院2014年4-12月送檢的各種疑似感染標本中分離的504株革蘭陰性菌株進行分析，報道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源

2014年4-12月本院送檢的各種疑似感染標本中分離的革蘭陰性菌共計504株，剔除同一患者相同部位的同一菌株。

1.2菌株鑒定和藥敏試驗方法

按照原衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)，獲得純菌種后，采用迪爾公司生產(chǎn)的DL-96Ⅱ半自動細菌測定系統(tǒng)及藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗。

1.3質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用Whonet 5.5軟件進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布

革蘭陰性菌504株（68.9%），革蘭陽性菌227株（31.1%）。檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌38株占42.2%（38/90），ESBLs肺炎克雷伯菌18株占18%（18/100），革蘭陰性桿菌是臨床的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌（100株，19.84%），大腸埃希菌（90株，17.85%），銅綠假單胞菌（31株，6.15%），鮑曼不動桿菌（31株，6.15%），陰溝腸桿菌（28株，5.55%），占革蘭陰性菌的前5位，見表1。

表1　革蘭陰性菌病原菌分布

2.2主要革蘭陰性菌的耐藥率

主要革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦有較高的敏感性（耐藥率＜30%），對頭孢呋辛、頭孢唑林、氨芐西林、復方磺胺甲唑（除肺炎克雷伯菌）都表現(xiàn)為極高的耐藥性，耐藥率＞50%，非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌）檢出相等，其中鮑曼不動桿菌僅對米諾環(huán)素、多黏菌素B、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星高度敏感（敏感率大于80%），對氨芐西林-舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在20%～30%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.6%和19.4%，對其余抗菌藥物耐藥情況嚴重；銅綠假單胞菌僅對多黏菌素B、諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感性較高（敏感率＞80%），對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在20%～30%之間，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.8%和22.6%；504株革蘭陰性菌檢出ESBLs 56株占11.1%（大腸埃希菌38株，肺炎克雷伯菌18株），發(fā)現(xiàn)對美羅培南耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各2株，它們分別來自泌尿外科（大腸埃希菌，2株），神經(jīng)外科（肺炎克雷伯菌，1株），呼吸內(nèi)科（肺炎克雷伯菌，1株），主要革蘭陰性桿菌耐藥情況見表2。

表2　主要革蘭陰性菌的耐藥率（%）

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院革蘭陰性桿菌主要為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌，與國內(nèi)文獻一致［2-3］，只是順序略有差異，如賈進明等［2］報道革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌，這可能與不同地區(qū)及不同醫(yī)院病原菌分布及細菌耐藥性差異有關(guān)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌38株占42.2%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌18株占18%與劉向欣等［4］報道的44.54%，17.13%相近，低于胡付品等［5］報道的54%和31.8%，這可能是地區(qū)間用藥差異導致。

根據(jù)頭孢菌素的耐藥情況推測（頭孢噻肟對腸桿菌的耐藥率大于頭孢他啶），我院以頭孢噻肟酶（CTX-M）為主要類型，CTX-M-15型占CTX-M型的74.4%［7］，CTX-M基因酶對頭孢噻肟、頭孢他啶的水解能力比對青霉素強，且相對頭孢他啶來說更優(yōu)先水解頭孢噻肟［8］，這可能與近年來第3代頭孢菌素尤其是頭孢噻肟在本院的廣泛應用有關(guān)，具體情況有待進一步研究。

產(chǎn)ESBLs菌株多的與產(chǎn)ESBLs菌株少的對頭孢菌素的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（大腸埃希菌對頭孢菌素的耐藥大于肺炎克雷伯菌對頭孢菌素的耐藥，P＜0.05），并已發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥的腸桿菌科細菌，國內(nèi)其他地區(qū)也見報道［9-10］，碳青霉烯類抗菌藥是治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起感染的最有效藥物，但是近年來耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）菌株的檢出率呈逐年上升趨勢［5-6］，其耐藥機制主要與KPC型碳青霉烯類酶有關(guān)［8］，由于CRE菌株往往呈多重耐藥（MDR）或廣泛耐藥（XDR）的特征，導致感染患者可能陷入無藥可用的困境。

目前我院分離的CRE菌株為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各2株，應引起臨床高度重視。目前資料顯示，采用聯(lián)合治療方案是治療CRE菌株的良好方法，如黏菌素或氨基苷類（主要為阿米卡星）聯(lián)合碳青霉烯類，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素或利福平，氨基苷類聯(lián)合磷霉素［5］，故建議用此類藥物只作為治療危重感染患者和產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌導致的嚴重感染者聯(lián)合用藥，這種耐藥可能與細菌產(chǎn)生碳青霉烯酶相關(guān)，此外還與ESBLs，頭孢菌素酶（AmpC）以及膜孔通道蛋白減少或缺失等多種機制共同作用有關(guān)。

腸桿菌科細菌（肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，陰溝腸桿菌）對阿米卡星的耐藥率低于7.1%，對碳青霉烯類和兩種酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率低于7.1%，與胡付品等［5］報道的5.1%～6.7%相近。某些細菌如腸桿菌屬的陰溝腸桿菌在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的作用下大量誘導AmpC酶的產(chǎn)生，導致細菌對碳青霉烯類抗菌藥之外的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥，這可能是頭孢西丁對陰溝腸桿菌100%耐藥的原因［11］，陰溝腸桿菌對頭孢唑林、多黏菌素B、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛表現(xiàn)為天然耐藥，值得提及的是阿米卡星保持對本院4種常見革蘭陰性菌的高度敏感，可能與本院較少使用阿米卡星有關(guān)。因此在治療某些多重耐藥革蘭陰性菌感染的時候可考慮聯(lián)用氨基苷類抗菌藥。由于氨基糖苷類單用效果較差，一般與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用，同時應注意氨基苷類的腎毒性和耳毒性。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.8%和22.6%，與文獻［5］報道的27.1%和25.1%相近，對多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率分別為9.7%和29%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星的耐藥率低于20%，對其他測試藥物多在30%以上，有5種測試藥物100%耐藥，對頭孢噻肟、四環(huán)素類、復方磺胺甲唑表現(xiàn)為天然耐藥，今后實驗室不應嘗試以上抗菌藥物的藥敏試驗。

鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.6%和19.4%，低于文獻［5］報道的62.8%和59.4%，這可能與碳青霉烯類抗菌藥物在我院為特殊使用級抗菌藥物，使用量相對較少有關(guān)，因為鮑曼不動桿菌的耐藥率與碳青霉烯類抗菌藥物使用量呈正相關(guān)［12］，對多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率分別為3.2%和19.4%，對頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素、美羅培南的耐藥率低于20%，對其他測試藥物多在29%以上，有8種測試藥物100%耐藥，據(jù)劉德華等［12］報道氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁對鮑曼不動桿菌為天然耐藥，本研究也證實了這一點，另外頭孢呋辛、呋喃妥因、頭孢曲松也表現(xiàn)為天然耐藥，今后實驗室不應嘗試以上抗菌藥物的藥敏試驗，對氨曲南、諾氟沙星表現(xiàn)為獲得性耐藥，本實驗表明氨基苷類抗菌藥物阿米卡星的敏感性明顯優(yōu)于慶大霉素，從β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類復合藥物的敏感性來看，頭孢哌酮-舒巴坦優(yōu)于哌拉西林-他唑巴坦，喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星的敏感性與環(huán)丙沙星相當。

目前多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已引起廣泛關(guān)注，多重耐藥的鮑曼不動桿菌被稱為“革蘭陰性菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）”［13］，感染此類病原菌病人采用單一抗菌藥物常致臨床治療失敗，應考慮體外對其有抗菌活性的第2種抗菌藥物聯(lián)合用藥，抗菌活性明顯增加［14］，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌。銅綠假單胞菌對多黏菌素B、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率相對較低，分別為9.7%，16.1%，19.4%，22.6%，25.8%，25.8%，25.8%，鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率為零，對多黏菌素B、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、美羅培南的耐藥率相對較低，分別為3.2%，16.1%，19.4%，19.4%。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用頭孢哌酮-舒巴坦或美羅培南等抗菌藥物聯(lián)合氨基苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至3藥聯(lián)合方案。

兩藥聯(lián)合方案常包括：含舒巴坦的復方制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，3類藥物之間?；ハ嘟M合［6］，對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦常常比較敏感，因為舒巴坦與不動桿菌有特效的結(jié)合位點［15］，這也是耐藥監(jiān)測顯示頭孢哌酮-舒巴坦較敏感的原因（敏感率83.9%），見表2。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥與氨基苷類或喹諾酮類等抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性［6］，對于治療多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌有成功的方案［16-17］，如米諾環(huán)素+頭孢哌酮-舒巴坦，磷霉素+頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦+左氧氟沙星，頭孢美唑+阿米卡星，頭孢西丁+磷霉素，頭孢哌酮-舒巴坦+環(huán)丙沙星，但需要大規(guī)模的臨床研究來進一步證實。

綜上所述，細菌耐藥性已成為控制嚴重感染性疾病的棘手問題，一方面，臨床為了控制感染使用更新更高效的抗菌藥物，另一方面，細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，耐藥率隨著抗菌藥物使用頻率增加而增高，使治療不能取得滿意效果。微生物實驗室應加強與臨床科室的溝通和交流，臨床醫(yī)師應加強病原菌送檢率，參考藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物或者多種抗菌藥物聯(lián)合使用，延緩耐藥性的出現(xiàn)和傳播，減少細菌耐藥性對人類健康的影響。

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Drug Resistance Analysis of Gram-negative Bacteria in Our Hospital in 2014

Zhou Changxin1，Zhou Changyong2
（1 The People’s Hospital of Liping County，Guizhou Liping 557300，China；2 The People’s Hospital of Rongjiang County，Rongjiang 557200）

Objective：To understand the isolation rate and drug resistance of Gram-negative bacteria in our hospital from April to December 2014 and to promote the prevention and treatment of gram-negative bacterial infections in our hospital，so as to provide the basis for rational use of antimicrobial agents in clinical practice.Methods：Drug sensitivity tests of bacterial strains wereconducted which were isolated by microbiological laboratory ofour hospital from April to December 2014.DL-96Ⅱsemi-automatic bacterial assay system and drug sensitive analyzer produced by Deere Company were used for bacterial identification and the analysis of the bacterial culture and drug sensitivity test data.Results：About 731 bacterial strains were isolated，504 strains were gram-negative（68.9%）and 227 gram-positive（31.1%）.About 38 strains（42.2%）were extended spectrum of beta-lactamases（ESBLs）Escherichia coli strains，18 strains were ESBLs Klebsiella pneumoniae（18.0%）.Gram-negative bacilli were the main pathogenic bacteria in clinic，among which the top five bacteria included Klebsiella pneumoniae（100 strains，19.8%），Escherichia coli（90 strains，17.8%），Pseudomonas aeruginosa（31 strains，6.15%），Acinetobacter baumannii（31 strains，6.15%）and Enterobacter cloacae（28 strains，5.56%）.The drug resistance rates of enterobacteriaceae to amikacin，imipenem，meropenem，cefepime，piperacillin tazobactam，cefoperazone sulbactam and minocycline were 1.0%～7.1%，0.0%～2.0%，0.0%～2.2%，0.0%～24.4%，2.0%～7.1%，2.0%～7.1%，6.7%～17.9%respectively，and extremely high resistance rates were showed，which was greater than 50%，to cefuroxime，cefazolin，ampicillin and compound sulfamethoxazole（except Klebsiella pneumoniae）.Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii as the non fermentative bacteria were detected with the same results.Acinetobacter baumannii was only highly sensitive to minocycline，polymyxin B，meropenem，cefoperazone sulbactam and amikacin（the sensitive rate was greater than 80%），its resistance rates to imipenem and meropenem were 22.6%and 19.4%and very high resistance rates to other antibacterials.Pseudomonas aeruginosa showed high sensitive to polymyxin B，norfloxacin，levofloxacin and ciprofloxacin（the sensitive rate was greater than 80%），its resistant rates to imipenem and meropenem were 25.8%and 22.6%and very high resistance rates to other antibacterials.Conclusion：Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria for our hospital infections and the drug resistance of enterobacteriaceae is serious.Clinicians should pay more attention to the submission rate for testing of pathogens and choose suitable antibacterials according to the results of drug sensitivity test.

Gram-negative Bacteria；Pathogenic Bacteria；Antibacterial Agents；Drug Resistance Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.006

2015-05-28）

周長鑫，男，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：2271613263@qq.com