文茂偉++倪冰校

政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)是提高服務(wù)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)的有效形式。近年來(lái)，重慶市積極探索政府購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度安排，取得了明顯績(jī)效，證明其對(duì)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式、降低交易成本、實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等具有積極作用，且有利于政府在公共衛(wèi)生資源配置上向弱勢(shì)群體和欠發(fā)達(dá)地區(qū)人群傾斜，提升了相應(yīng)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，有效促進(jìn)了均等化。本文依據(jù)充分的實(shí)地考察，介紹重慶政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的主要模式、分析它們的特點(diǎn)以及存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化建議，旨在為同類省區(qū)政府開(kāi)展與推進(jìn)此項(xiàng)工作提供參考。

一、重慶政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的主要模式

（一）九龍坡模式——“服務(wù)券+項(xiàng)目合同”綜合模式

自2008年以來(lái)，重慶市九龍坡區(qū)針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)中存在個(gè)體性服務(wù)與群體性服務(wù)的特點(diǎn)，在全區(qū)推行“公共衛(wèi)生服務(wù)券+項(xiàng)目合同”綜合公共衛(wèi)生支付模式。公共衛(wèi)生服務(wù)券向個(gè)體服務(wù)對(duì)象提供，對(duì)所開(kāi)展群體性公共衛(wèi)生服務(wù)，由衛(wèi)計(jì)委與提供服務(wù)的單位簽訂項(xiàng)目合同。按照“總量控制、略有節(jié)余，分步實(shí)施、合理分項(xiàng)，保證基本、突出重點(diǎn)，先行啟動(dòng)、適時(shí)調(diào)整”的原則，結(jié)合服務(wù)特點(diǎn)、資金狀況和服務(wù)能力等因素，通過(guò)測(cè)算論證，以7比3的比例分配服務(wù)券和項(xiàng)目合同經(jīng)費(fèi)?；竟残l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ茫a(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位服務(wù)綜合成本核定，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)付制度，采取總額預(yù)付和服務(wù)券定額付費(fèi)、項(xiàng)目按人頭（合同）付費(fèi)方式結(jié)算資金。2014年，由重慶市衛(wèi)計(jì)委牽頭、多個(gè)市級(jí)部門(mén)參與成立的課題組對(duì)九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示該區(qū)公共衛(wèi)生的公平性系數(shù)達(dá)到0.227。

（二）榮昌模式——“計(jì)工分”模式

2010年底以來(lái)，重慶市榮昌縣衛(wèi)計(jì)委針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金使用效率不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)防保健作用發(fā)揮不充分，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村落實(shí)效果較差的實(shí)際狀況，開(kāi)展以“計(jì)工分”形式量化購(gòu)買(mǎi)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的探索。一是政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)按每人每月400元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，布置任務(wù)并調(diào)動(dòng)積極性；二是在明確村衛(wèi)生室和村醫(yī)職責(zé)的前提下，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，梳理出鄉(xiāng)村醫(yī)生可以提供的23項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，納入政府購(gòu)買(mǎi)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍；三是確定標(biāo)準(zhǔn)工作量和質(zhì)量考核方法；四是讓符合條件的全部583名鄉(xiāng)村醫(yī)生按照所簽訂的購(gòu)買(mǎi)合同提供服務(wù)；五是按照“以標(biāo)準(zhǔn)工作量衡量、以具體服務(wù)質(zhì)量修正、以有效服務(wù)量分配”的原則，開(kāi)展統(tǒng)計(jì)、督查、考核、分配。重慶市衛(wèi)計(jì)委對(duì)榮昌縣政府購(gòu)買(mǎi)村醫(yī)服務(wù)情況的調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍增強(qiáng)了工作責(zé)任感，把公共衛(wèi)生工作提上了與醫(yī)療服務(wù)工作同等重要的地位。

（三）黔江模式——“公共衛(wèi)生服務(wù)券”模式

2005年開(kāi)始，重慶市黔江區(qū)在重慶市首次試水發(fā)放對(duì)象為農(nóng)村婦女兒童的公共衛(wèi)生服務(wù)券，之后將服務(wù)券制度逐步推廣到其他基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)供應(yīng)當(dāng)中。該區(qū)的基本做法是先明確組織領(lǐng)導(dǎo)，積極做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，然后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入力度確定服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容，并按照1張公共衛(wèi)生服務(wù)券提供1次服務(wù)的原則，核定和發(fā)放不同類別的公共衛(wèi)生服務(wù)券。公共衛(wèi)生服務(wù)券由區(qū)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一印制，按照規(guī)定程序進(jìn)行申報(bào)、審批、發(fā)放。享受公共衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象，可持券在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到區(qū)內(nèi)任何鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受免費(fèi)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)提供免費(fèi)服務(wù)時(shí)回收服務(wù)券，然后將各類別服務(wù)券歸類統(tǒng)計(jì)。進(jìn)行結(jié)算時(shí)，由區(qū)衛(wèi)計(jì)委依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)券的回收數(shù)量和日常工作考核結(jié)果，結(jié)合服務(wù)對(duì)象的服務(wù)滿意度調(diào)查，審定后報(bào)區(qū)財(cái)政局，再由財(cái)政部門(mén)將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥付到服務(wù)機(jī)構(gòu)。實(shí)施“公共衛(wèi)生服務(wù)券”支付模式以來(lái)，黔江區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的完成情況一直位列全市前茅。

二、重慶政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的特點(diǎn)

（一）非完全競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中的政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)

從目前重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供主體來(lái)看，1167家政府下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（其中衛(wèi)生院1032所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心135所）提供了約70%的公共衛(wèi)生服務(wù)，主要由個(gè)人承辦的10597所村衛(wèi)生室和304所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅提供約30%的公共衛(wèi)生服務(wù)。無(wú)疑，這樣的服務(wù)主體競(jìng)爭(zhēng)是不充分的。在這種非完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)條件下，公共衛(wèi)生服務(wù)供給表現(xiàn)為公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，在政府力所不及之處，方利用市場(chǎng)機(jī)制，吸引非公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與。

（二）區(qū)分個(gè)體性與群體性的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)

在政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，由于服務(wù)對(duì)象性別、年齡、病種不同和服務(wù)項(xiàng)目針對(duì)性不同，存在公共衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)體性和群體性差別，這種差別帶來(lái)了部分服務(wù)項(xiàng)目難以量化的難題。針對(duì)這一特點(diǎn)，九龍坡區(qū)采取了“公共衛(wèi)生服務(wù)券+合同購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”方式，有效解決了這一難題。該區(qū)將健康教育等7項(xiàng)針對(duì)群體的公共衛(wèi)生服務(wù)與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同，對(duì)容易量化、針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體公共衛(wèi)生服務(wù)則采取量化購(gòu)買(mǎi)。榮昌縣針對(duì)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供者以個(gè)體為主的特點(diǎn)，采取量化計(jì)分的方式，達(dá)到了同樣的效果。

（三）分離數(shù)量與質(zhì)量的服務(wù)量化方法

如何進(jìn)行貨幣量化是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的難點(diǎn)之一。九龍坡區(qū)和榮昌縣在各自實(shí)踐中，適當(dāng)分離服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，以每項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)分值為中介進(jìn)行量化，未采取直接與貨幣掛鉤的量化購(gòu)買(mǎi)方式，有效解決了這一難題。兩地都是在統(tǒng)計(jì)服務(wù)數(shù)量并以標(biāo)準(zhǔn)分值轉(zhuǎn)化為工作量得分的基礎(chǔ)上，再通過(guò)服務(wù)質(zhì)量考核系數(shù)進(jìn)行修正，得出有效服務(wù)分值，從而在公共衛(wèi)生服務(wù)資金總量不變的情況下按有效服務(wù)分值分配資金，順應(yīng)了市場(chǎng)規(guī)律，提高了資金使用效率。

三、重慶政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中存在的問(wèn)題

（一）缺乏足夠的服務(wù)機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)

發(fā)展至今，重慶實(shí)踐探索面臨的難點(diǎn)之一是缺乏多元服務(wù)主體參與競(jìng)爭(zhēng)。出現(xiàn)這一局面的客觀原因是，在中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，符合條件且愿意提供純公共衛(wèi)生產(chǎn)品和準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的機(jī)構(gòu)總量不足，尤其是在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)?，F(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量偏少，形成了一定程度的市場(chǎng)壟斷，加之農(nóng)村地區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)失靈，從而導(dǎo)致政府購(gòu)買(mǎi)及合同管理存在瓶頸。

（二）服務(wù)對(duì)象的參與程度有待提高

要保證政府購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度安排的效率，尤其是在采取“補(bǔ)助需求方”方式時(shí)，服務(wù)對(duì)象的積極參與顯得十分重要。由于城鄉(xiāng)居民健康意識(shí)有待提升，知識(shí)普及與宣傳力度不足，信息不對(duì)稱，一定比例的人口缺乏接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極態(tài)度，領(lǐng)到服務(wù)券后閑置甚至遺失的現(xiàn)象較為突出。榮昌縣村醫(yī)共計(jì)提供21項(xiàng)免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，據(jù)該縣衛(wèi)計(jì)委入戶調(diào)查，村民知曉其中1至5項(xiàng)的占51.7%，知曉11至15項(xiàng)的僅占5%，被調(diào)查者無(wú)人知曉全部21項(xiàng)服務(wù)。

（三）政府部門(mén)的管理水平有待提高

一旦采取政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)模式，必然要求衛(wèi)生行政部門(mén)將過(guò)去直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行人財(cái)物管理轉(zhuǎn)化為對(duì)服務(wù)產(chǎn)出與結(jié)果進(jìn)行管理，如果是通過(guò)“補(bǔ)需方”方式實(shí)現(xiàn)，則要涉及更大范圍、更為復(fù)雜的協(xié)調(diào)、組織和管理工作。這對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理能力提出了新要求、新挑戰(zhàn)，包括如何建立明確的考核體系和完善的監(jiān)督機(jī)制，如何規(guī)避購(gòu)買(mǎi)過(guò)程中出現(xiàn)的“尋租行為”等。此外，提高公共衛(wèi)生服務(wù)信息化管理水平，推進(jìn)器物和制度、硬件與軟件兩個(gè)層面的精細(xì)化管理也勢(shì)在必行。

（四）公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足

由于財(cái)政資金投入不足，部分項(xiàng)目公共衛(wèi)生服務(wù)券面值低于提供服務(wù)所需實(shí)際成本，影響了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的積極性。不僅如此，經(jīng)費(fèi)不足使服務(wù)券面值偏低，其服務(wù)內(nèi)容難以適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的客觀需要，影響居民利用服務(wù)的積極性。再者，在資金總量不變的情況下，隨著服務(wù)數(shù)量的增加和服務(wù)質(zhì)量的提高，每一有效分值的貨幣含量勢(shì)必降低，制約了服務(wù)提供者的積極性。

四、優(yōu)化政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的建議

（一）加大政府財(cái)政投入力度

在最狹窄的意義上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有疾病預(yù)防控制功能，是涉及人民群眾生活質(zhì)量和社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)的重大事項(xiàng)，應(yīng)該在政府財(cái)政支出優(yōu)先性排序上予以必要體現(xiàn)。財(cái)政保障是保證公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要決定因素，政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施必須建立在政府對(duì)公共衛(wèi)生承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政責(zé)任基礎(chǔ)上。核心公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)該是一成不變的，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的變化和居民健康狀況改變，有必要及時(shí)對(duì)“服務(wù)包”進(jìn)行調(diào)整。地方政府應(yīng)根據(jù)財(cái)政能力的改善增加投入，擴(kuò)展核心公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容。此外，為調(diào)動(dòng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性，應(yīng)在對(duì)核心公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)的成本測(cè)算情況下，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用裥l(wèi)生保健需求的增長(zhǎng)，同步提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，并調(diào)高某些重要的服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)利用率的提升。

（二）形成購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)動(dòng)力機(jī)制

形成由相應(yīng)政策體系支撐、可持續(xù)運(yùn)行的動(dòng)力機(jī)制，是推進(jìn)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的關(guān)鍵；購(gòu)買(mǎi)什么、向誰(shuí)購(gòu)買(mǎi)、為誰(shuí)購(gòu)買(mǎi)、如何購(gòu)買(mǎi)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，以及如何監(jiān)控購(gòu)買(mǎi)過(guò)程和服務(wù)質(zhì)量，是完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)實(shí)施機(jī)制需要妥善解決的核心問(wèn)題。完成這項(xiàng)工作，具體要做到以下幾點(diǎn)：首先，制定清晰的戰(zhàn)略，明確購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)確定購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的具體項(xiàng)目和各自的目標(biāo)人群，從而精細(xì)化管理公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用測(cè)算和績(jī)效考核，同時(shí)建立完善的業(yè)務(wù)管理和工作考核機(jī)制。其次，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)適度的政策傾斜鼓勵(lì)私人部門(mén)參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供，培育足夠的有資質(zhì)的服務(wù)提供方。第三，建立公開(kāi)透明的信息披露機(jī)制和多部門(mén)合作機(jī)制，強(qiáng)化行政監(jiān)管能力， 尤其需要做到基層政府職能落實(shí)到位。第四，保證購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的資金獨(dú)立運(yùn)行并自負(fù)盈虧，以防止預(yù)算約束軟化。第五，抑制代理人的機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)，除了行政系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督、法律監(jiān)督之外，還需要引入社會(huì)組織、新聞媒體的第三方監(jiān)督機(jī)制。第六，在技術(shù)層面，建立公共衛(wèi)生信息化平臺(tái)，以便各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與查詢，以便上級(jí)部門(mén)對(duì)機(jī)構(gòu)、崗位及具體工作人員定量和及時(shí)的評(píng)估。

（三）重視非正式制度建設(shè)

無(wú)論是“公共衛(wèi)生服務(wù)券”還是“合同購(gòu)買(mǎi)”支付方式，均屬于具有強(qiáng)制性的正式制度，要讓這些制度安排有效發(fā)揮作用，還需要非正式制度的配合。比如，通過(guò)廣泛、深入的知識(shí)普及，轉(zhuǎn)變公眾的公共衛(wèi)生觀念，幫助他們?cè)鰪?qiáng)健康意識(shí)和自我保健意識(shí)，養(yǎng)成主動(dòng)關(guān)心自身權(quán)益、主動(dòng)持券到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的習(xí)慣，變被動(dòng)接受宣傳為主動(dòng)要求服務(wù)，從而增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民，特別是貧困地區(qū)農(nóng)民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。公共政策唯有通過(guò)城鄉(xiāng)居民廣泛參與形成的有效實(shí)施，才能建立反饋回路，對(duì)政府決策體系產(chǎn)生新的輸入。在此意義上，負(fù)責(zé)草擬公共衛(wèi)生政策的衛(wèi)生行政部門(mén)越是能動(dòng)員老百姓參與，在政府決策過(guò)程中話語(yǔ)權(quán)越大，越能達(dá)到爭(zhēng)取更多資源、優(yōu)化政策的目的。公共衛(wèi)生投入具有正外部性，但由于其比較隱蔽，至今政府組成部門(mén)和城鄉(xiāng)居民對(duì)此均重視不足或認(rèn)識(shí)滯后，改變這一局面需要衛(wèi)生行政部門(mén)做耐心細(xì)致的工作。

（四）選擇合理的支付方式組合

優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付方式，一是根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不同選擇補(bǔ)供方或補(bǔ)需方。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方，應(yīng)結(jié)合區(qū)域人群特征、公共衛(wèi)生各項(xiàng)工作開(kāi)展的成熟度、居民接受服務(wù)的程度區(qū)別對(duì)待。服務(wù)條件成熟尤其是居民樂(lè)于接受的項(xiàng)目，可以選擇補(bǔ)需方，如預(yù)防接種、老年保健等。服務(wù)條件尚不成熟、服務(wù)項(xiàng)目缺乏吸引力、居民服務(wù)接受主動(dòng)性較差的項(xiàng)目，可以選擇補(bǔ)供方，如傳染病防治、健康教育、突發(fā)事件處置、衛(wèi)生信息管理等。選擇補(bǔ)供方或補(bǔ)需方，服務(wù)可及性和服務(wù)積極性是否增強(qiáng)是出發(fā)點(diǎn)與立足點(diǎn)。二是經(jīng)費(fèi)支付宜預(yù)付制和后付制相結(jié)合。我國(guó)大部分縣域還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革，在中西部地區(qū)，人員工資普遍未能全額保障到位，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不依賴醫(yī)療服務(wù)生存，客觀上令他們“無(wú)心”和“無(wú)錢(qián)”從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，各級(jí)政府分擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)在年初安排并撥付到位，縣級(jí)政府財(cái)政部門(mén)也應(yīng)在年初把大部分經(jīng)費(fèi)預(yù)付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，少部分資金通過(guò)績(jī)效考核后進(jìn)行支付，如此方能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有心有錢(qián)辦事。這樣的制度安排看似小事，其實(shí)是十分重要乃至關(guān)鍵的“地方性知識(shí)”。

本文系2013年重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“執(zhí)政黨領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展與國(guó)家治理現(xiàn)代化研究” （2013PYZZ09）的階段性成果。

參考文獻(xiàn)：

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作 者：文茂偉，重慶行政學(xué)院副教授、博士

倪冰校，中共重慶市委黨校碩士研究生

責(zé)任編輯：胡 越