翟志朋　買買提力·艾沙　王凱　李峰　卡合爾曼·卡德爾　張曉杰　成曉江

顱內大型、巨大型動脈瘤血管內治療長期血管造影隨訪☆

翟志朋*買買提力·艾沙*王凱*李峰△卡合爾曼·卡德爾*張曉杰*成曉江*

目的 探討血管內治療顱內大型或巨大型動脈瘤的療效和長期血管造影隨訪結果。方法 回顧性分析72例顱內大型或巨大型動脈瘤血管內治療患者的臨床資料，其中單純彈簧圈栓塞30例，支架輔助彈簧圈栓塞14例，覆膜支架治療15例，載瘤動脈閉塞術13例。結果 單純彈簧圈完全栓塞10例，支架輔助彈簧圈完全栓塞7例，覆膜支架11例，載瘤動脈閉塞13例，總術后即刻完全栓塞率達到56.9%；單純彈簧圈近完全栓塞17例，支架輔助彈簧圈近完全栓塞6例，覆膜支架4例，總術后即刻近完全栓塞率37.5%；單純彈簧圈不完全栓塞3例，支架輔助彈簧圈不完全栓塞1例，總術后即刻不完全栓塞率5.6%。隨訪6～72個月，平均隨訪24.2個月，所有患者無再出血。圍手術期總的并發(fā)癥率為9.7%，無死亡病例。不同血管內治療方法對動脈瘤復發(fā)率的比較發(fā)現(xiàn)，單純彈簧圈栓塞治療比其他治療方法治療動脈瘤患者復發(fā)率高。總的復發(fā)率是23.6%。再次用血管內成功治療14例復發(fā)動脈瘤。結論 血管內介入治療顱內大型或巨大型動脈瘤安全有效，遠期復發(fā)率較高，應加強隨訪觀察。根據(jù)動脈瘤部位及形態(tài)特點，合理采用相應的血管內介入治療可有助于提高臨床治療效果，降低復發(fā)率。

動脈瘤 大型或巨大型 血管內治療 長期血管造影隨訪 覆膜支架

顱內大型或巨大型動脈瘤通常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、血栓栓塞和（或）產(chǎn)生占位效應。一項研究報道［1］直徑在10～24mm動脈瘤破裂出血率為4.37%，直徑大于24mm的破裂出血率為33.4%，伴有較高的致死率、致殘率，通常需要干預治療。顯微手術治療大型或巨大型動脈瘤的風險很高［2］，隨著介入技術及材料的發(fā)展，血管內介入治療正逐漸成為此類動脈瘤的重要治療手段。血管內栓塞對于中小動脈瘤（＜10mm）來說安全有效，然而在處理大型或巨大型動脈瘤中的作用還存在爭議。本研究對我院血管內治療的顱內大型或巨大型動脈瘤的療效和長期隨訪結果進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我科2008年9月至2014年9月間經(jīng)DSA明確診斷并經(jīng)血管內介入治療，且治療后獲得腦血管造影隨訪的72例顱內大型（10mm≤最大徑＜25mm）或巨大型（最大徑≥25mm）動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：①DSA影像資料確診為大型或巨大型動脈瘤；②同一醫(yī)生診斷及治療；③有完整臨床隨訪資料；④單發(fā)動脈瘤。排除標準：①臨床隨訪資料不完整；②多發(fā)動脈瘤。其中男29例，女43例，年齡36～92歲，中位數(shù)年齡54.5歲。臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血28例（20例大型動脈瘤，8例巨大型動脈瘤），前循環(huán)18例，后循環(huán)10例；15例有高血壓病史，主要癥狀為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、失語、偏癱、癲癇、意識障礙等。未破裂動脈瘤44例，其中表現(xiàn)為中長期頭痛11例，單純動眼神經(jīng)麻痹10例，癲癇1例，TIA癥狀8例，體檢發(fā)現(xiàn)14例。

1.2影像學資料 動脈瘤直徑11～29mm，平均（20.5±5.5）mm，有42個動脈瘤直徑10～25mm，30個動脈瘤的直徑≥25mm。將瘤頸＞4mm或體頸比＜2mm定義為寬頸動脈瘤，有51（71%）個是寬頸動脈瘤，21（29%）個是窄頸動脈瘤。前循環(huán)67例，后循環(huán)5例。見表1、2。

1.3治療方法 手術在全身麻醉及肝素化下進行。接受單純彈簧圈栓塞30例，支架輔助彈簧圈栓塞14例，覆膜支架治療15例，載瘤動脈閉塞術13例（表1）。放置支架的患者，在治療前3～5d予以口服氯吡格雷75mg/d及阿司匹林腸溶緩釋片325mg/d，術后3d皮下注射低分子肝素鈣，氯吡格雷75mg/d及阿司匹林腸溶緩釋片325mg/d口服1個月，阿司匹林腸溶緩釋片口服1年。13例行載瘤動脈閉塞的患者均在局麻下全身肝素化行至少30min的載瘤動脈球囊閉塞試驗（ballon occlusion test，BOT），材料選用Balt公司的乳膠球囊。不同血管內技術和材料的適應證：窄頸動脈瘤一般使用單純彈簧圈栓塞，寬頸動脈瘤用支架（SolitaireAB支架）輔助彈簧圈栓塞。對于不能使用支架輔助彈簧圈栓塞的寬頸動脈瘤，我院前期使用載瘤動脈閉塞術或冠脈支架輔助彈簧圈治療，2006年當Willis覆膜支架應用于臨床后，我科于2013年開始使用。而球囊輔助彈簧圈栓塞在本研究里沒有使用。

1.4DSA評估 所有患者的DSA影像學評估由2位神經(jīng)外科主任醫(yī)師及1位神經(jīng)影像醫(yī)師共同進行，并依據(jù)改良Raymond分級量表［3］將栓塞后的即刻影像結果分為：①完全栓塞，動脈瘤內無造影劑充盈；②近完全栓塞，動脈瘤僅瘤頸有造影劑部分滯留；③不完全栓塞，除動脈瘤瘤頸外動脈瘤囊內亦有造影劑滯留。血管造影隨訪結果與術后即刻栓塞影像結果進行比較，分為四類［3］：①治愈，不論即刻栓塞結果如何而造影復查時未見顯影的動脈瘤；②改善，即刻栓塞結果為近完全或不完全栓塞，復查時瘤頸或瘤體顯影較前減少，但仍顯影的動脈瘤；③穩(wěn)定，即刻栓塞結果為近完全或不完全栓塞，復查時瘤頸或瘤體顯影較前無明顯變化的動脈瘤；④復發(fā)，不論即刻栓塞結果如何而復查時動脈瘤顯影較前增加的動脈瘤。血管痙攣的判定標準：DSA檢查發(fā)現(xiàn)痙攣血管壁不光滑，管徑比正常時明顯地狹窄。Otawara等［4］提出血管縮小60%為輕中度痙攣，＞60%為重度痙攣。動脈夾層判斷標準：DSA診斷發(fā)現(xiàn)直接征象，包括雙腔征、靜脈期造影劑滯留、漂浮的動脈內膜瓣；間接征象包括鼠尾征、線樣征、火焰狀閉塞、串珠樣狹窄、不規(guī)則狹窄、動脈瘤或假性動脈。

1.5隨訪方法及并發(fā)癥 患者分別在術后3、6、12個月進行隨訪，3個月行磁共振血管成像（magnetic resonance angiographically，MRA）檢查，6個月復查DSA，此后每年隨訪1次DSA。手術并發(fā)癥主要是指造影和栓塞過程中動脈瘤破裂在出血；腦血管痙攣；動脈夾層；血栓形成與腦梗塞；穿刺部位局部血腫等相關的各種神經(jīng)缺血性、出血性及其他相關并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS19.0進行分析。計量資料如符合正態(tài)分布采用“±s”表示，計數(shù)資料的統(tǒng)計描述采用頻數(shù)或百分數(shù)表示。

2　結果

2.1術后即刻影像學結果 接受單純彈簧圈栓塞治療30例（前循環(huán)27例，后循環(huán)3例），支架輔助彈簧圈栓塞14例（前循環(huán)13例，后循環(huán)1例），覆膜支架治療15例（全部位于前循環(huán)），載瘤動脈閉塞術13例（前循環(huán)12例，后循環(huán)1例），見圖1-4，表1、表2。術后即刻栓塞結果：單純彈簧圈完全栓塞10例，支架輔助彈簧圈栓塞7例，覆膜支架11例，載瘤動脈閉塞13例，總術后即刻完全栓塞率達到56.9%；單純彈簧圈近完全栓塞17例，支架輔助彈簧圈栓塞6例，覆膜支架4例，總術后即刻近完全栓塞率37.5%；單純彈簧圈不完全栓塞3例，支架輔助彈簧圈栓塞1例，總術后即刻不完全栓塞率5.6%，見表3。

表1　不同的介入治療動脈瘤位置的例數(shù)統(tǒng)計

2.2手術并發(fā)癥 圍手術期相關并發(fā)癥包括術中支架導致血管痙攣1例，彈簧圈壓迫載瘤動脈狹窄1例，術中醫(yī)源性的頸內動脈夾層2例，彈簧圈突出到載瘤動脈3例。在本研究中沒有發(fā)生死亡及術中動脈瘤破裂和血栓栓塞并發(fā)癥。術中醫(yī)源性的頸內動脈夾層處理通過放置Enterprise或者Solitaire支架治療，術中支架導致的血管痙攣通過即刻微導管注射尼莫地平注射液緩解，彈簧圈突出到載瘤動脈術后通過抗血小板治療沒有引起相關后遺癥。總的并發(fā)癥是9.7%，不包括蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。

2.3隨訪結果 72個患者均在治療6個月后行腦血管造影隨訪，隨訪6～72個月，平均隨訪24.2個月。10例動眼神經(jīng)麻痹患者，5例在術后12～26個月內恢復，5例無明顯變化，仍在隨訪中；11例中長期頭痛患者，8例在術后6～12個月內逐漸恢復，3例無明顯變化；其余臨床癥狀均得到改善。在隨訪期間共有17（23.6%）例動脈瘤復發(fā)，無再次蛛網(wǎng)膜下腔出血，6個月至1年之間復發(fā)9（52.9%）例，1～2年間復發(fā)4（23.5%）例，2年以上復發(fā)4（23.5%）例。在單純彈簧圈栓塞治療組中復發(fā)患者有15例，占50.0%；支架輔助栓塞組中有2例復發(fā)患者，占14.3%。在后續(xù)的隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，不同血管內治療方法對動脈瘤復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；將支架輔助栓塞、覆膜支架及載瘤動脈閉塞三種方法合并成一組，與單純彈簧圈栓塞治療組比較發(fā)現(xiàn)，單純彈簧圈栓塞治療比其他治療方法治療動脈瘤患者復發(fā)率高（χ2=19.856，P＜0.001）。在我們的研究中還沒有發(fā)現(xiàn)載瘤動脈閉塞和覆膜支架治療的患者中有復發(fā)。見表4。

表2　不同介入治療動脈瘤大小和瘤頸形狀

表3　術后即刻栓塞程度

表4　不同血管內治療方式的復發(fā)情況

圖1　A，B右側ICA床突段19 mm×17 mm大動脈瘤患者正、側位像；C，D支架輔助彈簧圈栓塞后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞；E，F(xiàn)術后8個月隨訪正、側位像，顯示動脈瘤無復發(fā)，載瘤動脈通暢

圖2　A，B左側ICA床突段20 mm×18 mm大動脈瘤患者正側位像；C、D單純彈簧圈栓塞后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞；E，F(xiàn)術后12個月隨訪正側位像，顯示動脈瘤復發(fā)；G，H再次用支架輔助彈簧圈栓塞治療術后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞

2.4后續(xù)治療 動脈瘤復發(fā)17例，其中3例因患者原因拒絕再次手術。14例復發(fā)動脈瘤再次血管內介入治療，其中支架輔助彈簧圈栓塞治療7例，覆膜支架治療2例，單純彈簧圈栓塞治療5例。在再次治療后，2個動脈瘤在8到55個月（平均31.5個月）的時候第二次復發(fā)，包括1個支架輔助彈簧圈栓塞的和1個單純彈簧圈栓塞的。

圖3　A左側ICA海綿竇段26 mm×18 mm巨大動脈瘤患者；B Willis覆膜支架置入到載瘤動脈；C術后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞；D，E術后11個月左側ICA造影正、側位像，顯示動脈瘤無復發(fā)，載瘤動脈通暢、無明顯狹窄

圖4　A，B右側ICA海綿竇段29 mm×22 mm巨大動脈瘤患者；C左側頸內動脈造影；D行閉塞試驗，顯示前交通代償良好；E椎動脈造影顯示后交通代償良好；F第一個球囊解脫后造影像；G第二個保護性球囊解脫后造影像；H左側頸內動脈造影顯示前交通代償良好，無返流

3　討論

顱內大型或巨大型動脈瘤完全栓塞率比較低，復發(fā)率比較高［5］。隨著栓塞技術，特別是支架技術的進步和應用，新型栓塞材料的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷累積，血管內介入治療在適應癥上幾乎能夠完全涵蓋，已成為顱內大型或巨大型動脈瘤治療的主要方法之一，在一定程度上改變了神經(jīng)外科醫(yī)生手術夾閉動脈瘤的臨床實踐。

單純彈簧圈栓塞一般適用于瘤體/瘤頸最大直徑比小于1/3，瘤頸寬小于4mm的囊狀動脈瘤，對于某些形狀不規(guī)則和寬頸動脈瘤也可采用單純彈簧圈栓塞。在本組單純彈簧圈栓塞的30例病人中，動脈瘤90%（21/30）位于前循環(huán)，后循環(huán)3例。窄頸動脈瘤有27例，寬頸動脈瘤3例，對于寬頸的大型或巨大型動脈瘤用單純彈簧圈達到完全栓塞是比較困難的，即使最初取得填滿瘤腔，由于彈簧圈在大的動脈瘤瘤腔里壓縮、移動使新的血栓在動脈瘤腔里形成，或者使殘留的瘤腔逐漸增大，使得復發(fā)的發(fā)生率比較高［6］。本組單純彈簧圈完全栓塞率達到33.3%（10/30），而復發(fā)率達到50%（15/30），同以往文獻報道［7］類似。本研究中復發(fā)動脈瘤在不減影的影像圖上均可見不同程度的彈簧圈壓縮、移位。目前單純應用彈簧圈栓塞顱內大型或巨大型動脈瘤越來越少。

支架輔助栓塞技術在治療寬頸動脈瘤已經(jīng)被應用了一段時間，并且已經(jīng)得到了廣泛的普及［8］。支架覆蓋動脈瘤頸，使得完全致密栓塞更容易實現(xiàn)，也防止彈簧圈突出瘤頸。此外，放置支架通過瘤頸側壁可以改變血管壁剪切應力和動脈瘤里面的血流動力學，導致動脈瘤腔內血栓形成，從而使動脈瘤與血管腔完全分離，這已經(jīng)被實驗和臨床資料證實［9］。但目前臨床應用的顱內支架網(wǎng)孔密度相對較低，因此不能完全避免復發(fā)［8］。本組研究中用支架輔助栓塞治療14例寬頸動脈瘤中，有13例位于前循環(huán)，1例位于后循環(huán)，而且相對于單純彈簧圈栓塞能有一個相對較高的完全栓塞率（7/14，50%）和一個相對較低的復發(fā)率（2/14，14.3%）。

然而，單純彈簧圈栓塞和支架輔助栓塞治療大型和巨大型動脈瘤面臨的一個共同問題是不能徹底解除占位效應對大腦周圍組織的影響，反而術后早期可加重占位效應。本研究中，動眼神經(jīng)麻痹10例病人中，5例在術后12-26個月之內恢復，5例無明顯變化；11例中長期頭痛病人中，8例在術后6-12個月之內逐漸恢復，3例無明顯變化，考慮可能與動脈瘤的占位效應未徹底解除有關。

載瘤動脈閉塞術是一個較傳統(tǒng)的治療方法，對于難治性顱內巨大動脈瘤或不規(guī)則形狀的動脈瘤是相對簡單、經(jīng)濟、有效的方法［6，10］，也可減輕動脈瘤對周圍腦組織的占位效應。然而即使術前BOT試驗陰性的患者閉塞載瘤動脈后仍有6%～12.9%的患者發(fā)生缺血性并發(fā)癥［10，11］。本組資料中，在對行載瘤動脈閉塞的13例患者隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)相應的缺血并發(fā)癥和新生動脈瘤，并且臨床癥狀均得到改善。但要得出最終的結論，需要更加長期的隨訪數(shù)據(jù)。

覆膜支架的使用已經(jīng)成為一種有效的血管重建技術，覆膜支架可以立即隔離動脈瘤或假性動脈瘤；治療操作不在瘤腔，降低術中動脈瘤出血的危險；載瘤動脈重建可靠，動脈瘤再通的可能性較?。凰ㄈ牧喜辉诹銮?，術后動脈瘤體積可能減小，占位效應減輕等［12］。本組資料顯示治療即刻動脈瘤完全栓塞者，在術后6～24個月造影隨訪中均未見動脈瘤復發(fā)或再通。但覆膜支架治療的適應癥較窄，僅適用于無重要側支（如脈絡膜前動脈）發(fā)出的動脈節(jié)段，而且目前的所用的球擴覆膜支架柔順性差，通過彎曲的顱內血管較為困難，在應用中可能發(fā)生動脈穿孔、動脈夾層及血管痙攣等并發(fā)癥。本組15例接受覆膜支架治療的病人中，其動脈瘤位置全部在頸內動脈段，應用相對較局限。本組中有1例覆膜支架在遞送過程中導致醫(yī)源性的頸內動脈夾層1例，但通過放置Solitaire支架治療后，未引起相關后遺癥。因此，在多支架輔助治療顱內動脈瘤的基礎上，歐美等國研制出了Pipeline、Silk等密網(wǎng)孔的血流轉向裝置，已經(jīng)取得了臨床成功［13］。這些血流轉向裝置可能會成為治療顱內大型或巨大型動脈瘤的更好選擇，但是它需要進一步的臨床試驗來證明。

本研究隨訪72例中，共有17例動脈瘤復發(fā)，占23.6%，其中單純彈簧圈栓塞復發(fā)率為50%，而支架輔助彈簧圈栓塞病人的復發(fā)率為14.3%。國外文獻［14］認為影響動脈瘤復發(fā)的重要因素包括動脈瘤的位置，動脈瘤的大小，最初栓塞程度，治療后動脈瘤有無破裂等。在本研究中初步發(fā)現(xiàn)最初治療方式的不同對復發(fā)有顯著影響，單純彈簧圈栓塞的容易復發(fā)。然而，本研究中我們沒有發(fā)現(xiàn)最初未達到最優(yōu)栓塞程度、治療后動脈瘤再次破裂和動脈瘤位置與復發(fā)有顯著影響。本組隨訪6～72個月（平均24.2個月），未見再出血病人，說明血管內介入治療可明顯降低大型或巨大型動脈瘤的遠期再出血率。

本研究為回顧性的研究設計，難以避免一些選擇性偏倚，且數(shù)據(jù)的收集相對跨度比較長，患者隨訪時間不同，有些治療方法是傳統(tǒng)的，沒有反應最新的血管內技術。

綜上所述，血管內介入治療顱內大型或巨大型動脈瘤安全有效，遠期復發(fā)率較高，應加強隨訪觀察。根據(jù)動脈瘤部位及形態(tài)特點，合理采用相應的血管內介入治療可有助于提高臨床治療效果，降低復發(fā)率。

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Endovascular embolization of large and giant intracranial aneurysms of long-term angiographic fol-low-up.

ZHAI Zhipeng，Maimaitili Aisha，WANG Kai，LI Feng，Kaheerman Kadeer，ZHANG Xiaojie，CHENG Xiaojiang.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical university，Urumqi 830054，China.Tel: 0991-4366120）.

Objective To investigate the outcome of endovascular treatment of large or giant intracranial aneurysm by long-term angiographic follow-up.Methods Clinical data of 72 patients with large or giant intracranial aneurysms receiving endovascular treatment were analyzed retrospectively.Thirty aneurysms were treated with coil embolization alone，14 with stent-assisted coiling，15 with covered stent-deployment and 13 with parent artery occlusion.Results complete occlusion was achieved in 10 cases of pure coil embolization，7 cases of stent assisted coil embolization，11 cases of completely covered stent-deployment and，13 cases of parent artery occlusion.The postoperative immediate complete embolism rate was 56.9%.Nearly completely occlusion was achieved in 17 cases of pure coil embolization，in 6 cases of stent auxiliary coil embolization，4 cases of covered stent-deloyment and zero case of parent artery occlusion.The total postoperative immediate nearly completely embolism rate was 37.5%.Incomplete occlusion was achieved in 3 cases of pure coil thrombosis，1 case of stent assisted coil，zero case of，covered stent-deloyment and zero case of parent arteryocclusion.The total immediate postoperative incomplete embolization rate was 5.6%.Patients were followed up for 6 to 72 months，with an average follow-up of 24.2 months.All patients had no bleeding.The total periprocedural complication rate was 9.7%and there were no death cases.The recurrence of aneurysm in pure spring coil embolization treatment was higher compared with other treatments.The overall recurrence rate was 23.6%.The recurrent 14 aneurysms were successfully treated endovascularly.Conclusions Endovascular embolization treatment of intracranial large or giant aneurysm is safe and effective but its long-term recurrence rate is high.Thus a close follow-up is needed.Endovascular interventional therapy based on the location of aneurysm and shape characteristics can improve treatment effectiveness and reduce recurrence rate.

Intracranial aneurysms，large and giant；endovascular treatment；long-term follow-up，angiography；willis covered stent

R651

A

2015-06-11）

（責任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.004

☆ 新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目（2013211A096）資助

*新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊 830054）

△新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入放射科