葉小姣　金江兵　謝奇朋　盧　露　單小鷗★

兒童醫(yī)院感染敗血癥的臨床分析

葉小姣金江兵謝奇朋盧露單小鷗★

目的 分析兒童醫(yī)院感染敗血癥發(fā)生率、病原學(xué)及細(xì)菌耐藥資料，為預(yù)防和控制兒童醫(yī)院感染敗血癥提供依據(jù)。方法 對(duì)2004年1月至2012年12月間感染敗血癥發(fā)生率、病原學(xué)、細(xì)菌耐藥資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兒童（非新生兒）敗血癥醫(yī)院感染率為0.06%，主要分布于血液科、PICU及腎內(nèi)科，不同科室間發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中75%有基礎(chǔ)疾病，以急性白血病最多見(jiàn)（63.5%）。9年間院感敗血癥病例檢出病原菌53 株，其中G-菌25株，G+菌24株，真菌4株。G-菌前三位為肺炎克雷伯菌（11.3%）、銅綠假單胞菌（7.5%）以及大腸埃希菌（7.5%）。G+菌前三位為凝固酶陰性葡萄球菌（17%）、金黃色葡萄球菌（11.3%）、肺炎鏈球菌（7.5%）。結(jié)論 兒童醫(yī)院感染敗血癥高發(fā)于血液科。G-菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。

兒童 醫(yī)院感染 敗血癥 耐藥性

敗血癥是兒科常見(jiàn)感染性疾病，嚴(yán)重者可進(jìn)展至膿毒性休克，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。目前針對(duì)綜合性?xún)和t(yī)院住院患兒醫(yī)院感染敗血癥的研究報(bào)道極為少見(jiàn)?，F(xiàn)將本院住院兒童（非新生兒）院內(nèi)感染敗血癥流行病學(xué)資料、病原學(xué)種類(lèi)及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為更好的預(yù)防和控制兒科醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 2004 年1月至2012年12月本院住院患兒（除新生兒科外）共86630例，實(shí)驗(yàn)室確診醫(yī)院感染敗血癥患兒52例。其中男33例，女19例；年齡＜3歲21例，3～12歲27例，＞12歲4例；醫(yī)院感染敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。

1.2方法 （1）血培養(yǎng)標(biāo)本采集：住院期間采集，在患兒發(fā)熱早期或體溫上升期，肘部或腹股溝或橈動(dòng)脈處常規(guī)消毒2次，無(wú)菌器械采集2～3ml靜脈血注入血培養(yǎng)瓶，血液與增菌液比例為1：10，立即（＜2h）送檢。（2）藥敏試驗(yàn)：病原菌采用VITEK-32 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行菌種鑒定。藥敏及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)均參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（NCCLS）參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院感染敗血癥發(fā)病率 發(fā)生醫(yī)院感染敗血癥52例，敗血癥醫(yī)院感染率為0.06%；總住院天數(shù)815634d，敗血癥日醫(yī)院感染率0.06‰。不同科室間醫(yī)院感染敗血癥的發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。醫(yī)院感染敗血癥的入院診斷構(gòu)成中，39例有基礎(chǔ)疾病，其中急性白血病33例 （63.5%），再生障礙性貧血3 例（5.8%），遺傳性先天性腎病1 例（1.9%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（1.9%），腎母細(xì)胞瘤1例（1.9%）。其他疾病診斷：手足口病危重癥（合并腦干腦炎），捂熱綜合癥，先天性腹裂，重癥肺炎，車(chē)禍傷等。

2.2病原學(xué) 52 例醫(yī)院感染敗血癥患兒中共檢出53株病原。其中G-菌最為多見(jiàn)（25株，47.2%），其次G+菌（24株，45.3%）、真菌（4株，7.5%）。1例患兒同時(shí)檢出洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌。G-菌前三位為肺炎克雷伯菌（11.3%）、銅綠假單胞菌（7.5%）以及大腸埃希菌（7.5%）。G+菌前三位為凝固酶陰性葡萄球菌（17%）、金黃色葡萄球菌（11.3%）、肺炎鏈球菌（7.5%）。

2.3致病菌耐藥分析 本資料醫(yī)院感染敗血癥主要的G-菌、G+菌的耐藥情況見(jiàn)表1、表2。

表1　主要G-菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表2　主要G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3　討論

3.1兒童醫(yī)院感染敗血癥發(fā)病情況 不同地域不同級(jí)別醫(yī)院的感染率差別較大，有資料顯示1998～2001年兒科住院患兒中非新生兒的醫(yī)院感染菌血癥發(fā)生率17.79～21.33/10萬(wàn)，明顯低于新生兒組［2］。我國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)有報(bào)道國(guó)內(nèi)院內(nèi)感染敗血癥發(fā)病率為0.048%［2］。近年來(lái)，醫(yī)院感染菌血癥的現(xiàn)患率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)自2001年開(kāi)始1次/2年的全國(guó)性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查顯示由0.07%上升至0.10%［3］。較美國(guó)監(jiān)測(cè)資料發(fā)病率低［2］，考慮與不同國(guó)家醫(yī)院收治病種不同以及本院兒科未廣泛使用中心動(dòng)靜脈插管，相應(yīng)血源性感染亦較少有關(guān)。

3.2病原學(xué)分布及細(xì)菌耐藥分析 本資料兒童醫(yī)院感染敗血癥G-菌以肺炎克雷伯菌檢出率最高，而成人醫(yī)院感染敗血癥G-菌則以大腸埃希菌檢出率最高。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs率分別為66.7%和50.0%，對(duì)亞胺培南尚敏感，對(duì)頭孢菌素耐藥現(xiàn)象普遍。近年來(lái)肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌存在多重耐藥現(xiàn)象，且有逐年上升趨勢(shì)［4］。本資料中檢出多重耐藥銅綠假單胞菌1株，對(duì)亞胺培南的耐藥率為25%，對(duì)頭孢噻肟耐藥率為50%。

本醫(yī)院感染敗血癥G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌占比最高（17%）。過(guò)去認(rèn)為該菌屬于條件致病菌，存在于人皮膚表面，易檢測(cè)到，?？紤]污染可能，對(duì)于免疫低下的高?；純哼@類(lèi)細(xì)菌的致病作用應(yīng)引起高度重視。本資料凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率88.9%。中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示各醫(yī)院分離的金黃色葡萄球菌（MRSA）的耐藥率有較大差異，本資料MRSA構(gòu)成比（11.3%），MRSA檢出率16.7%，顯著低于MRCNS（P=0.011）。另外，真菌構(gòu)成占7.5%，與醫(yī)院感染患兒基礎(chǔ)疾病比例高有關(guān)。本資料中急性白血病占比尤為突出?；純夯熀笃毡榇嬖诠撬枰种破冢藭r(shí)感染，臨床多常規(guī)2聯(lián)抗生素抗感染，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)，真菌生長(zhǎng)缺乏生存競(jìng)爭(zhēng)。

3.3醫(yī)院感染敗血癥的防治 參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)［5，6］涉及到的醫(yī)院感染敗血癥危險(xiǎn)因素有住院天數(shù)，基礎(chǔ)疾病，免疫抑制劑，長(zhǎng)期激素使用，不合理抗生素使用，侵入性操作，粒細(xì)胞缺乏，白蛋白低下等。明確醫(yī)院感染敗血癥的危險(xiǎn)因素有利于兒科病房制定出有效預(yù)防控制醫(yī)院感染敗血癥的措施。近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)已被廣泛運(yùn)用于醫(yī)院感染監(jiān)控與分析，并被證實(shí)是一種行之有效且及時(shí)準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)的方法。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)于1986年初步建成，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，得以更及時(shí)主動(dòng)的采取有效干預(yù)措施。盡管這一管理平臺(tái)起步較晚，但此后的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)總體醫(yī)院感染率有逐年下降趨勢(shì)［7］。

總之，醫(yī)院感染敗血癥已是導(dǎo)致人類(lèi)發(fā)病和死亡的一個(gè)重要原因，人們對(duì)它的關(guān)注度也日益提升。醫(yī)院感染學(xué)伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)并快速發(fā)展，也必將隨著醫(yī)學(xué)新問(wèn)題的不斷出現(xiàn)而繼續(xù)前進(jìn)。

1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：61～67.

2 吳安華，文細(xì)毛，任南，等，全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng).醫(yī)院內(nèi)菌血癥發(fā)病率與病原體分析. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）：395～398.

3 任南，文細(xì)毛，吳安華.全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢(shì)研究.中國(guó)感染控制雜志，2007，6（1）：16～18.

4 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志，2008，8（5）：325～333.

5 Askarian M， Yadollahi M， Assadian O. Point prevalence and risk factors of hospital acquired infections in a cluster of university-affiliated hospitals in Shiraz， Iran. J Infect Public Health， 2012，5（2）：169～176.

6 孫立新，劉殿武.重癥監(jiān)護(hù)病房住院患兒醫(yī)院感染的多因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1529～1530.

7 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及變化趨勢(shì). 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：350～355.

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院