嚴　禹

超聲彈性成像在左鎖骨上淋巴結(jié)腫大良惡性鑒別中的應(yīng)用

嚴禹

目的 探討超聲彈性成像在左鎖骨上淋巴結(jié)腫大良惡性鑒別中的應(yīng)用價值。方法 對45例左鎖骨上淋巴結(jié)腫大的患者，進行超聲彈性成像技術(shù)檢查，采用四分法對腫大淋巴結(jié)進行評分，然后根據(jù)彈性評分進行良惡性的判別，最后對腫大淋巴結(jié)取組織進行病理活組織檢證查明超聲彈性成像技術(shù)判斷的準確性。結(jié)果 病理檢查結(jié)果顯示45例患者中15例為良性增生，30例為惡性。通過分析腫大淋巴結(jié)彈性評分繪制ROC曲線，彈性評分1分、2分判定為良性，3分、4分判定為惡性；超聲彈性評分判斷左鎖骨上淋巴結(jié)腫大良惡性的敏感度為90.3%、特異度為85.7、準確率為88.9%；ROC曲線線下面積為0.913，用超聲彈性成像判斷腫大左鎖骨上淋巴結(jié)良惡性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 超聲彈性成像技術(shù)對左鎖骨上淋巴結(jié)腫大的良惡性判定具有重要的價值，對臨床診斷左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌具有顯著的診斷意義，可先于組織病理檢查用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷。

左鎖上淋巴結(jié) 超聲彈性成像 ROC曲線

惡性腫瘤在晚期常發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以全身淋巴結(jié)最為常見。左鎖骨上淋巴結(jié)又稱為Virchow淋巴結(jié)，是胸部、腹部、盆腔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見的部位，確定腫瘤是否已淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上具有重要的作用，直接關(guān)系到患者治療方法的選擇［1］，同時也是監(jiān)測癌癥術(shù)后是否復發(fā)的重要手段。組織病理活檢是臨床用于診斷淋巴結(jié)良惡性的金標準，然而由于其有創(chuàng)及其他等因素不宜作為診斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)首選，超聲彈性成像作為一種新的超聲診斷方法，可以準確的評估組織軟硬度從而達到辨別組織良惡性目的［2］。本資料通過對45例左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者進行超聲彈性成像診斷，觀察超聲彈性成像對左鎖骨上淋巴結(jié)腫大良惡性的診斷價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2013年1月至2014年6月本院左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者45例，其中男31例，女14 例，平均年齡48歲。

1.2超聲彈性成像檢查及評分標準 采用PHILIPS iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5.0～12.0MHz，由專門的經(jīng)驗豐富醫(yī)生檢查。患者仰臥位先常規(guī)超聲檢查淋巴結(jié)的大小、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)等；然后做超聲彈性成像檢查，探頭在檢查病灶時應(yīng)當適度加壓以得到穩(wěn)定的彈性圖像，根據(jù)彈性圖像的顏色表示不同的淋巴結(jié)硬度，紅色表示硬度最小，綠色硬度居中，藍色硬度最大。采用Choi JJ四分法對淋巴結(jié)進行彈性評分：1分：淋巴結(jié)內(nèi)呈均勻的綠色。2分：淋巴結(jié)內(nèi)以綠色為主（區(qū)域50%～90%），存在散在的藍色區(qū)域。3分：藍色區(qū)＞45%。4分：藍色區(qū)域占據(jù)整個淋巴結(jié)［3，4］。對每一位患者行超聲彈性成像檢查，然后根據(jù)四分法進行評分。

1.3病理組織檢查 45例患者在進行超聲彈性檢查后行左鎖骨上淋巴結(jié)的組織病理檢查，在超聲引導下取淋巴結(jié)組織，然后交由病理科醫(yī)生進行組織檢查，病理報告包括淋巴結(jié)的良惡性，對惡性組織要一并報告癌癥的組織學特性。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。根據(jù)超聲彈性評分繪制ROC曲線找出超聲彈性成像最佳臨界點用于判斷組織的良惡性，然后以組織病理檢查作為金標準，計算超聲彈性成像對腫大的鎖骨上淋巴結(jié)判斷的敏感度、特異度和準確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果 45例左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者中，良性增生15例，另30例為惡性，30例惡性患者中胃癌轉(zhuǎn)移12例、食管癌轉(zhuǎn)移6例、肝癌轉(zhuǎn)移7例、肺癌轉(zhuǎn)移5例。

2.2超聲彈性評分 依據(jù)左鎖骨上淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果，15例良性淋巴結(jié)腫大患者中評分為1分：8例。2分：4例。3分：2例。1分：1例。30例惡性淋巴結(jié)腫大中，評分為4分：18例，3分：10例。2分：2例。無評分為1分的病例。通過繪制ROC曲線，得出最佳彈性評分臨界點2.5，此值的約登指數(shù)最大；因此把彈性評分1分、2分判定為良性，評分3分、4分判定為惡性，其靈敏度為90.3%、特異性為85.7%、準確率為88.9%；線下面積為0.913，用彈性成像判斷腫大左鎖骨上淋巴結(jié)良惡性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。不同評分的圖像見圖1。

圖1　不同評分的超聲彈性圖像

3　討論

淋巴結(jié)作為體內(nèi)免疫器官具有重要的作用，淋巴結(jié)的腫大是較多疾病的局部表現(xiàn)，確定淋巴結(jié)的病變性質(zhì)對疾病的診斷、治療具有重要的參考價值［5］。左鎖骨上淋巴結(jié)屬于頸部淋巴結(jié)，是較多惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，尤其是胸部、腹部、盆腔器官發(fā)生癌變后，其癌細胞可以通過胸導管轉(zhuǎn)移到左鎖上淋巴結(jié)，因此明確腫大的左鎖骨上淋巴結(jié)的性質(zhì)對診斷這些部位的腫瘤是否已轉(zhuǎn)移具有重要的作用，同時也是決定腫瘤治療方法的重要參考［6］。

確定組織的病變性質(zhì)最可靠的方法是病理檢查，也是目前臨床上用于疾病診斷的金標準，然而對于組織的病理檢查由于其有創(chuàng)性及其他相關(guān)原因不宜作為內(nèi)部器官和組織的首選檢查。超聲彈性成像技術(shù)是一種新型的超聲診斷技術(shù)，其主要原理是當組織受壓時，通過記錄組織因壓力而產(chǎn)生的形變，通過形變來反應(yīng)組織的硬度，根據(jù)硬度的差異來判斷組織的病變性質(zhì)，此方法能明顯提高超聲對病變組織的診斷可靠性［7］。常規(guī)超聲在診斷淋巴結(jié)病變性質(zhì)常觀察的是淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界及內(nèi)部回聲等情況來判斷淋巴結(jié)的良惡性，此診斷方法影響因素較多［8］，然而彈性成像技術(shù)對腫大淋巴結(jié)的診斷主要與組織的彈性、硬度相關(guān)，而組織的彈性與病灶的生物學特性有較大關(guān)系，一般情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的硬度較固定，因此超聲的彈性成像技術(shù)對組織的病變性質(zhì)診斷可靠性更高［9］。

本資料結(jié)果顯示，超聲的彈性成像對判斷腫大左鎖骨上淋巴結(jié)的性質(zhì)的靈敏度、特異性、準確率均較高，表明超聲的彈性成像可用于左鎖骨上淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷。通過分析本資料中淋巴結(jié)的彈性評分，繪制ROC曲線得出4分法中1分、2分判定為良性，3分、4分判定為惡性，統(tǒng)計學證明此良惡性腫瘤的分界方法具有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05），說明4分類方法用于彈性評分在臨床上判斷腫大淋巴結(jié)的良惡性具有臨床診斷價值，與其他相關(guān)研究結(jié)論一致［10］。本資料中的腫大左鎖骨上淋巴結(jié)的病理分析有胃癌轉(zhuǎn)移12例、食管癌轉(zhuǎn)移6例、肝癌轉(zhuǎn)移7例、肺癌轉(zhuǎn)移5例。通過簡單地分析各類癌癥轉(zhuǎn)移患者左鎖骨上淋巴結(jié)彈性圖像，發(fā)現(xiàn)相同的癌癥轉(zhuǎn)移在彈性圖像上具有一定共性，由于各類癌癥的病例數(shù)相對較少，同時4分類法包括范圍較廣，故本資料未對不同癌癥轉(zhuǎn)移的腫大左鎖骨上淋巴結(jié)的彈性成像進行相關(guān)分析，在下一步研究中進行探討。

本資料中15例良性增生患者中，有3例被誤診為惡性，通過分析病例發(fā)現(xiàn)此3例患者病灶存在時間較長，內(nèi)部可能有鈣化導致病灶硬度增加從而導致了誤診；有2例漏診，通過分析發(fā)現(xiàn)為患者癌癥轉(zhuǎn)移時間較長，組織發(fā)生了液化、壞死。同時由于不同組織間的彈性系數(shù)會存在一定的重疊，所以超聲彈性成像技術(shù)本身的局限性也會給診斷帶來一定的誤診［11］。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)對判斷腫大的左鎖骨上淋巴結(jié)良惡性具有重要的臨床診斷價值，其靈敏度、特異性、準確率均較高，由于超聲檢查簡單、方便，故在臨床上可作為判斷胸部、腹部、盆腔器官癌癥是否轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)的首選。

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Objective To explore the effect of ultrasound elastography on the diagnosis of benign and malignant left supraclavicular lymph nodes. Methods A total of 45 cases with enlarged left supraclavicular lymph nodes were examined by ultrasound elastography. The score of every case was made base on the ultrasound elastography images. The benign or malignant lymph nodes were judged according to the scores and then the pathological examination of lymph nodes evaluated the right or wrong of the judgments. Results The pathological examination showed 15 case with benign left supraclavicular lymph nodes and 30 cases with malignant left supraclavicular lymph nodes. The ROC curve made according to the scores indicated the benign lymph nodes is 1 point or 2 points and the malignant lymph nodes is 3 points or 4 points；the sensitivity，specifi city and accuracy were 90.3%，88.9%，88.9%.The area under the ROC curve is 0.913； the ultrasound elastography was signifi cant in distinguishing the benign or malignant left supraclavicular lymph nodes （P＜0.01）. Conclusions Ultrasound elastography can be an important technique to estimate the benign and malignant left supraclavicular lymph nodes and should be used to identify the benign and malignant left supraclavicular lymph nodes before the pathological examination.

Left supraclavicular lymph nodes Ultrasound elastography ROC curve

215001南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院蘇州超聲醫(yī)學研究室