張立峰　林　煒　柯　天

第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲特征及其診斷價(jià)值

張立峰林煒柯天

目的 探討第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）在超聲檢查中的特征性影像改變，及其對(duì)GA的診斷價(jià)值。方法 GA患者42例（60個(gè)關(guān)節(jié)）為GA組，非GA第一跖趾關(guān)節(jié)疾病患者42例（58個(gè)關(guān)節(jié)）為對(duì)照組。對(duì)病變關(guān)節(jié)的超聲影像進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)具有特征性的超聲影像進(jìn)行臨床價(jià)值評(píng)估。結(jié)果 GA組超聲影像中“雙邊征像”﹑“暴雪征像”﹑“痛風(fēng)石”及“肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲”的檢出率與對(duì)照組比較明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組超聲影像中“骨質(zhì)破損”﹑“肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲”﹑“關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)強(qiáng)回聲”的檢出率明顯高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；“雙邊征像”診斷GA的臨床診斷價(jià)值最高，符合率﹑敏感度﹑特異度分別為87.29%﹑78.33%﹑96.55%。結(jié)論 第一跖趾關(guān)節(jié)GA在超聲檢查中具有特征性的影像改變，對(duì)GA的早期防治具有重要的臨床意義。

跖趾關(guān)節(jié) 痛風(fēng) 關(guān)節(jié)炎 超聲 診斷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）由嘌呤代謝紊亂以及尿酸排泄障礙引起［1］，常先累及第一跖趾關(guān)節(jié)。目前診斷GA以關(guān)節(jié)腔穿刺，偏振光顯微鏡分析關(guān)節(jié)液，檢測(cè)尿酸鹽結(jié)晶為金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但其具有創(chuàng)傷性且操作復(fù)雜。高頻超聲的出現(xiàn)使GA的早期無(wú)創(chuàng)性診斷成為可能。本文旨在觀察第一跖趾關(guān)節(jié)GA患者在超聲中的影像特征性改變，探討應(yīng)用具有特征性的超聲影像早期診斷GA的臨床價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年2月本院第一跖趾關(guān)節(jié)GA患者42例（60個(gè)關(guān)節(jié)），男26例，女16例；年齡23～60歲，平均年齡（44.22±8.78）歲。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于GA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除年齡＜18歲；處于妊娠期；具有關(guān)節(jié)外傷病史；伴非GA關(guān)節(jié)疾病。另選擇同期非GA的第一跖趾關(guān)節(jié)疾病患者42例（58個(gè)關(guān)節(jié)）為對(duì)照組，男18例，女24例；年齡29～62歲，平均年齡（46.16±7.94）歲。包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎6例、骨關(guān)節(jié)炎8例、二羥焦磷酸鈣晶體沉積癥11例、關(guān)節(jié)羥磷灰石沉積癥10例。

1.2方法 采用philips公司生產(chǎn)的型號(hào)為IU22的超聲診斷儀對(duì)所有患者第一跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，選取超聲診斷儀預(yù)設(shè)定的肌肉骨骼參數(shù)條件模式（MSUS），對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查時(shí)，使用線陣式高頻探頭（探頭頻率6～18MHz）。患者取舒適坐位，平靜呼吸，并保持第一跖趾關(guān)節(jié)位置固定。由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱(chēng)超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)依次按關(guān)節(jié)前方、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、關(guān)節(jié)后方、關(guān)節(jié)外側(cè)面進(jìn)行橫切面以及縱切面的多方位、多角度檢查，觀察分析皮下軟組織、關(guān)節(jié)周?chē)‰?、關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊的病變情況。并對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)超聲影像作記錄：滑膜增厚（正?；るy以顯示，若能顯示且厚度＞2.6mm即診斷為增厚）、關(guān)節(jié)腔積液（關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)增多的無(wú)回聲液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)漂?。?、“雙邊征像”（出現(xiàn)于關(guān)節(jié)軟骨表面呈線狀的強(qiáng)回聲帶，與關(guān)節(jié)軟骨下方骨表面的強(qiáng)回聲平行排列）、“暴雪征像”（關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈云霧狀的不均質(zhì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）、“肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲”（出現(xiàn)在關(guān)節(jié)旁的肌腱周?chē)烨蕛?nèi)點(diǎn)、片狀強(qiáng)回聲斑，后方可伴有聲影）、“痛風(fēng)石”（關(guān)節(jié)腔內(nèi)輪廓欠清晰、邊界模糊、內(nèi)部回聲不均勻的偏強(qiáng)回聲團(tuán)）以及“骨質(zhì)破損”（關(guān)節(jié)表面毛糙，且強(qiáng)回聲出現(xiàn)不連續(xù)）、肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲（關(guān)節(jié)旁肌腱內(nèi)的點(diǎn)狀、片狀強(qiáng)回聲光斑，后方可伴有聲影）、關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)強(qiáng)回聲（關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)呈點(diǎn)狀、線狀、片狀的強(qiáng)回聲光斑，與關(guān)節(jié)軟骨下方骨表面的強(qiáng)回聲之間無(wú)明顯分隔）等超聲影像學(xué)表現(xiàn)。并通過(guò)啟用彩色多普勒觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)情況，在≥2個(gè)超聲檢查切面均能探及上述超聲影像時(shí)，定義該超聲影像為陽(yáng)性。對(duì)關(guān)節(jié)炎的診斷以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組間一般臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組間一般臨床資料比較

2.2兩組患者第一跖趾關(guān)節(jié)的超聲影像特征比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組超聲影像特征比較

2.34種特征性超聲影像的臨床價(jià)值分析 見(jiàn)表3。

表3　4種特征性超聲影像的臨床價(jià)值分析（%）

3　討論

痛風(fēng)是一種全身性的疾病，國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率逐年升高，其主要成因是氣候改變、變態(tài)反應(yīng)、飲食結(jié)構(gòu)以及分泌失調(diào)等諸多因素綜合作用，導(dǎo)致機(jī)體嘌呤代謝紊亂，引起血尿酸持續(xù)性積累增高，當(dāng)達(dá)到超飽和狀態(tài)時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積在關(guān)節(jié)組織中引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期炎癥的刺激作用對(duì)骨關(guān)節(jié)造成不同程度的損害，嚴(yán)重時(shí)可致殘［4］。且GA易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量［5］。GA在其早期發(fā)作時(shí)，如能給予及時(shí)有效的治療，患者可早期康復(fù)且無(wú)后遺癥，因此如何提高GA的早期診斷水平顯得尤為重要，有著重要的臨床意義。

目前臨床上診斷GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”是關(guān)節(jié)腔穿刺并對(duì)關(guān)節(jié)液進(jìn)行偏振光顯微鏡分析，查找尿酸鹽結(jié)晶［6］。但該檢查方法為創(chuàng)傷性檢查，患者常難以接受，而且該檢查方法對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，因此難以在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。X線檢查因其檢查費(fèi)用廉價(jià)，對(duì)GA的診斷早已在臨床上應(yīng)用，但是其對(duì)GA檢查的敏感度低，且GA造成骨質(zhì)破損甚至關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變形時(shí)才能顯影，此時(shí)病情常已經(jīng)較為嚴(yán)重，治療效果不理想。CT對(duì)GA有較高的診斷價(jià)值，但是其較高的檢查費(fèi)用以及潛在的放射線輻射，使其難以成為臨床上診斷GA的首選［7］。MRI雖然對(duì)關(guān)節(jié)軟組織、滑膜、骨髓的受累情況很好地顯影診斷，但對(duì)骨質(zhì)的病變程度顯影差，且其高昂的檢查費(fèi)用以及檢查耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)制約著其在診斷GA中的應(yīng)用［8］。

與上述的檢查方法不同，超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，正作為一種新型的技術(shù)應(yīng)用于GA的診斷以及治療評(píng)估中。其對(duì)關(guān)節(jié)檢查時(shí)不僅能清晰地顯示關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)液、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)情況，且利用其獨(dú)有的彩色多普勒技術(shù)能較好地實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示出病變內(nèi)部及周邊的血流情況［9］。本資料中通過(guò)超聲檢查顯示“雙邊征像”、“痛風(fēng)石”、“暴雪征像”以及“肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲”這4種超聲影像在GA組中檢出率明顯高于對(duì)照組，差異顯著，表明其是GA在超聲檢查中的特征性影像，而其中以“雙邊征像”的檢出率最高，最具有特征性。本資料結(jié)果提示上述4種超聲影像可應(yīng)用于GA的早期診斷中，且具有臨床應(yīng)用價(jià)值。以上4種超聲影像均與GA的發(fā)生發(fā)展密不可分，是GA復(fù)雜病理過(guò)程的影像學(xué)表現(xiàn)，是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)中的不同位置所表現(xiàn)的不同征像，如沉積于軟骨表面產(chǎn)生“雙邊征像”，沉積于關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生“痛風(fēng)石”或“暴雪征像”，沉積于肌腱周?chē)串a(chǎn)生“肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲”。本資料中對(duì)照組超聲影像中“骨質(zhì)破損”、“肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲”、“關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)強(qiáng)回聲”的檢出率明顯高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“骨質(zhì)破損”、“肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲”、“關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)強(qiáng)回聲”有助于GA與其它關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行早期鑒別診斷。而本資料中“關(guān)節(jié)腔積液”、“滑膜增厚”以及“滑膜內(nèi)血流”雖然在兩組中的檢出率均無(wú)明顯差異，但是其對(duì)GA的病情評(píng)估、預(yù)后判斷有著重要的價(jià)值，能為臨床工作者診治GA提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

本資料中對(duì)GA具有特征性的超聲影像進(jìn)行臨床價(jià)值分析，結(jié)果顯示：敏感度、特異度、符合率方面“雙邊征像”＞ “痛風(fēng)石”＞ “暴雪征像”＞ “肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲”，進(jìn)一步表明上述4種特征性的超聲影像對(duì)GA有著較高的診斷價(jià)值，其中以“雙邊征像”的敏感度、特異度以及符合率最高，表明應(yīng)用特征性超聲影像對(duì)GA進(jìn)行診斷時(shí)“雙邊征像”最具有特征性，應(yīng)用價(jià)值最高，同時(shí)聯(lián)合其它超聲影像將有助于提高GA早期診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診。

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314011 浙江嘉興王店人民醫(yī)院骨傷科（張立峰 林煒）310006 浙江省中醫(yī)院超聲科（柯天）