鄂維琴

T2DM合并AECOPD患者強化血糖控制的意義及方案的選擇

鄂維琴

目的 探討對T2DM合并AECOPD這一特殊群體有效控制血糖對患者COPD疾病的影響及安全降低血糖水平﹑延緩COPD進程的最佳胰島素治療方案。方法 收集2013年11月1日至2014年3月31日期間所有T2DM合并AECOPD住院患者資料50例，同期住院AECOPD患者16例為對照組。并追蹤隨訪收集患者再次入院病情指標。結(jié)果 T2DM合并AECOPD患者積極進行血糖控制，能延緩患者氣流受限進行性發(fā)展，但并不能縮短AECOPD病程，亦不能減輕患者肺部感染情況，相反T2DM合并AECOPD患者不積極進行血糖控制，患者肺部感染難以控制﹑急性加重病程間隔將縮短﹑氣流受限進展可能加速。結(jié)論 T2DM合并AECOPD患者積極進行血糖控制，采用強化降糖方案可使患者獲益。

2型糖尿病 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 血糖控制 降糖方案

2型糖尿?。═2DM）合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的患者在臨床上十分常見。國內(nèi)外多個回顧性研究發(fā)現(xiàn)高血糖增加AECOPD患者不良事件的發(fā)生，嚴格的血糖控制可以降低患者的病死率［1，2］，因而AECOPD患者的血糖控制不容忽視。這類患者強化血糖控制更有利于AECOPD的控制［2］。為提高對T2DM合并AECOPD患者的認識及指導治療，本文探討有效控制T2DM合并AECOPD患者的血糖對患者COPD病情的影響及安全控制血糖、延緩COPD進程的胰島素治療方案的選擇。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年11月1日至2014年3月31日本院T2DM合并AECOPD住院患者50例，AECOPD診斷符合2007年版《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標準，T2DM診斷符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標準及分型標準，住院＞7d，住院期間測血糖＞4次/d。排除合并疾病包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變及慢性充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦血管疾病及消化系、血液系統(tǒng)等疾病。對照組為同期住院AECOPD不合并T2DM、慢性充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦血管疾病及消化系、血液系統(tǒng)等疾病患者16例。隨訪再次入院的T2DM并AECOPD患者45例，單純AECOPD患者14例。根據(jù)患者入院后行降糖治療血糖達標時所用方案將不同血糖方案分為預混胰島素類似物組（A組）（1 次/d、2次/d、3 次/d 的預混胰島素），餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素組（B組），長效胰島素+口服降糖藥組（C組）（1次/d、2 次/d長效胰島素），無合并T2DM的AECOPD患者為對照組（D組）。

1.2方法 記錄符合T2DM并AECOPD患者及對照組患者入院時的基線資料，如T2DM病史、降糖方案、COPD病史、性別、年齡、入院空腹血糖（FBS）、HbA1c、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）；記錄住院期間資料，如患者血糖達標前指尖血糖（計算平均血糖、血糖波動平均值）、血糖控制達標時間、血糖達標時血糖控制方案、低血糖率、下呼吸道感染（痰培養(yǎng)及細菌分離鑒定）、呼吸衰竭情況。門診隨訪至患者再次急性加重入院治療，轉(zhuǎn)為收集患者再次住院資料。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計。計量資料用（x±s）表示，各組間比較用方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1各組患者一般資料比較 見表1、表2。

表1　各組患者一般資料比較（x±s）

2.2各組血糖控制情況及AECOPD預后情況 見表3。

2.3各組隨訪資料比較 見表4。

3　討論

T2DM是一常見的慢性代謝性疾病，持續(xù)的血糖升高可導致全身多系統(tǒng)臟器的代謝異常、功能障礙以及結(jié)構(gòu)改變等，肺臟也是糖尿病累及的靶器官之一［3］。COPD病變不僅累及肺部，還具有全身炎癥特征，可包括糖尿病在內(nèi)的全身性疾?。?］。T2DM與COPD是具有很高的關(guān)聯(lián)性的疾病。本資料結(jié)果表明T2DM合并AECOPD患者積極進行血糖控制，能延緩患者氣流受限進行性發(fā)展，但并不能縮短AECOPD病程，亦不能減輕患者肺部感染情況，相反T2DM合并AECOPD患者不積極進行血糖控制，患者肺部感染難以控制、急性加重病程間隔將縮短、氣流受限進展可能加速。

研究表明糖尿病微血管病變是造成T2DM合并COPD患者肺功能進一步惡化的主要原因［5］。本資料顯示T2DM合并AECOPD患者COPD病史較短，但患者的氣流受限程度及COPD嚴重程度接近于COPD病史稍長的普通AECOPD患者，另外T2DM合并AECOPD患者再次入院時，比較依從性好組與依從性差組的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)血糖控制不良（HbA1c高于正常值）的患者氣流受限程度較重，表明血糖控制不良可能是COPD氣流受限進展的不良因素。多數(shù)研究表明AECOPD的一個常見原因是感染，有研究將患者分為頻繁和非頻繁發(fā)生急性加重兩組，頻繁發(fā)生急性加重的患者比非頻繁發(fā)生急性加重的患者其FEVl下降的更快［6］。高血糖及高血糖加高胰島素環(huán)境均可抑制肺泡巨噬細胞吞噬能力和改變超微結(jié)構(gòu)，致使機體抵抗力下降，免疫功能降低，使糖尿病患者更易反復發(fā)生AECOPD，從而導致肺功能進一步下降［2，7］。在T2DM合并AECOPD患者中T2DM可能加速COPD的進展。本資料中，T2DM合并AECOPD患者的COPD病史較不合并T2DM的AECOPD患者短，但前者的FEV1值卻比后者的低，而FEV1是COPD嚴重程度分級的重要指標，是判斷患者預后的重要指標，血糖控制不良會縮短T2DM合并AECOPD患者因急性加重期再次住院的的間隔時間，但嚴格控制血糖對患者控制感染及住院需要的時間無明顯影響。

T2DM合并AECOPD患者的治療，穩(wěn)定期及急性加重期的治療是一個重要的方面，控制血糖以減輕高血糖對患者通氣功能的損害同樣是一個重要的方面。本資料結(jié)果顯示T2DM合并AECOPD患者即使使用降糖方案，仍存在血糖長期控制不良問題，多個回顧性資料也顯示類似的結(jié)果［2］。本資料結(jié)果顯示，使用預混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可以在控制餐后血糖的同時兼顧整體血糖的控制，該方案具有簡便、易操作的特點［8］，研究顯示胰島素的使用不僅可以調(diào)節(jié)血糖，減輕高血糖對機體的危害，而且可以直接抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、減輕炎癥反應(yīng)、縮短疾病病程、改善預后，有著極大的臨床應(yīng)用價值［9］。

表2　各組患者一般資料比較（x±s）

表3　住院期間患者血糖達標前血糖及肺部病情

表4　各組隨訪資料比較（x±s）

1 Baker E H， Janaway C H， Philips B J， et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax，2006，61（4）：284～289.

2 馬立萍，趙磊，楊京華，等. 2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期血糖控制與預后的關(guān)系. 心肺血管病雜志，2012，（2）：189～191.

3 Lin CC， Chang CT， Li TC， et al.Objective evidence of impairment of alveolar integrity in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus using radionuclide inhalation lung scan. Lung，2002，180（3）：181～186.

4 Sevenoaks MJ， Stockley RA.Chronic Obstructive Pulmonary Disease，inflammation and comorbidity a common inflammatory phenotype？Respir Res， 2006，7：70.

5 Walter R E， Beiser A， Givelber R J， et al. Association between glycemic state and lung function： the Framingham Heart Study. Am J Respir Crit Care Med，2003，167（6）：911～916.

6 Donaldson G C，Seemungal T A， Bhowmik A， et al.Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax， 2002， 57（10）：847～852.

7 沈興平，舒昌達，何軍. 高糖及高胰島素對肺泡巨噬細胞吞噬功能和超微結(jié)構(gòu)的影響. 中國病理生理雜志，2000（04）：357～361.

8 時立新.預混胰島素臨床應(yīng)用共識：銜接指南與臨床實踐的橋梁. 藥品評價， 2014（17）：8～11.

9 劉高華，李嘉，高峰. 胰島素的抗炎作用--不僅依賴于血糖控制. 生理科學進展， 2011（05）：366～370.

215621 江蘇省張家港市樂余人民醫(yī)院內(nèi)分泌科