楊志華　李　青　馮　建　陳國方

Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效

楊志華李青馮建陳國方

目的 探討Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 應(yīng)用Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，隨訪＞2年觀察臨床效果。臨床效果采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分﹑Constant評分對患者進(jìn)行功能評估。通過應(yīng)力下正位及腋位X線片對喙鎖間距和肩鎖移位距離測量，對患者進(jìn)行影像學(xué)評估。結(jié)果 術(shù)后6﹑12﹑24個月隨訪Constant評分﹑VAS疼痛評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)X線片影像測量，術(shù)后6﹑12﹑24 個月隨訪平均喙鎖間距和肩鎖移位距離均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 Endobutton技術(shù)具有創(chuàng)傷小﹑生物力學(xué)穩(wěn)定﹑功能恢復(fù)良好﹑并發(fā)癥少及無需二次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)點，為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種較為理想的手術(shù)方式。

Endobutton 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 外科手術(shù)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見，約占肩部損傷9%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位需進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)方法大致分為肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)重建內(nèi)固定和喙鎖韌帶的修復(fù)重建固定。鎖骨鉤鋼板固定特點為復(fù)位固定強(qiáng)度大，支持早期功能鍛煉，但存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肩峰撞擊及拆除內(nèi)固定后再次脫位等并發(fā)癥。作者2012年4月至2015年4月應(yīng)用Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡26～56歲，平均年齡（35.6±11.2） 歲。交通事故18例、跌倒12例。均為新鮮TossyⅢ型損傷，無同側(cè)肢體其他部位損傷，損傷至手術(shù)時間3～7d。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肩墊高。沿鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，從鎖骨遠(yuǎn)1/3至肩鎖關(guān)節(jié)。顯露鎖骨遠(yuǎn)段及肩鎖關(guān)節(jié)，探查斷裂肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針經(jīng)肩峰臨時固定。捫及喙突，用手指鈍性分離至喙突基底，用小骨膜剝離器分離喙突下軟組織并保護(hù)好下方的神經(jīng)血管。于圓錐韌帶止點殘端上方鉆孔4.0mm致喙突基底部，如一次鉆孔困難，需二次鉆孔，盡量保持方向一致，測深尺測量深度，選用合適長度袢的Endobutton。用5號Ethibond線穿過袢鋼板孔備用，將帶有5號Ethibond線的袢鋼板用逆行法從喙突基底穿過后，牽拉纖維袢從鎖骨骨隧道拉出，處于拉緊狀態(tài)下將另1枚Endobutton從纖維袢下方穿過，用絲線穿過鋼板孔后，打結(jié)固定Endobutton，錐狀束重建完成。于鎖骨遠(yuǎn)段Endobutton鋼板外側(cè)另鉆一孔，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，將備用的5號Ethibond 線引出后拉緊打結(jié)，重建斜方韌帶?？p合修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及前方三角肌止點。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及被動前屈、后伸、外展鍛煉；＞1周開始主動前屈、后伸、外展肩關(guān)節(jié)鍛煉。

1.4評估方法 所有患者隨訪＞2年。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Constant評分對患者進(jìn)行臨床及功能評估。影像學(xué)評估：通過應(yīng)力下正位及腋位X線片對喙鎖間距和肩鎖移位距離進(jìn)行測量，喙鎖間距為應(yīng)力正位X 線片上喙突背側(cè)面最高點與鎖骨下皮質(zhì)之間的距離；肩鎖移位距離為腋位X線片上鎖骨外側(cè)末端前緣與肩峰的距離。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況 本組患者隨訪24～36個月，平均28個月。在隨訪中，鎖骨及喙突側(cè)Endobutton 位置未發(fā)生顯著變化。術(shù)后＜24個月，所有患者X線片上的鎖骨隧道及喙突骨道均清晰可見，與術(shù)后6個月及12個月比較骨隧道無明顯變化。喙突側(cè)Endobutton周圍均未見骨化影像。無內(nèi)置物固定失敗及鎖骨或喙突骨折情況出現(xiàn)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染，至末次隨訪時均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位或半脫位。見圖1。

2.2術(shù)前和術(shù)后不同時間點的臨床療效比較 見表1。

表1　術(shù)前和術(shù)后不同時間點的臨床療效比較（x±s）

圖1　肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前術(shù)后X線片

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩胛骨肩峰和鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面所構(gòu)成的微動關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙有一軟骨盤，維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的組織包括關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌，喙鎖韌帶又分為斜方韌帶及圓錐韌帶。由此可見，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨骼、關(guān)節(jié)囊、肌肉及韌帶來維持，其中喙鎖韌帶在維持力量平衡中尤為重要［1］。正常肩鎖關(guān)節(jié)有5°～8°的活動度。外力自肩上部向下沖擊肩峰或跌倒時肩部著地，均可引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折。目前臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型主要采用Tossy分型。Ⅰ型：肩鎖韌帶挫傷和部分?jǐn)嗔?，鎖骨外端有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端移位；Ⅲ型：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨外側(cè)端完全移位。Ⅲ型為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊完全斷裂，其穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，保守治療無法使這些重要結(jié)構(gòu)完整修復(fù)，大多數(shù)學(xué)者主張對于Tossy分型中Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用手術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，一般認(rèn)為理想的內(nèi)固定方式應(yīng)既能有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定又能保持肩鎖關(guān)節(jié)的微動［2］。

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法較多，鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位因其操作簡單、手術(shù)時間短，在臨床上應(yīng)用廣泛。鎖骨鉤鋼板根據(jù)鎖骨解剖設(shè)計，其弧度與鎖骨遠(yuǎn)端解剖弧度相符，利用杠桿原理維持其垂直穩(wěn)定性，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和軟組織修復(fù)愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境。肩鎖關(guān)節(jié)為微動的滑囊關(guān)節(jié)，同時又是一個不典型的球窩關(guān)節(jié)，具有三維空間的活動范圍，任何堅強(qiáng)固定均限制肩鎖關(guān)節(jié)活動，會影響并限制上肢的活動［3］。鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在肩關(guān)節(jié)活動時，鉤鋼板的鉤端在肩峰下關(guān)節(jié)囊外摩擦形成滑囊、炎性介質(zhì)堆積等，產(chǎn)生異物感及疼痛感，并限制肩關(guān)節(jié)外展活動，還可引起肩峰端的骨吸收，造成應(yīng)力性骨折。且需二次取出內(nèi)固定，有脫位復(fù)發(fā)風(fēng)險［4］。

Endobutton內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點：（1）能重建喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，同時避免既往固定肩鎖關(guān)節(jié)的弊端，保持肩鎖關(guān)節(jié)及喙突與鎖骨之間的微動，符合生物力學(xué)要求，且能在整個生物愈合的過程中維持復(fù)位狀態(tài)［5］。（2）Endobutton內(nèi)固定手術(shù)操作，不損傷肩袖，肩峰下無內(nèi)固定物，避免發(fā)生肩峰撞擊及肩峰下炎癥產(chǎn)生。（3）強(qiáng)度和剛度較強(qiáng)，能進(jìn)行早期功能鍛煉。（4）紐扣鋼板為鈦金屬材料制作，對術(shù)后MRI或CT檢查無影響，與人體相容性好，不良反應(yīng)少，可長期滯留體內(nèi)，避免再脫位發(fā)生。該技術(shù)應(yīng)用有賴于完整和堅強(qiáng)的喙突，術(shù)前應(yīng)評估喙突骨質(zhì)質(zhì)量及大小，小喙突和骨質(zhì)疏松者不適用。操作上應(yīng)注意：（1）TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，肩鎖關(guān)節(jié)軟盤一般會破裂，應(yīng)予以清理或切除，因其內(nèi)有疼痛感受器，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生交鎖及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致疼痛。（2）TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，鎖骨肩峰端向后上方移位，這時測量袢環(huán)長度會有偏差，可以進(jìn)行臨時復(fù)位，克氏針固定，在測量袢環(huán)長度，一般30～35mm，因性別、體格有所偏差，但作者認(rèn)為不必追求復(fù)位效果而選擇較短的袢環(huán)，否則可能會因牽拉過緊導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，同時也增加放置鋼板的難度。（3）鉆孔定位盡量在韌帶殘端印記中心點，鉆孔盡量一次性完成，如需分兩次鉆孔，兩個骨通道盡量保持方向一致，鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時需稍偏前，應(yīng)當(dāng)在鎖骨前中1 /3處。鎖骨骨孔位置對于肩鎖關(guān)節(jié)對合有較大影響，骨孔越靠近前方，肩鎖關(guān)節(jié)移位越小。（4）將喙突下方的骨膜、軟組織及擴(kuò)大骨隧道時產(chǎn)生的骨碎屑剔除干凈，使置入的帶袢鋼板緊貼喙突骨質(zhì)，以免日后因骨膜軟組織磨損后發(fā)生韌帶松弛，同時也能減少帶袢鋼板對骨膜的刺激。

綜上所述，Endobutton技術(shù)具有創(chuàng)傷小、生物學(xué)固定、功能恢復(fù)佳、并發(fā)癥少及無需二次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)點，為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種較為理想的手術(shù)方式，但病例尚少，隨訪時間短，其療效有待進(jìn)一步觀察、評價。

1 侯春林，王詩波，吳韜.鎖骨外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：201.

2 陸建偉，宋紅浦，林炳遠(yuǎn)，等.改良雙Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中國骨傷，2010，23（11）：865～867.

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