武晨亮

加味參苓白術(shù)散治療危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的療效觀察

武晨亮

目的 觀察加味參苓白術(shù)散治療危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的臨床療效。方法 危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療+加味參苓白術(shù)散。對(duì)照組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療+雙歧三聯(lián)活菌膠囊+蒙脫石散劑聯(lián)合治療。治療后對(duì)患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察并分析。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組腹瀉治療效果﹑腹瀉持續(xù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 加味參苓白術(shù)散能有效緩解危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的癥狀。

加味參苓白術(shù)散 危重癥患者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉

危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為重要的治療手段，能夠明顯的改善患者預(yù)后，但治療過程中，腹瀉成為最常見的并發(fā)癥。其原因包括：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性、菌群失調(diào)以及腸道感染，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉＞60%［1］。治療主要包括調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、應(yīng)用益生菌藥物及調(diào)整電解質(zhì)等，但療效不佳，治療周期長(zhǎng)，嚴(yán)重影響危重癥患者的預(yù)后。作者應(yīng)用加味參苓白術(shù)散治療危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2014年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者60例。男39例，女21例；年齡20～78歲，平均（48.7±9.4）歲。呼吸系統(tǒng)疾病23例、腦血管疾病12例、心血管系統(tǒng)疾病9例、創(chuàng)傷、外科手術(shù)后6例、腎臟疾病4例、內(nèi)分泌代謝性疾病3例、結(jié)締組織疾病2例、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷為脾虛泄瀉證型的患者。（3）年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腹部損傷患者。（2）排除細(xì)菌性腸道感染。（3）既往有與腹瀉相關(guān)腸道疾病和手術(shù)史。（4）入院時(shí)即有肝性腦病、DIC、休克、消化道大出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)計(jì)＜24h死亡。（5）對(duì)藥物過敏者。

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗生素、激素、補(bǔ)液和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉癥狀后，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行治療。觀察組（30例）采用西醫(yī)常規(guī)治療+加味參苓白術(shù)散。對(duì)照組（30例）采用西醫(yī)常規(guī)治療+雙歧三聯(lián)活菌膠囊+蒙脫石散聯(lián)合治療。加味參苓白術(shù)散組成：人參9g，白茯苓10g，炒白術(shù)20g，淮山藥20g，蓮子肉10g，白扁豆10g，薏苡仁15g，桔梗6g，砂仁6g，生甘草9g，肉桂9g，干姜9g，附子9g。蔥白引，水煎服，1劑/d，分2次鼻飼，療程為7d。

1.3觀察指標(biāo)及療效 觀察患者腹瀉次數(shù)、大便性狀和腹瀉持續(xù)時(shí)間；患者臨床癥狀和體征的改變情況；評(píng)估治療前后患者APACHEⅡ評(píng)分。

根據(jù)1998年全國(guó)腹瀉病防治學(xué)術(shù)研究會(huì)組織委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后＜72h糞便形狀以及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失。有效：治療后＜72h糞便形狀以及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善。無效：治療后72h糞便形狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，有序多分類分析采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者腹瀉治療效果比較 見表1。

表1　兩組患者腹瀉治療效果比較（n）

2.2腹瀉持續(xù)時(shí)間 觀察組治療后腹瀉持續(xù)時(shí)間平均為（4.38±0.91）d，對(duì)照組為（6.31±1.09）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表2。

表2　兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（x±s）

3　討論

危重癥患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗大，機(jī)體進(jìn)入負(fù)氮平衡狀態(tài)，早期的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，能夠早期補(bǔ)充機(jī)體所需能量，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，有利于原發(fā)病的恢復(fù)［2］。然而危重疾病可導(dǎo)致腸道黏膜屏障改變，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑后腸道不耐受出現(xiàn)腹瀉［3］，且重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受高于普通患者。有調(diào)查顯示，僅有50%左右接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［4］。由于患者腹瀉，其免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更加低下，引起體液和正常離子的丟失，造成水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，影響危重患者獲得足夠熱量，嚴(yán)重腹瀉可引起全身多臟器的功能障礙，影響疾病的預(yù)后。同時(shí)由于患者腹瀉次數(shù)增加，臀部及外陰出現(xiàn)接觸性皮炎幾率明顯增多，繼發(fā)皮膚感染相應(yīng)增加。

目前關(guān)于危重癥患者腹瀉治療主要集中在以下幾個(gè)方面：應(yīng)用益生菌等藥物，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，增加腸道黏膜功能的吸收功能；加強(qiáng)補(bǔ)液，調(diào)整水電解質(zhì)紊亂；調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方及營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式、速度等。但只能暫時(shí)在一定程度上緩解癥狀，且治療周期長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。進(jìn)一步尋求重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有效的治療方法具有重要的意義。

腹瀉屬中醫(yī)的泄瀉范疇。中醫(yī)認(rèn)為ICU患者年衰體弱，或病程日久，久病之后，致人體陽氣虛損，出現(xiàn)腎、脾、胃功能失調(diào)，脾胃虛弱，中陽不健，脾胃不能受納水谷、運(yùn)化精微，水失健運(yùn)，清濁相雜而為泄瀉。腎陽不足，命門火衰，火不暖土，陰寒內(nèi)盛，濕滯水停，清濁不分，致泄利無度。因此脾腎陽虛濕盛是該病的根本病機(jī)，治療上采取溫腎健脾、滲濕止瀉治法。作者應(yīng)用的加味參苓白術(shù)散為白通湯聯(lián)合參苓白術(shù)散加減而成。方中生黃芪、人參、山藥、白術(shù)、蓮子肉益氣健脾，茯苓、薏苡仁、白扁豆甘淡健脾，滲濕助運(yùn)，陳皮理氣調(diào)中，砂仁化濕行氣醒脾，桔梗宣肺利氣，又載藥上行，以益肺氣，炒甘草健脾和中，附子、肉桂、干姜，起溫脾腎陽的作用，諸藥合用，溫腎健脾，滲濕止瀉，先、后天之根本得扶，脾胃受納與健運(yùn)之功能健旺，體內(nèi)寒濕之邪掃滌，臟腑氣血得以充養(yǎng)溫煦，則泄瀉自止、諸癥自除。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉表現(xiàn)為大便稀薄或水樣便，精神倦怠，形寒肢冷，形體消瘦，短氣懶言，面色暗滯，四肢冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)無力，從六經(jīng)辨證可以辨證為太陰脾虛寒濕、少陰寒化下利。研究表明附子能提高人體免疫力及抵抗力，在人體生理、病理、治療及預(yù)后中均發(fā)揮重要作用［5］。姜的主要有效成分是揮發(fā)油、烷基酚類等［6］。揮發(fā)油等成分可以使神經(jīng)中樞興奮，胃腸道消化液增加，促進(jìn)食物消化吸收。藥理研究表明：姜具有促進(jìn)胃酸分泌、保肝利膽、興奮心臟、增強(qiáng)心肌收縮力、抗?jié)?、止吐、抑制血小板聚集、抗氧化、抗病原微生物等作用?］。崔瑛等［8］通過大鼠造模實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)干姜高劑量組在加快小腸推進(jìn)率，提高血清中胃動(dòng)素及胃泌素含量，胃排空率很大程度下降，可見干姜具有較好溫中和胃作用。研究表明可以改善腸黏膜缺血-再灌注狀態(tài)，降低腸黏膜的通透性，增強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少內(nèi)毒素的吸收，減少氧自由基生成，調(diào)整菌群作用。闕麗梅［9］通過對(duì)參苓白術(shù)散加味治療腹部手術(shù)后脾虛濕滯型患者的臨床觀察，研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后，腸黏膜受損傷通常會(huì)出現(xiàn)菌群失調(diào)，證實(shí)參苓白術(shù)散能夠有效減輕臨床癥狀，抑制腸黏膜損傷，修復(fù)受損腸黏膜，明顯改善腸道菌群失調(diào)，改善腸黏膜屏障功能。萬國(guó)靖等［10］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散能夠明顯降低結(jié)腸中VIP、SP蛋白的表達(dá)，抑制胃腸道的蠕動(dòng)，而且能夠減少腸道水電解質(zhì)的分泌，減少腹瀉的次數(shù)，改變腹瀉大便的性狀。但在危重癥患者中的研究較少，其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究。

1 紀(jì)文軍，杜光勇，陳永勝，等.顱腦損傷后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的臨床分析. 吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（19）：2342～2343.

2 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.腸外科與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007，7（10）：122.

3 Nguyen NQ， Ching K， Fraser RJ， et al. Risk of clostridium difficile diarrhoea in critically ill patients treated with erythromycin-based prokinetic therapy for feed intolerance.Intensive Care Med，2008， 34（1）：169～173.

4 Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al.Upper digestive tolerance during enteral nutrition in critically ill patients： Frequency， risk factors，and complications.Crit Care Med，2001，29（10）：1955～1961.

5 雷崎方，孫桂波，沈壽茂，等.附子的化學(xué)成分研究.中草藥，2013，44（6）：655～659.

6 營(yíng)大禮.干姜化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展.中國(guó)藥房，2008，18：1435～1436.

7 王本祥主編.現(xiàn)代中藥藥理學(xué).第一版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：64，610.

8 崔瑛，紀(jì)彬，賈玉梅，等.姜的溫中功效物質(zhì)研究，第五屆全國(guó)臨床中藥學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集.2012，51～55.

9 闕麗梅.參苓白術(shù)散加味保護(hù)腸黏膜屏障的臨床研究.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

10 萬國(guó)靖，張守堂，車麗萍.參苓白術(shù)散對(duì)腹瀉小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響及機(jī)制探討.山東醫(yī)藥，2012，52（48）：48～50.

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