王昊玨　陸顯義　王　蕾　董志茹

宮腔鏡及B超定位下取嵌頓環(huán)的療效分析

王昊玨陸顯義★王蕾董志茹

目的 觀察宮腔鏡下取嵌頓環(huán)的臨床療效。方法 回顧性分析常規(guī)取環(huán)失敗行B超定位或?qū)m腔鏡取環(huán)手術(shù)的患者各50例，將宮腔鏡組作為觀察組，B超定位組作為對(duì)照組，比較兩組手術(shù)一次成功率﹑手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑術(shù)中不良反應(yīng)﹑術(shù)中疼痛程度﹑術(shù)后陰道出血情況。結(jié)果 宮腔鏡下取嵌頓環(huán)手術(shù)與B超定位下手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間縮短﹑術(shù)中出血量減少﹑術(shù)中不良反應(yīng)降低﹑一次性手術(shù)取環(huán)成功率增加﹑術(shù)后陰道流血比率降低﹑術(shù)中疼痛反應(yīng)降低；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下取嵌頓環(huán)手術(shù)的療效好于B超定位下取環(huán)術(shù)，且患者術(shù)中耐受性更好。

宮腔鏡 B超定位 嵌頓環(huán)

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為一種長(zhǎng)效避孕方法已廣泛應(yīng)用于婦女避孕，全球使用者約1.75億［1］。放置IUD可能出現(xiàn)帶器妊娠、出血、疼痛、脫落、異位［2］，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，必須及時(shí)取出節(jié)育器。絕經(jīng)后的婦女，卵巢功能減退，子宮萎縮，容易出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的現(xiàn)象［3］。絕經(jīng)＞1年的節(jié)育器嵌頓率75.45%［4］。臨床上主要方法為B超引導(dǎo)及宮腔鏡下取環(huán)。作者觀察兩種取嵌頓環(huán)方法的療效，以便不斷地改進(jìn)、完善。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年12月本院因常規(guī)取環(huán)失敗而行B超定位或?qū)m腔鏡取環(huán)手術(shù)的患者100例，宮腔鏡取環(huán)50例為觀察組，年齡42～70歲，平均（57.12±5.78）歲。上環(huán)時(shí)間5～28年，平均（18.37±5.14）年。B超定位取環(huán)50例為對(duì)照組，年齡44～71歲，平均（58.57±6.08）歲。上環(huán)時(shí)間6～29年，平均（19.22±5.89）年。兩組患者在年齡、上環(huán)時(shí)間、發(fā)生嵌頓的類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 患者實(shí)施手術(shù)與前次手術(shù)間隔＞1周，未絕經(jīng)患者在月經(jīng)干凈后3～7d，絕經(jīng)婦女不受時(shí)間限制，患者在術(shù)前2h舌下含服米索前列醇以擴(kuò)張和軟化宮頸。觀察組采用storze電視宮腔鏡及其配套器械。宮腔鏡下取環(huán)手術(shù)，排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)半，并置入宮腔鏡，5%的葡萄糖注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，將宮腔壓力維持在120mmHg，在宮腔鏡下直視觀察宮腔，明確嵌頓環(huán)的位置、形態(tài)、嵌頓的深度、宮腔的形態(tài)及其它可能影響手術(shù)的情況。輕度嵌頓，在鏡下定位，用取環(huán)鉤鉗直接取出，中、重度嵌頓，在鏡下經(jīng)操作孔置入微型取環(huán)鉗，或先微型剪刀分離粘連，微型取環(huán)鉗鉗住嵌頓環(huán)后與鏡一同退出，直至將嵌頓環(huán)完全取出。對(duì)照組采用B超定位下取環(huán)術(shù)，排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)半，B超定位下用取環(huán)器順子宮的方向，將鉤頂端置入子宮的底部，在觸及節(jié)育嵌頓環(huán)后，勾住節(jié)育環(huán)，向外輕拉，或旋轉(zhuǎn)，直至取出節(jié)育環(huán)，遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行取環(huán)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染、止血等治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛反應(yīng)的程度、術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)后陰道出血例數(shù)、一次性手術(shù)取環(huán)成功的例數(shù)。取環(huán)術(shù)中疼痛按反應(yīng)程度分為：（1）無(wú)疼痛感：患者表情自然，主訴無(wú)明顯疼痛。（2）輕度疼痛感：患者表情不太自然，有皺眉等表情，自訴腹部有疼痛感，但仍可以忍受。（3）中度疼痛：患者自訴疼痛較明顯，難以忍受。（4）重度疼痛：患者反應(yīng)強(qiáng)烈，大聲呼叫。術(shù)后隨訪30d，并記錄陰道流血情況，陰道流血＜3d能止血，無(wú)需繼續(xù)用止血藥，不記錄為術(shù)后陰道流血，＞3d不能止血，需繼續(xù)加用止血藥，則記錄為術(shù)后陰道流血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 見(jiàn)表1、表2。

表1　兩組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)程度比較［n（%）］

表2　兩組患者在手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較（x±s）

3　討論

取環(huán)的手術(shù)方法有多種，常規(guī)取環(huán)術(shù)因單憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)加重宮腔的損傷，導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，如子宮內(nèi)膜的損傷、子宮穿孔、臨近組織的損傷和感染等［5］。取環(huán)的過(guò)程要嚴(yán)格按照規(guī)程操作，掌握技巧，動(dòng)作要輕，不要盲目和強(qiáng)行取環(huán)。常規(guī)取環(huán)失敗后，主要有B超定位下取環(huán)術(shù)和宮腔鏡下取環(huán)術(shù)。B超可以顯示子宮的形態(tài)、子宮內(nèi)膜及子宮周?chē)钠渌浗M織，故也有較高的成功率。B超判斷IUD位置的方法有定量和定性?xún)煞N分析法［6］，定量分析法存在一定的誤差，如外界少量氣體由陰道進(jìn)入子宮頸管，超聲表現(xiàn)為一含氣亮線，酷似長(zhǎng)條形節(jié)育環(huán)回聲，易誤診為下移至宮頸管；超聲不能顯示子宮全貌，如把宮頸當(dāng)作宮體，可能出現(xiàn)把已下移的IUD而誤診為子宮體內(nèi)［7］。合并子宮肌瘤者，宮底、宮頸的正確位置較難確定，因而測(cè)量IUD上緣距宮底、宮頸的正確位置較難確定，也會(huì)發(fā)生誤診。加上B超定位不能直視定位，仍需憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手感來(lái)判斷，故有其局限性。

宮腔鏡下取嵌頓環(huán)的優(yōu)勢(shì)：宮腔鏡在鏡下可以直視嵌頓環(huán)的具體情況和宮腔情況，判斷嵌頓環(huán)與子宮壁的關(guān)系，通過(guò)宮腔鏡的微型剪剪除粘連暴露IUD，微型取環(huán)鉗可以準(zhǔn)確鉗夾嵌頓環(huán)，靈活運(yùn)用各種取環(huán)的方式和步驟，可以盡可能減少不必要的損傷，療效好［8］。宮腔鏡可直視下手術(shù)，減少了術(shù)中操作的盲目性，從而減少術(shù)中對(duì)子宮壁的損傷，手術(shù)容易操作，時(shí)間縮短，患者也更愿意配合。但宮腔鏡有水中毒、空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者一般身體基礎(chǔ)狀況要求高，手術(shù)費(fèi)用也較高。另外視野的局限，只能看到宮腔內(nèi)情況，如環(huán)嵌入深肌層，或穿透肌層需借助B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)了解整個(gè)子宮的情況。

1 Sivin I， Batár I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception：Ⅲ.Intrauterine devices.Eur J Contracept Reprod Health Care， 2010，15（2）：96～112

2 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：374～376.

3 張秀珍.米索前列醇直腸給藥用于絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)效果分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：144～145.

4 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：196

5 趙玲.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出困難分析.中國(guó)臨床研究，2007，12（4）：35～36.

6 徐苓，顧海生.B超檢查宮內(nèi)節(jié)育環(huán)體會(huì).新疆醫(yī)學(xué)，2003，33（3）：71～72.

7 潘國(guó)孽.B超檢查宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的臨床價(jià)值.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22（2）：153.

8 付曉芳.宮腔鏡下處理宮內(nèi)節(jié)育器取出困難53例臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（13）：189～190.

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