施谷平　戚維波　胡　奕　趙俊杰　楊　帆　褚永權(quán)

胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析

施谷平戚維波胡奕趙俊杰楊帆褚永權(quán)

目的 分析氣胸患者行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析215例氣胸患者的臨床資料，對術(shù)后出現(xiàn)肺大泡再生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 215例行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的氣胸患者術(shù)后再手術(shù)13例，均發(fā)現(xiàn)切緣及其它部位肺大泡再生，發(fā)生率6.04%。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡﹑雙側(cè)氣胸病史﹑首次手術(shù)是否采取胸膜粘連措施與肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 青年患者，雙側(cè)氣胸病史是胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后肺大泡再生的危險(xiǎn)因素。首次手術(shù)的胸膜處理有助于減少氣胸復(fù)發(fā)。

肺大泡再生 危險(xiǎn)因素 雙側(cè)氣胸 胸膜處理

近年來隨著胸腔鏡肺大泡切除手術(shù)的開展，術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)，以及手術(shù)切緣及其他部位的肺大泡再生情況也逐漸為臨床所關(guān)注。作者回顧性分析215例氣胸患者的臨床資料，對術(shù)后發(fā)生肺大泡再生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2007年1月至2013年1月本院胸外科收治全腔鏡切縫器手術(shù)氣胸患者215例（238例次），其中男177例，女38例；年齡18～67歲，平均年齡（32.54±14.05）歲。初發(fā)氣胸26例、再發(fā)氣胸患者189例，入院前氣胸曾發(fā)作1～4次，均經(jīng)保守治療（胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流）痊愈。雙側(cè)氣胸22例：同期手術(shù)12例、分期手術(shù)10例。肺大泡切除后行胸膜分離153例、無胸膜處理62例。其中單發(fā)大泡患者21例、外觀肺大泡不明顯（注：病理切片提示符合肺大泡結(jié)構(gòu)）患者3例、多發(fā)大泡191例。大泡位于肺尖部177例、其他部位（下葉及葉間裂）41例。20例氣胸復(fù)發(fā)，7例采取保守治療后痊愈，再次手術(shù)13例，其中11例（含2例先行保守治療患者）經(jīng)再次胸腔鏡手術(shù)探查證實(shí)肺大泡切緣再生，2例其他部位肺大泡形成，再次胸腔鏡術(shù)后加用胸膜分離均未見復(fù)發(fā)。

1.2觀察指標(biāo)及因素 包括年齡、性別、氣胸發(fā)作次數(shù)、雙側(cè)氣胸病史、術(shù)中首次手術(shù)是否采取胸膜粘連措施、肺大泡數(shù)量、肺大泡的部位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單因素比較分析 215例行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的氣胸患者術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)20例，其中明確為切緣及其他部位肺大泡再生13例，發(fā)生率6.04%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)與年齡、肺大泡數(shù)量、有無雙側(cè)氣胸史、首次手術(shù)是否采取胸膜粘連措施有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1　肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)單因素分析（x±s）

2.2多因素Logistic回歸分析 對肺大泡再生可疑因素行Logistic多因素回歸分析顯示，肺大泡再生的危險(xiǎn)因素為：年齡、雙側(cè)氣胸病史，首次手術(shù)是否采取胸膜粘連措施。見表2。

表2　肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)多因素分析

3　討論

胸腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)已取代常規(guī)開胸手術(shù)成為治療氣胸及復(fù)發(fā)氣胸的臨床主要方法，其術(shù)后的復(fù)發(fā)最常見的原因是肺大泡的再生［1］。作者通過臨床實(shí)踐也證實(shí)這一點(diǎn)。如何預(yù)測肺大泡再生成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本資料顯示，肺大泡再生及氣胸復(fù)發(fā)與年齡、肺大泡數(shù)量、有無雙側(cè)氣胸史、首次手術(shù)是否采取胸膜分離因素有關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步的Logistic多因素回歸分析顯示，肺大泡再生氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為：低齡，雙側(cè)氣胸病史，首次手術(shù)是否采取胸膜分離有關(guān)。

氣胸復(fù)發(fā)多見于體形瘦長的年輕人，其原因可能是由于此類患者膈肌活動幅度大，胸腔負(fù)壓變動范圍大，易于形成新的肺大泡，同時(shí)胸膜不能形成有效的粘連［1，2］。老年人氣胸復(fù)發(fā)率低，與老年患者較高的肺氣腫發(fā)病率，胸膜腔易粘連［3］，同時(shí)還可能與再次手術(shù)的選擇偏倚有一定關(guān)系。

再次胸腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)肺大泡再生主要位于手術(shù)切緣（11/13），作者認(rèn)為除外存在肺大泡初次手術(shù)切緣不足的原因外，還可能是由于手術(shù)切緣本身是肺部最易產(chǎn)生肺大泡的部位。肺大泡是由于肺泡壁彈性纖維先天發(fā)育不良或小氣道慢性阻塞性炎癥導(dǎo)致肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張，彈性纖維斷裂，肺泡相互融合所致。肺大泡的再生存在全身疾病基礎(chǔ)，從這個(gè)角度而言，單純擴(kuò)大手術(shù)切緣可能并無意義。附加的物理或化學(xué)的胸膜固定以及胸膜切除是否需要值得進(jìn)一步探討。電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率3.5%～9.4%，而開胸手術(shù)后的復(fù)發(fā)率＜3%［4］，表明胸腔鏡對胸膜腔刺激小，其手術(shù)帶來的輕度粘連不足以克服再生肺大泡破裂的張力，從而導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)，可見胸腔鏡肺大泡切除時(shí)術(shù)中更有必要進(jìn)行胸膜處理以加重術(shù)后胸膜粘連。加用胸膜分離其實(shí)僅減少氣胸的復(fù)發(fā)，但并不能夠減少肺大泡再生。如果存在一種強(qiáng)效的胸膜腔固定技術(shù)，也許意味著無需更大范圍的肺大泡切緣。

雖然胸腔鏡探查證實(shí)存在肺大泡的再生，但實(shí)際上一些保守治療氣胸復(fù)發(fā)的患者也同樣存在一定程度的肺大泡再生，實(shí)際的肺大泡再生幾率可能更高。復(fù)發(fā)性氣胸應(yīng)積極予以外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療自發(fā)性氣胸可靠有效；胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)恢復(fù)快、損傷小，二次胸腔鏡治療氣胸復(fù)發(fā)的安全性及可靠性已經(jīng)為臨床證實(shí)［5，6］，但老年患者，大多伴有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等肺部慢性疾病，再次手術(shù)需視全身情況而定。

1 Takashi Muramatsu， Mie Shimamura， Motohiko Furuichi，et al.Cause and management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic stapler blebectomy.Asian J Surg，2011，34（2）：69～73.

2 Haraguchi S，Koizumi K，Hioki M，et al.Postoperative recurrences of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients.J Nihon Med Sch，2008，75（2）：91～95.

3 呂英義，張文峰，李時(shí)捷，等.青年胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的原因分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（20）：64～65.

4 張連福，陳明會，張泉河，等.胸腔鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸12例臨床分析.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9（3）：217.

5 Chen YJ，Luh SP，Hsu KY，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） for bilateral primary spontaneous pneumothorax.J Zhejiang Univ Sci B，2008，9（4）：335～340.

6 Jin-Shing Chen， Hsao-Hsun Hsu，Shuenn-Wen Kuo，et al.Management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery： should observation， drainage， redo thoracoscopy， or thoracotomy be used？ Surg Endosc，2009，23（1）：2438～2444.

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院心胸外科