馬馳千　沈佳慶　楊向軍

·臨床研究·

載脂蛋白A濃度與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度及短期預(yù)后的相關(guān)性研究

馬馳千沈佳慶楊向軍★

目的 檢測慢性心力衰竭（CHF）患者的血清載脂蛋白-A（Apo-A）的濃度，了解血清Apo-A濃度不同患者心力衰竭嚴(yán)重程度及短期預(yù)后的差異。方法 CHF患者130例，根據(jù)患者心力衰竭嚴(yán)重程度的NYHA分級不同，檢查生化﹑血脂﹑超聲心動圖和pro-BNP等指標(biāo)，并隨訪出院后6個(gè)月的預(yù)后情況。結(jié)果 隨著NYHA分級的增加，Apo-A的含量逐漸下降。Apo-A含量與pro-BNP和LVEF值進(jìn)行相關(guān)分析顯示Apo-A含量與LVEF值呈正相關(guān)（P＜0.05，r=0.325）和pro-BNP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，r=-0.284）。未發(fā)生臨床事件的患者Apo-A含量高于發(fā)生臨床事件的患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對臨床事件的發(fā)生繪制ROC曲線顯示Apo-A取值1.035時(shí)敏感性0.78，特異性0.51。結(jié)論 Apo-A在心力衰竭患者中出現(xiàn)下降，且與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可用于心力衰竭患者預(yù)后的判斷。

慢性心力衰竭 載脂蛋白-A NYHA分級 預(yù)后

心力衰竭（HF）是各種心血管疾病發(fā)展的最終階段，具有較高的發(fā)病率及病死率［1］。載脂蛋白A（Apo-A）是高密度脂蛋白（HDL-C）的主要結(jié)構(gòu)蛋白，具有清除組織脂質(zhì)和抗動脈粥樣硬化的作用［2］。目前Apo-A及Apo-B已作為判斷冠心病預(yù)后的危險(xiǎn)因子，低濃度的血清Apo-A可影響冠心病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后［2～4］。也有研究顯示非缺血性心力衰竭患者中，Apo-A濃度偏低的患者預(yù)后相對較差［5］。作者通過測定血清Apo-A濃度，評估其與慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年1月本院慢性心力衰竭患者130例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的心力衰竭診治指南，并按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)對心功能分級，其中男98例，女32例；平均年齡（67.85±12.74）歲。按心力衰竭嚴(yán)重程度的NYHA分級不同，將患者分為三組：I～I(xiàn)I級17例、III級40例、IV級71例，排除急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎、自身免疫性疾病及合并肺部、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、結(jié)締組織及腫瘤等原發(fā)性疾病患者。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，并記錄下列臨床事件：全因死亡和心力衰竭加重引起的再次入院。

1.2方法 納入患者均記錄年齡、性別、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)BMI［體重（kg）/身高2（m2）］，并記錄有無高血壓病、糖尿病、房顫、吸煙等病史。入院第二天清晨抽取空腹肘靜脈血，送入檢驗(yàn)科測定生化全套、血脂分析和pro-BNP等指標(biāo)，按Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率（CrCl），男性患者CrCl=［（140-年齡）×體重（kg）/（0.818×肌酐（μmol/L）］；女性患者CrCl=［（140-年齡）×體重（kg）×0.85/（0.818×肌酐（μmol/L）］。并行心臟超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)或用Mann-Whitney檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析及Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

各組間一般項(xiàng)目如年齡、性別、BMI、糖尿病發(fā)生率、房顫發(fā)生率、吸煙率及心力衰竭的病因均無明顯差異，但是隨著NYHA分級的增加，患者收縮壓逐漸下降，各組間的收縮壓和心率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生化指標(biāo)中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白B（Apo-B）、脂蛋白a（LP-a）、肌酐含量（Cr）、肌酐清除率（CrCl）及超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）在三組間均無顯著差異。然而隨著NYHA分級的增加，Apo-A的含量卻逐漸下降。伴隨心力衰竭的嚴(yán)重程度增加，pro-BNP逐漸增加，LVEF值逐漸降低。將Apo-A含量與pro-BNP和LVEF值進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)：ApoA含量與LVEF值呈正相關(guān)（P＜0.05，r=0.325）和pro-BNP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，r=-0.284）。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，死亡2例，再次入院41例。分析ApoA含量與納入患者短期臨床事件發(fā)生與否時(shí)，發(fā)現(xiàn)未發(fā)生臨床事件患者的Apo-A含量高于發(fā)生臨床事件的患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對臨床事件的發(fā)生繪制ROC曲線顯示AUC為0.67，當(dāng)ApoA取值1.035時(shí)敏感性0.78，特異性0.51，提示血清Apo-A濃度對心力衰竭患者的預(yù)后具有一定的診斷價(jià)值。患者的各組間比較。見表1。

表1　不同心功能分級心力衰竭患者的一般情況及血脂分析

3　討論

Apo-A、Apo-B和脂蛋白a（LP-a）在心血管疾病，尤其是冠狀動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用［6～8］。ApoB對冠心?。–HD）具有較強(qiáng)的預(yù)測能力。然而，血脂成分在心力衰竭中的作用目前的資料較少，本資料通過測定血脂分析，評估不同血脂成分在慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后。伴隨心力衰竭的嚴(yán)重程度增加，血脂成分中的TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB、LP-a含量均未見明顯改變，而ApoA的含量卻逐漸下降。同時(shí)，Apo-A含量與兩個(gè)心力衰竭指標(biāo)（LVEF和pro-BNP含量）均存在相關(guān)性，表明Apo-A的含量與心力衰竭嚴(yán)重程度增加有關(guān)。另一方面，作者對出院患者的預(yù)后進(jìn)行短期觀察，發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床事件患者（再入院或相關(guān)死亡）的Apo-A含量明顯低于未發(fā)生臨床事件的患者，提示Apo-A對預(yù)后具有一定的預(yù)測作用。通過繪制ROC曲線顯示Apo-A取值1.035時(shí)敏感性0.78，特異性0.51。

Apo-A是高密度脂蛋白（HDL-C）的主要結(jié)構(gòu)蛋白，其中Apo-A I和Apo-A II約占蛋白質(zhì)的90%，Apo-A I與Apo-A II之比為3：1，由于apoA I可催化磷脂酰膽酰—膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）將組織內(nèi)多余的膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟處理，因此Apo-A具有清除組織脂質(zhì)和抗動脈粥樣硬化的作用［9］。有研究顯示在使用他汀類藥物治療的患者中，HDL和Apo-AI水平與降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，ApoAI含量增加時(shí)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低［10］。另有研究顯示使用Apo-AI模擬肽（4F）可以有效緩解膿毒血癥引起的血管內(nèi)皮損傷和心臟損傷，提示Apo-AI本身即具有一定的心臟保護(hù)作用［11］。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志，2014， 42（2）：98～118.

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Objective By measuring serum apolipoprotein-A （Apo-A） concentrations，the relationship between Apo-A and the severity in patients with chronic heart failure （CHF） was investigated，as well as the short-term prognosis. Methods 130 patients with CHF were enrolled in this study. Based on on the severity of heart failure with NYHA class，biochemical indice，blood lipids，echocardiography and pro-BNP were assayed. All patients were followed up at least 6 months，and death and rehospitalization were recorded as clinical events. Results With the increase of NYHA grade，the concentration of ApoA decreased gradually. ApoA content was positively correlated with LVEF （P＜0.05，r=0.325） and negatively correlated with pro-BNP（r=-0.284，P＜0.05）. The ApoA level of patients with no clinical events were higher than that in patients with clinical events. ROC curves for clinical events were shown a sensitivity of 0.78 and specifi city of 0.51 when ApoA was 1.035 g/L. Conclusions Serum lipoprotein A concentration has a negative correlation with the severity of chronic heart failure，and may be used for the prognosis of patients with chronic heart failure.

Chronic heart failure Apolipoprotein-A NYHA grade Prognosis

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81300357）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院