向 芮吳文知* 王文璨楊 光殷臣竹廖 濤

（1 四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 614000；2 四川省骨科醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 614000）

骨科手術(shù)患者全麻后恢復(fù)室常見并發(fā)癥的觀察與護理

向 芮1吳文知1* 王文璨1楊 光1殷臣竹1廖 濤2

（1 四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 614000；2 四川省骨科醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 614000）

目的 觀察骨科手術(shù)患者全麻術(shù)后常見并發(fā)癥及處理效果。方法 回顧我院2014年6月1日至2014年7月31日行全麻骨科手術(shù)患者，排除未進入麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察者，余下患者完全蘇醒后即進行疼痛評分，記錄VAS＞3分、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、譫妄、液體脫落、低氧血癥等并計算發(fā)生率，根據(jù)不同麻醉方式、不同手術(shù)、性別、年齡分類分析常見不良事件的發(fā)生率及護理措施。結(jié)果 1437例患者中83%的患者采用全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉（GN組），17%的患者采用全身麻醉（G組）。兩組患者手術(shù)構(gòu)成情況明顯不同，G組（全身麻醉）以脊柱手術(shù)為主，GN組（全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉）以四肢手術(shù)為主（P＜0.05）。G組患者術(shù)后疼痛、寒戰(zhàn)、譫妄的發(fā)生率明顯高于GN組（P<0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率最高（56.91%），其次為肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及骨盆手術(shù)（分別為37.5%、35.44%、25%），明顯高于上下肢手術(shù)的4.42%、5.67%（P<0.05）。女性患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于男性（P<0.05）。老年患者疼痛、瞻望、嗜睡、低氧血癥、液體脫落發(fā)生率均明顯高于其他年齡階段患者（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉可顯著減少PACU內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率；術(shù)后不良反應(yīng)類型及發(fā)生率與患者性別、年齡、手術(shù)部位有關(guān)。加強麻醉恢復(fù)室觀察與護理，可使骨科手術(shù)患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

骨科手術(shù)；全身麻醉；麻醉恢復(fù)室；并發(fā)癥；護理

麻醉后恢復(fù)室（recovery room）又稱為麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia car unit，PACU），是對麻醉后患者進行嚴密觀察和監(jiān)測，直至患者的生命指征恢復(fù)穩(wěn)定的治療單位。PACU是麻醉科重要組成部分，在保證患者安全、減少術(shù)后意外和并發(fā)癥、提高手術(shù)室工作效率方面起著重要的作用。全身麻醉蘇醒期與誘導(dǎo)期具有相同的危險性，可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、意識及代謝等方面的改變，如果觀察處理不及時，可能導(dǎo)致嚴重后果，甚至危及生命安全。本文回顧分析我院2014年6月1日至7月31日骨科手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期各種并發(fā)癥的發(fā)生及護理情況，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：納入我院2014年6月1日至2014年7月31日實施全身麻醉后送入PACU觀察的骨科手術(shù)患者共1437例，年齡1～ 93（42.56±39.59）歲，根據(jù)性別、年齡段、手術(shù)部位以及是否采用外周神經(jīng)阻滯麻醉，將患者分類進行數(shù)據(jù)分析，其中全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉組為GN組，單純?nèi)砺樽斫M為G組。

1.2方法：所有患者入室后建立靜脈通道，成年患者靜脈滴注阿托品0.25～0.5 mg、格拉司瓊3 mg，小兒患者靜脈滴注阿托品0.01 mg/kg、格拉司瓊1～2 mg。四肢及關(guān)節(jié)手術(shù)患者（除外麻醉相關(guān)禁忌證，如神經(jīng)損傷、穿刺部位感染、患者不配合或拒絕等）均在神經(jīng)刺激器或/和超聲引導(dǎo)下實施外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物為0.2%羅哌卡因30～40 mL。全身麻醉所用藥物包括：丙泊酚、咪唑安定、舒芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨、順苯磺阿曲庫銨、七氟烷等，根據(jù)患者個體需要選擇相應(yīng)藥物實施靜脈吸入復(fù)合麻醉。術(shù)畢拔管后送入PACU，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓（NBP）、脈博（P）、血氧飽和度（SpO2），鼻飼吸氧或面罩給氧以維持患者SpO2在術(shù)前水平，觀察并記錄患者在PACU發(fā)生的所有不良事件（包括疼痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、譫妄、嗜睡、低氧血癥、液體脫落）及處理方法。

表1　兩種麻醉方式術(shù)后不良事件發(fā)生率的比較

圖2　不同年齡段在后不良事件發(fā)生率（%）的比較

圖3　不同部位手術(shù)術(shù)后不良事件發(fā)生率（%）的比較

圖1　不同性別術(shù)后不良事件發(fā)生率（%）的比較

1.3成人疼痛程度評估采用視覺模擬評分法（VAS）：0～10分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，＞6 分為重度疼痛；小兒疼痛程度評估采用面部表情評分法（Faces rating scales）：0～5分，0分為無痛，1～2分為輕度疼痛，2～3分為中度疼痛，4～5分為劇烈疼痛）。為便于統(tǒng)計，小兒面部疼痛評分值乘以2轉(zhuǎn)化為0～10分?；颊咄耆逍押舐樽碜o士開始疼痛評分，若患者疼痛評分≥4，麻醉醫(yī)師給予曲馬多1 mg/kg，觀察15 min，如果無效，給予舒芬太尼0.1 μg/kg。當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，讓患者頭偏向一側(cè)，給予吸引口腔分泌物或胃內(nèi)容物，同時遵醫(yī)囑給予格拉司瓊1～3 mg。當患者出現(xiàn)寒顫時，及時采取物理保暖，如加蓋棉被，同時遵醫(yī)囑給予曲馬多2 mg/kg。若出現(xiàn)煩躁，應(yīng)關(guān)注患者是否有尿管刺激、疼痛刺激或其他情況，并注意液體管道是否有脫落、避免患者墜床，同時提醒麻醉醫(yī)師必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。當患者出現(xiàn)嗜睡時，密切觀察患者呼吸循環(huán)情況，嚴密監(jiān)測生命體征，必要時給予面罩控制通氣，直至患者蘇醒。當患者脈博血氧飽和度（SpO2）低于90%加大氧流量或面罩加壓給氧。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

共納入患者共1437例，其中男性852例，女性585例；0～5歲患者46例（3.20%），6～17歲186例（12.94%），18～59歲921例（64.09%）， 60～79歲257例（17.88%），≥80歲27例（1.88%）；手術(shù)部位及麻醉方法分布情況見表1。83%的患者采用全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，17%的患者單純采用全身麻醉；兩組患者性別、體質(zhì)量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組手術(shù)構(gòu)成情況也存在明顯差異，其中G組以脊柱手術(shù)為主，GN組則以四肢手術(shù)為主（P＜0.05）同時，G組年齡明顯大于GN組、手術(shù)時間明顯長于GN組（P＜0.05）。不良事件總體發(fā)生率以術(shù)后疼痛（14.41%）及寒戰(zhàn)（10.51%）的發(fā)生率最高，明顯高于其他事件（惡心嘔吐、譫妄、嗜睡、低氧血癥、液體脫落的發(fā)生率分別為1.18%、2.22%、0.90%、0.42%）（P<0.05）。G組患者術(shù)后疼痛、寒戰(zhàn)、譫妄的發(fā)生率明顯高于GN組（P<0.05），其余不良事件發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

根據(jù)可能的影響因素，如年齡、性別、手術(shù)部位進行分層分析。男性患者及女性患者的術(shù)后疼痛、譫妄、嗜睡、低氧血癥及液體脫落的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但術(shù)后惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生率女性患者（2.05%、13.67%）明顯高于男性患者（0.59%、8.33%）（P<0.05），見圖1。按年齡段分層分析，0～5歲、6～17歲組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于成年人，18～59歲和60～79歲組患者明顯低于≥80歲組，≥80歲的高齡患者術(shù)后疼痛發(fā)生率最高，達33.33%（P<0.05）；術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率各年齡段無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后寒顫的發(fā)生率以18～59歲組最高（13.46%），其次是老年患者（60～79歲和≥80歲組），均明顯高于0～5歲、6～17歲組患者（P<0.05）；術(shù)后譫妄、嗜睡、低氧血癥及液體脫落高齡患者（≥80歲）發(fā)生率明顯高于其他年齡段（P<0.05），見圖2。如圖3所示，上下肢手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于其他部位手術(shù)，其中以脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率最高（56.91%），其次為肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及骨盆手術(shù)（分別為37.5%、35.44%、25%），均明顯高于上下肢手術(shù)的4.42%、5.67%（P<0.05）；術(shù)后寒顫的發(fā)生率上肢（3.04%）及脊柱手術(shù)（3.72%）發(fā)生率遠遠低于其他部位（P<0.05）；同樣，術(shù)后譫妄、嗜睡、低氧血癥及液體脫落的發(fā)生率雖然較低，但上下肢手術(shù)的發(fā)生率均明顯低于其他部位（P<0.05）。

3　討論

3.1麻醉方式對恢復(fù)室并發(fā)癥的影響：骨科手術(shù)大部分為四肢部位手術(shù)，外周神經(jīng)阻滯是此類手術(shù)患者術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛方式。本研究中全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉的患者術(shù)后疼痛、寒戰(zhàn)、譫妄發(fā)生率明顯低于單純?nèi)砺樽淼幕颊?。術(shù)后疼痛是引起麻醉蘇醒期煩躁、譫妄的因素之一[1]，良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能是全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉組并發(fā)癥較少的原因。因此在麻醉患者的蘇醒期護理中，PACU的護理人員應(yīng)采用合適的疼痛量表積極評估患者疼痛程度，及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全并給予適當處理。

3.2年齡對恢復(fù)室并發(fā)癥的影響：高齡患者麻醉蘇醒期并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率明顯高于低齡組，術(shù)后疼痛、嗜睡、譫妄、低氧血癥及液體脫落的發(fā)生率均較高。術(shù)后疼痛是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其以老年患者居多，其原因可能與老年患者疼痛耐受性降低有關(guān)。另外，老年患者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物敏感且代謝緩慢，可能引起嗜睡及呼吸抑制，術(shù)后在恢復(fù)室給予鎮(zhèn)痛藥物后，應(yīng)常規(guī)吸氧，密切檢測生命體征，避免因呼吸抑制引起的低氧血癥。對于患者發(fā)生了低氧血癥時，應(yīng)面罩加壓給氧，呼喚患者姓名，讓其不要入睡。≥80歲的老年患者發(fā)生譫妄的概率較高，常伴有躁動等，其原因可能是麻醉狀態(tài)未清醒有關(guān)。應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，同時密切觀察患者生命體征、神志、精神變化，正確評估病情的好轉(zhuǎn)與惡化。麻醉恢復(fù)室內(nèi)液體脫落的常見原因是術(shù)后并發(fā)癥。老年患者疼痛耐受性降低，麻醉藥物清除緩慢，煩躁譫妄等發(fā)生率較高，因而易出現(xiàn)液體脫落。重新建立靜脈通道是液體脫落后的必要舉措，密切監(jiān)測生命體征或遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，必要時行保護性肢體約束。妥善加固切口引流管及靜脈輸液管道，防止再次脫落。

3.3手術(shù)部位對恢復(fù)室并發(fā)癥的影響：在本研究中，脊柱部位手術(shù)疼痛最為明顯。因脊柱手術(shù)創(chuàng)面大、無法施行局部麻醉。作為麻醉恢復(fù)室護理人員，在評估患者疼痛程度后應(yīng)遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，密切監(jiān)測患者生命體征，并記錄給藥量。待患者疼痛有所緩解后送回病房。

3.4性別對恢復(fù)室并發(fā)癥的影響：女性患者發(fā)生惡心嘔吐、寒戰(zhàn)明顯高于男性患者。在本次研究結(jié)果中，惡心、嘔吐的發(fā)生率低，可能與患者術(shù)中常規(guī)使用格拉司瓊或托烷司瓊藥物預(yù)防嘔吐有關(guān)，但女性患者相對男性患者的發(fā)生率卻更高。有研究顯示術(shù)后惡心嘔吐總的發(fā)生率為25%～30%[2]。而女性患者更容易發(fā)生惡心嘔吐[3]。對于有惡心嘔吐的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給與止吐藥物格拉司瓊，同時讓患者頭偏向一側(cè)，避免反流誤吸發(fā)生，并密切監(jiān)測生命體征。因女性患者發(fā)生寒戰(zhàn)的概率明顯高于男性患者，其原因可能與麻醉方法、藥物劑量、手術(shù)暴露面積及周圍溫度有關(guān)[4]。因此，在手術(shù)結(jié)束后，及時為患者覆蓋棉被，減少身體暴露面積，防止體熱散失，及時更換潮濕衣物，做好肢體保暖等。如寒戰(zhàn)仍不能緩解，可遵醫(yī)囑給予曲馬多2 mg/kg。

綜上所述，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、術(shù)后體位改變、不同麻醉方式及麻醉藥物殘留等因素均會對麻醉恢復(fù)期手術(shù)患者生理功能帶來影響，嚴重者可危及生命[5-6]。麻醉后恢復(fù)室（PACU）是保證患者從麻醉狀態(tài)至恢復(fù)清醒狀態(tài)的重要安全環(huán)節(jié)，PACU的細致監(jiān)管能夠使危重患者轉(zhuǎn)危為安[7]。加強患者術(shù)后PACU觀察及監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，有利于縮短麻醉復(fù)蘇時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全度過圍手術(shù)期。

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Nursing the Common Complications in PACU after General Anesthesia Orthopedics Operations

XIANG Rui1, WU Wen-zhi1, WAN Wen-can1, YANG Guang1, YIN Chen-zhu1,LIAO Tao2
(1 Department of anesthesiology, Sichuan Orthopeadic Hospital, Chengdu 614000, China; 2 Department of Operating Room, Sichuan Orthopeadic Hospital, Chengdu 614000, China)

Objective To observe common complications in PACU of patients underwent orthopedics operation. Methods Collect the date of patients undergoing anesthesia after orthopedics operation during 2014.6.1～2014.7.31. 1423 patients were divided into two groups according to the anesthetic methods: general anesthesia group (G) and general anesthesia combined with nerve block group (GN), postoperative pain were measured as VAS score, the incidence rate of chills， nausea and vomiting， lethargy， flustered were recorded. Results 17% patients received general anesthesia, while 83% patients received general anesthesia combined with nerve block group (P<0.05). The postoperative pain, chills and delirium incidence rates in G group were significantly higher than that of GN group （P<0.05). No statistical differences found between the two groups on other adverse reaction rates. Postoperative pain occurrence rates of spinal operation (56.91%), followed by the rates of shoulder, hip and pelvis operation (respectively 37.5%, 35.44%, 25%), were dramatically higher than that of upper and lower limbs operation (4.42% and 5.67%). The incidence rate of chills was higher in female patients than male patients (P<0.05). Pain, delirium, lethargy, hypoxemia and liquid shedding were more often happened in elderly patients than other patients (P<0.05).

Orthopedics operation; General anesthesia; Postanesthesia car unit; Complications; Nursing

R473.6

B

1671-8194（2015）36-0027-03

E-mail：wwzwendy@qq.com

Conclusion General anesthesia combined with nerve block anesthesia can significantly relieve adverse reaction occurrence in PACU； the type and incidence rate of adverse reactions were associated with the gender, age and operation region. Carefully observing and nursing in anesthesia recovery room can make the patients more stable during perioperation period.