陳 巧朱丹平

（1 重慶婦幼保健院口腔科，重慶 400015；2 重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400015）

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的臨床療效

陳 巧1朱丹平2

（1 重慶婦幼保健院口腔科，重慶 400015；2 重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400015）

目的 研究透明質(zhì)酸鈉和曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行關(guān)節(jié)上下腔聯(lián)合注射治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的療效。方法 利用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為3組，分別予以透明質(zhì)酸鈉、曲安奈德、透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德進(jìn)行關(guān)節(jié)上下腔注射，每周1次，共治療3周，于治療前、治療后、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、咀嚼痛、最大張口度。結(jié)果 患者采用透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射后，關(guān)節(jié)區(qū)壓痛VAS評(píng)分、咀嚼痛VAS評(píng)分短期與注射曲安奈德相似，長(zhǎng)期效果優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)使用；最大張口度改善短期、長(zhǎng)期療效均優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)使用。結(jié)論 透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)注射，短期療效及長(zhǎng)期療效均較好，優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)使用的臨床療效。

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)上下腔注射；透明質(zhì)酸鈉；曲安奈德

曲安奈德是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射有消除腫痛、緩解癥狀的作用，目前已被用于肩周炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，但其在顳下頜關(guān)節(jié)疾病，尤其是顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病中的效果尚無(wú)定論。本課題組對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、曲安奈德及二者聯(lián)合應(yīng)用治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取2010年1月至2014年3月來(lái)我院就診的TMD患者，經(jīng)MRI確診為顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且至少存在顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、張口受限癥狀。排除顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤及曾行TMD藥物或手術(shù)治療的患者。納入的顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者共312例，A、B、C三種治療方案納入人數(shù)均為104例。完成全部治療及隨訪的共281例，占全部納入患者的90.1%，其中男103例，女178例，年齡18～63歲，平均40.3歲。完成全部治療及隨訪的患者與未完成治療或隨訪的患者相比，各指標(biāo)基線水平無(wú)明顯差異。

1.2分組方法：納入的研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各組治療方案如下：A組（透明質(zhì)酸鈉）：關(guān)節(jié)上下腔注射透明質(zhì)酸鈉，每次1 mL，共3次，每次間隔1周。B組（曲安奈德）：關(guān)節(jié)上下腔注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次間隔1周。C組（透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德）關(guān)節(jié)上下腔注射透明質(zhì)酸鈉，每次1 mL，同時(shí)注射曲安奈德，每次8 mg，共3次，每次間隔1周。

1.3注射方法：常規(guī)局部皮膚消毒，患者大張口，觸及髁突后，與耳屏中點(diǎn)與外眥連線，耳屏前10～12 mm處進(jìn)針，穿刺關(guān)節(jié)上腔成功后，注射局麻藥回抽無(wú)血，換針緩慢推入需注射的藥物。關(guān)節(jié)下腔穿刺進(jìn)針點(diǎn)與上腔穿刺相同，針尖指向前內(nèi)，抵髁突后斜面后后退約1 mm，如能回抽，表明穿刺成功，然后注射所需藥物。

1.4療效觀察：療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括捫診時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，最大張口度。利用視覺模擬量表（VAS）由患者自測(cè)疼痛程度（標(biāo)尺上0～100代表“無(wú)疼痛”到“一生中最強(qiáng)烈的疼痛感”）。咀嚼時(shí)疼痛于患者咀嚼蠟片2分鐘后進(jìn)行評(píng)估。最大張口度記為主動(dòng)最大張口時(shí)上下中切牙切端間距。患者分別于初次治療前、治療完成后、治療完成6個(gè)月、治療完成12個(gè)月時(shí)檢查和記錄各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2　結(jié) 果

2.1各治療組治療前后關(guān)節(jié)區(qū)壓痛VAS結(jié)果比較：見表1。t檢驗(yàn)分析顯示，A組（透明質(zhì)酸鈉組）、B組（曲安奈德組）、C組（透明質(zhì)酸鈉+曲安奈德聯(lián)合治療組）治療后比治療前關(guān)節(jié)區(qū)壓痛VAS評(píng)分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。治療后及隨訪6個(gè)月，B組、C組VAS評(píng)分均顯著低于A組，B組、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。隨訪12個(gè)月，A組、C組VAS評(píng)分均顯著低于B組，且C組VAS評(píng)分顯著低于A組。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用可改善關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，短期療效與單獨(dú)使用曲安奈德相似，優(yōu)于單獨(dú)使用透明質(zhì)酸鈉，長(zhǎng)期療效優(yōu)于另外兩組。

表1　三種方案下關(guān)節(jié)區(qū)壓痛VAS平均值比較

2.2咀嚼時(shí)疼痛VAS結(jié)果比較：見表2。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，A組、B組、C組治療后比治療前咀嚼時(shí)疼痛VAS評(píng)分均有明顯降低（P=0.0025）。治療后，B組、C組VAS評(píng)分均顯著低于A組，B組、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。隨訪6個(gè)月，A組、C組VAS評(píng)分均顯著低于B組，且C組VAS評(píng)分顯著低于A組。隨訪12個(gè)月，A組、C組VAS評(píng)分均顯著低于B組，A組、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用可緩解咀嚼痛癥狀，短期療效與單獨(dú)使用曲安奈德相似，優(yōu)于單獨(dú)使用透明質(zhì)酸鈉；長(zhǎng)期療效優(yōu)于單獨(dú)使用曲安奈德。

表2　三種方案下咀嚼時(shí)疼痛VAS平均值比較

2.3治療前后最大張口度結(jié)果比較：見表3。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，A組、B組、C組治療后比治療前最大張口度均有明顯改善（P=0.001）。治療后及隨訪6個(gè)月，C組張口度顯著大于A、B兩組，且B組張口度顯著大于A組。隨訪12個(gè)月，C組張口度顯著大于A、B兩組，A、B兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用可改善張口度，其短期、長(zhǎng)期療效均優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)使用。

表3　三種方案下張口度平均值比較（mm）

3　討 論

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是TMD的最常見類型之一，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退化，可伴有局部骨硬化癥或關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成[3]。臨床上，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位[4]，表現(xiàn)為反復(fù)的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限，影響正常生活。

透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液的主要成分之一，可起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，減小關(guān)節(jié)腔內(nèi)的摩擦。另一方面，透明質(zhì)酸可降低炎性因子水平，緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛[5]。骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸含量明顯降低，從而失去了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的潤(rùn)滑作用，加劇關(guān)節(jié)軟骨退行性變，產(chǎn)生疼痛和功能障礙[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸可顯著改善已經(jīng)出現(xiàn)退行性變的顳下頜關(guān)節(jié)[7]。臨床試驗(yàn)亦顯示，透明質(zhì)酸可緩解顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，且具有良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[8]。

曲安奈德是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素。研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德可抑制白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α[6]，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)局部炎性因子的釋放，抑制局部異常免疫反應(yīng)，減少炎癥引起的局部瘢痕和粘連，消除炎性腫痛。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，曲安奈德可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的合成與激活，促進(jìn)軟骨代謝。但是，若使用過(guò)度可能阻礙軟骨修復(fù)，引起皮質(zhì)類固醇相關(guān)性骨關(guān)節(jié)炎。大量臨床研究表明，曲安奈德應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，起效快，早期療效好，但不宜反復(fù)多次注射。本研究結(jié)果顯示，曲安奈德應(yīng)用于短期緩解顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，特別是對(duì)于緩解關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、改善張口度有明顯效果，顯著優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉，但遠(yuǎn)期療效欠佳。

目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合注射在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用。其研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射有取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同增效的作用。曲安奈德能夠有效提高透明質(zhì)酸鈉在局部軟骨面上的黏附作用，從而提高遠(yuǎn)期效果。本試驗(yàn)結(jié)果表明，透明質(zhì)酸鈉與曲安奈德聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，短期療效優(yōu)于或不遜于藥物單獨(dú)使用；長(zhǎng)期療效，特別是改善關(guān)節(jié)區(qū)壓痛與張口度的長(zhǎng)期效果，明顯優(yōu)于現(xiàn)有的兩種藥物單獨(dú)使用效果。

然而，本研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施上還存在一些需要完善的地方。首先，基于醫(yī)學(xué)倫理的考慮，本試驗(yàn)未設(shè)置不給予任何治療措施的對(duì)照組，從而難以避免其他混雜因素的影響。第二，本研究未采用盲法，可能存在一定的選擇性偏倚。第三，評(píng)價(jià)指標(biāo)中未涉及定量的關(guān)于不良反應(yīng)的指標(biāo)，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的應(yīng)用存在一定的局限性。第四，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，關(guān)于透明質(zhì)酸鈉和曲安奈德更遠(yuǎn)期的療效有待進(jìn)一步研究。希望今后有設(shè)計(jì)更加完善的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的藥物治療提供更有力的臨床指導(dǎo)。

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